Инструктор уже не нужен?

В Центральной клинической больнице восстановительного лечения Федерального медико-биологического агентства (ЦКБВЛ ФМБА) в поселке Голубое Солнечногорского района Московской области состоялась 5-я Международная конференция «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», в которой участвовало около 130 специалистов. Подобные форумы организуются раз в два года (см. «МГ» № 87 от 16.11.2007 г.). В течение двух дней прошло три пленарных и три секционных заседания, четыре симпозиума, в том числе с международным участием, две клинические лекции и семинар по актуальным вопросам реабилитационного сестринского дела.

Реабилитация руки    

Как следует из названия конференции, на ней обсуждались вопросы как клинической, так и спортивной реабилитации. Если для восстановления походки в Голубом уже несколько лет успешно применяются роботы-тренажеры, такие как «Локомат», то роботизированная реабилитация руки находится в начале развития.

В рамках конференции состоялись два международных симпозиума, один из которых был посвящен применению роботизированных комплексов в восстановлении нарушенных функций руки, а второй – комплексной высокотехнологичной двигательной реабилитации.

О достижениях в роботизированном восстановлении верхних конечностей рассказал Раймунд Гельбок (R.Helbok, Австрия) из неврологической клиники Инсбрукского университета. Генеральный директор Tyromotion GmbH Александр Колльрейдер (A.Kollreider, Австрия) продемонстрировал аппараты «Амадео» и «Пабло» для мотивированной реабилитации кисти и руки.

С докладом о применении роботов для реабилитации больных после инсульта выступил Самуэль Фаран (S.Faran, Германия) из Института медицинской психологии Тюбингенского университета. В частности, он провел сравнительное исследование эффективности восстановления парезов руки в по-достром периоде ишемического инсульта на роботизированном комплексе «РЕО» совместного американо-израильского производства. В основной группе 10 больных с грубыми или умеренными парезами в руке в течение 3 недель 5 раз в неделю получали ежедневные 45-минутные сеансы роботизированных тренировок в сочетании с ЛФК и трудотерапией. Они достигли лучших показателей по шкале Фугля – Мейера и шкале MS-SE по сравнению с больными контрольной группы, получавшими только ЛФК и трудотерапию. Однако из-за небольшого числа больных выводы являются предварительными.

В Японии было проведено пилотное мультицентровое исследование постинсультной гемиплегии у 60 больных спустя 4-8 недель после инсульта. Половина из них получала на протяжении 6 недель ежедневную 40-минутную робототерапию с помощью «PEO», а другая половина на протяжении 40 минут тренировалась самостоятельно. Лучшие результаты получены в основной группе при более выраженных парезах руки, поскольку такие больные испытывают затруднения в самостоятельных тренировках. Преимущества робота в том, что он обеспечивает, во-первых, точное повторение движений, во-вторых, их правильную траекторию и, в-третьих, постоянный уровень ассистенции.

Таким образом, платформа «PEO» является безопасной,   легко осваивается инструкторами ЛФК и доставляет удовольствие больным, может применяться в подостром и хроническом периоде инсульта, позволяет записывать и выполнять многие траектории движения в соответствии с различными протоколами и улучшает двигательные функции руки по данным различных шкал. В качестве иллюстрации докладчик продемонстрировал видеоклипы в начале и через две недели после робототерапии, на которых виден явный регресс пареза в руке.

Опытом применения роботизированной терапии поделились сотрудники двух ведущих реабилитационных клиник России. Кандидат медицинских наук Наталья Рыбалко (Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова) рассказала о сочетанном применении транс-лингвальной стимуляции и роботизированной механотерапии с помощью аппаратного комплекса «Эриго» для восстановления ходьбы после инсульта. Кандидат медицинских наук Марина Макарова (Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцраз-вития России, Москва) доложила о влиянии однократной циклической тренировки в роботизированных ортезах «Локомат» на центральную и периферическую гемодинамику и функциональное состояние мышц спинальных больных. В отдаленном периоде спинномозговой травмы у 59 человек изучались гемодинамические реакции и мышечный тонус после стандартной получасовой тренировки в роботизированных ортезах. Авторы пришли к выводу, что циклическая тренировка с помощью системы «Локомат» может быть рекомендована с лечебно-профилактической целью всем спинальным больным, особенно при полном перерыве спинного мозга.

Симпозиум завершился выступлением доктора медицинских наук Дмитрия Шутова (группа компаний «Тримм-Медицина», Москва) о проблеме внедрения новых технологий в практику реабилитации. Создавая реабилитационное отделение, нужно, во-первых, выбрать концепцию. Можно опираться на действующую нормативно-правовую базу, либо ориентироваться на персонал, владеющий определенными методиками, или на клиническое направление (кардиореабили-тация, нейрореабилитация и т.д.). Во-вторых, нужен выбор стартовых условий (персонал, методика или услуга). При создании матрицы реализуемого проекта необходимо ориентироваться на санитарные правила и нормы. При определении площади помещения и подведения коммуникаций следует придерживаться строительных норм и правил. Следующий этап – составление таблицы окупаемости оборудования и бюджета (для старта проекта и его поддержания). Проанализировав три направления реабилитации (ортопедическое, кардиологическое и неврологическое) за последние 1,5 года, авторы доклада пришли к выводу, что наиболее высока потребность в ортопедической реабилитации, а средний срок окупаемости технологий составляет в данном случае 3 года, в то время как в нейрореабилитации он достигает 10 лет. Возник вопрос, применялся ли данный подход (от замысла к воплощению) на практике? Выяснилось, что пока это сугубо теоретические построения, но в работе находится 4 проекта по открытию частных реабилитационных центров в регионах.

