Ятрогения – это не врачебная ошибка

В 2004 г. 57-я Всемирная ассамблея здоровья провозгласила радикальное увеличение безопасности лечения приоритетной задачей ВОЗ. Координатором исследований проблемы «неблагоприятных последствий лечения» (НПЛ) стал Всемирный альянс по защите безопасности пациентов (члены альянса – государственные и общественные деятели, медицинские эксперты и специалисты).

Повышение внимания общества к проблеме безопасности медицинской помощи привело к признанию всеми факта широкого распространения в практике здравоохранения различных неблагоприятных последствий лечения. Они наблюдаются, по крайней мере, у 16% пациентов многопрофильных стационаров, а вопросы учета НПЛ, их классификации, профилактики и лечения остаются нерешенной проблемой.

Понятие НПЛ является широким и, в какой-то степени собирательным. Чаще, особенно в российских исследованиях, используют термин «ятрогения».

Первоначальное понятие термина «ятрогения» (от греч. iatros – врач и genes – порождающий, буквально – «болезни порожденные врачом») был предложен немецким психиатром Освальдом Бумке (1925) и развит отечественным терапевтом Романом Альбертовичем Лурией (1935). Тогда под ятрогениями понимали «психогенные» болезни, возникающие от неосторожного высказывания врача.

Как глобальная, проблема ятрогений сформировалась в середине ХХ века после получивших широкий резонанс исследований применения эстрогенов при беременности (результат – более 10 тыс. детей с аномалиями половых органов только в США); а также изучение последствий бесконтрольных рентгенологических исследований (результат – рост частоты рака молочной железы у женщин на 60%), последствий применения талидомида при беременности (результат – более 3 тыс. жертв в Великобритании, Германии, Японии: дети с пороками развития).

В 70-е годы ХХ в. термин «ятрогении» приобрел тот современный смысл, который под ним понимают и теперь. Согласно МКБ-10, ятрогении – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти, а также осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Однако ятрогенией не являются самостоятельные действия пациента (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала) и воздействия немедицинского характера.

Следует подчеркнуть, что понятие ятрогении не тождественно термину «медицинская (врачебная) ошибка». Хотя ятрогении иногда бывают следствием такой ошибки, но большинство их – результат правильно и по показаниям проведенных медицинских мероприятий.

Врачебная ошибка – один из видов дефектов оказания медицинской помощи, профессиональная ошибка медицинского работника (действие или бездействие), добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, атипичном течении заболевания и т.д. Однако к врачебным ошибкам не относят случаи халатности, невнимательности или медицинского невежества. Медицинская ошибка не предусматривает юридической ответственности и наказания врача. Так же как понятие «врачебная ошибка», понятие «ятрогения» не является юридическим.

Научно-технический прогресс, развитие медицины неизбежно ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов. Клиницисты, как и патологоанатомы, отмечают, что осложнения диагностики и лечения («болезни от прогресса медицины») приняли характер эпидемии. На сегодня не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. А методы лечения становятся всё более агрессивными по отношению к больному. К несчастью приходится признать, что некоторые современные медицинские технологии противоречат древней заповеди врача: «Не навреди!»

Неоспоримо, что научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль человеческого фактора в реализации возможных негативных последствий (риска) медицинских воздействий. В результате врачи всё чаще встречаются с патологическими процессами, вызванными профилактическими, диагностическими и лечебными мероприятиями. В свою очередь, экологические и другие факторы, модифицируя реактивность организма человека, вызывая патоморфоз заболеваний, также ведут к росту частоты неблагоприятных (аномальных) реакций на медицинские воздействия.

По данным Американской ассоциации по изучению НПЛ, их основные причины следующие:

Ненамеренные медицинские ошибки (несчастный случай).

Неблагоприятные последствия фармакотерапии, включая нежелательное лекарственное взаимодействие и нежелательное, но ожидаемое побочное действие лекарств (одна из самых частых причин ятрогений).

Применение недостаточно проверенных или чрезмерно радикальных методов лечения.