Подводя итоги симпозиума, его модератор профессор Андрей Кочетков (заведующий кафедрой восстановительной медицины Института повышения квалификации ФМБА) призвал аудиторию обратить внимание на современные тренды в реабилитации и ориентироваться на передовые технологии, в том числе роботизированные тренажеры с возможностями подключения 3D виртуальных ситуаций, в режимах с обратной связью, программируемой стимуляцией и др. Применение роботов существенно расширяет наши диагностические и реабилитационные возможности. Проблема заключается в высокой стоимости этой аппаратуры. Базовая модель «Локомата» стоит более полумиллиона евро. В пересчете на вес, килограмм данного прибора стоит дороже килограмма «Феррари» для «Формулы-1». А как быть сотрудникам обычных поликлиник, где два инструктора ЛФК, один массажист и нет денег, чтобы приобрести маты для занятий лечебной гимнастикой?

Корреляты нейропластичности

В основе перестройки нервной системы при нейрореабилитации лежит нейропластичность. Клиническим аспектам нейро-пластичности   был посвящен отдельный симпозиум, на котором выступили сотрудники НЦ неврологии РАМН кандидаты медицинских наук Павел Федин и Родион Коновалов. Первый остановился на нейрофизиологических аспектах нейропластич-ности. В частности, при болезни Паркинсона (БП) в трети случаев выявляются изменения зрительных вызванных потенциалов и Р300, в 80% отмечается увеличение межпиковых интервалов слуховых стволовых вызванных потенциалов. При стенозе магистральных артерий головы изменения Р300 обнаруживаются в 3/4 случаев. Вопрос в том, насколько коррелируют между собой неврологические симптомы и нейрофизиологические показатели? Коновалов рассказал об изучении нейропластичности с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Исследование проводилось на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Т и использованием трех оригинальных парадигм у 20 больных, перенесших инсульт более полугода назад. Сравнение зон активации в динамике позволяет оценивать эффективность нейрореабилитации и прогнозировать восстановление нарушенных функций.

Последний симпозиум был посвящен достижениям нейрофизиологии и биомеханики в клинической и спортивной реабилитации. Кандидат медицинских наук Ирина Саенко (Институт медико-биологических проблем РАН) рассказала о конверсии отечественных космических технологий для клинической практики. Под руководством члена-корреспондента РАН Инессы Козловской разработаны костюмы аксиального на-гружения (в частности, антигравитационный костюм «Регент») и виброботинки, применяемые при нейрореабилитации (см. «МГ» № 88 от 13.01.2002 и № 33 от 07.05.2010). В данном сообщении речь шла о применении метода опорной стимуляции (с помощью подошвенного имитатора опорной нагрузки «Корвит») при остром инсульте у взрослых и в раннем послеоперационном периоде у детей с травматическими повреждениями голени. Давление в опорных зонах стоп составляло 0,5 кг/см2. Сотрудник того же института Юрий Екимовский посвятил свое выступление адаптированной для диагностики периферической и центральной вестибулопатии методике оценки головокружения, изначально предназначенной для профотбора и подготовки космонавтов.

Кандидат медицинских наук Владимир Доценко  (НЦ здоровья детей РАМН) поделился опытом оптимизации нейро-диагностики и нейрореабили-тации у больных с различными двигательно-координаторными расстройствами. В частности, речь шла о векторных показателях статокинезиграммы человека на ранних этапах реабилитации. Доктор биологических наук Юрий Левик (Институт проблем передачи информации им. А.А.Харкевича) изучил биомеханические особенности поддержания вертикальной позы на ранних стадиях БП. Методы и подходы, выработанные современной физиологией движений, могут быть полезными для ранней диагностики БП и объективной оценки состояния больных. Например, стабилогра-фические методики, отличающиеся неинвазивностью, простотой регистрации и дешевизной. Особенно перспективным представляется анализ векторных параметров стабилограммы.

Два завершающих сообщения симпозиума, сделанных сотрудниками Института медико-биологических проблем РАН В.Вороновым и И.Наумовым, были посвящены спорту высших достижений.

Второй день работы конференции был отдан секционным заседаниям по новым технологиям медицинской реабилитации в кардиологии и пульмонологии, хирургии и онкологии, ортопедии и травматологии. Он завершился пленарными заседаниями, на которых обсуждались вопросы и перспективы медицинской и спортивной реабилитации.

По словам профессора А.Кочеткова, «отличием нынешнего форума было, во-первых, то, что мы впервые большое внимание уделили спортивной реабилитации. Более 90% членов национальных сборных страны, прошедших курс восстановительного лечения в ЦКБВЛ, перенесли спортивную травму. Половина из них имела травму коленного сустава и подверглась современным малоинвазивным операциям на этом суставе. С другой стороны, в рамках конференции состоялось два международных симпозиума. К нам приехали известные специалисты из Австрии и Германии, которые сделали очень интересные доклады по роботизированной реабилитации. Новые технологии дают возможность более активно влиять на восстановление двигательных функций».

Болеслав ЛИХТЕРМАН, доктор медицинских наук.