Диагностические ошибки вследствие влияния человеческого фактора. В этой рубрике особое место занимают ятроге-нии, причина которых – небрежность медицинских работников и фармацевтов (например, неразборчиво написанное от руки название лекарственного средства в истории болезни часто становится причиной ошибочной выдачи препарата больному).

Нозокомиальные инфекции и рост резистентности микрофлоры обладают многими признаками ятрогении, поскольку в значительной степени произрастают из рутинного и необоснованного назначения антибиотиков врачами общей практики. В эту группу входят, например, пролежни, септические осложнения после инъекций и катетеризации центральной вены, заражение вирусным гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией.

Медицинские воздействия, которые можно ассоциировать с понятием «медицинские пытки». Классическими примерами стали медицинские эксперименты в концентрационных лагерях во время Второй мировой войны. Однако к категории медицинской пытки относят и практику «экономного» отношения к анестезии при экстракции зуба или медицинском аборте и т.д.

В 1991 г. в США, а в 1993 г в Австралии были проведены первые многоцентровые исследования эпидемиологии причин и особенностей ятрогений в системе обязательного медицинского страхования. Оказалось, что ятрогении в среднем возникают у 2,9-3,7% больных. Причем более чем у 70% из них происходит временное ухудшение здоровья, длительностью не более 6 месяцев; у 2,6-16,6% развивается тяжелое ятроген-ное заболевание, а у 3,6-6,6% констатируют летальный исход.

В 45-48% случаях ятрогении (от их общего числа) связаны с хирургическим лечением, из них в 14 и 13% случаев, соответственно, они развиваются в результате инфицирования операционной раны и технических дефектов оперативного пособия. Самая распространенная причина ятрогений не хирургического генеза - осложнения фармакотерапии, которая встречается в 16-19% случаев.

По данным патологоанатомической службы Москвы, среди первоначальных и непосредственных причин смерти больных, умерших в стационарах за 10 лет (1998-2007), доля ятрогений составляет 2,6-3%. Это результаты анализа около 250 тыс. патологоанатомических вскрытий.

Структуру ятрогенной патологии в настоящее время можно представить лишь предварительно. По сведениям той же патологоанатомической службы Москвы она оказалась следующей.

• Осложнения манипуляций и операций 77%.
Из них осложнения:
- лечебных мероприятий 93%, в том числе:
травматические - 56% (ранения сосудов - 59%);
гнойно-септические - 31% (из них сепсис - 29%);
 прочие - 13% (из них несостоятельность швов - 25%);
- диагностических мероприятий 7%.

• Осложнения лекарственной терапии и анестезии 23%.

Около 30% общего числа ятрогений при жизни не были распознаны. Этому способствует тот факт, что у многих специалистов сложилось настороженное и негативное отношение к этому термину. Более того, нередкое отождествление термина «ятрогения» с понятием «врачебная ошибка» (что неверно), приводит как к вольному или невольному сокрытию ятрогений, так и к предложениям вообще отказаться от употребления этого термина, что серьезно затрудняет организацию достоверного статистического учета и анализа ятрогений. Эти и другие негативные тенденции происходят от отсутствия единых правил кодирования и учета ятрогенных патологических процессов. Над разработкой этих правил и всесторонним анализом ятрогенных осложнений давно работает кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета под руководством главного патологоанатома Департамента здравоохранения Москвы профессора О.Зайратьянца. Первый вариант правил, получивший одобрение Российского общества патологоанатомов, был утвержден как стандарт Росздравнадзором в 2007 г. Его внедрение будет способствовать накоплению фактов для статистического учета и анализа, выработке общепринятого взгляда на проблему ятрогений, их квалификации и классификации.

Это будет способствовать разработке медицинских и иных мероприятий для эффективной борьбы с ятрогениями и врачебными ошибками.

Екатерина ХОХЛОВА,
ассистент кафедры
патологической анатомии,
кандидат медицинских наук.
Московский государственный
медико-стоматологический
университет.