Редкие и дерзкие

Знания о «штучных» опухолях необходимы каждому онкологу 

В Москве прошёл Первый международный конгресс «Редкие опухоли. Фундаментальные и клинические достижения». Его участниками стали  более 800 российских и зарубежных специалистов. Несмотря на то, что орфанные онкологические заболевания в совокупности составляют не более 25% от общего числа выявляемых злокачественных новообразований, их эффективная диагностика и лечение имеют особое значение, поскольку  редкие опухоли присутствуют практически во всех локализациях рака.

                           В поиске генетических маркёров 

Секция «редкие опухоли в гинекологии» была лишь одной из восьми в программе Конгресса, но прозвучавшие здесь сообщения вызвали огромный интерес аудитории.

Результаты научного исследования, посвящённого гормональной теории канцерогенеза, представили новосибирские учёные. Руководитель гинекологического отделения Новосибирского областного онкологического диспансера, доктор медицинских наук, профессор Сергей Красильников сообщил о завершении первого этапа масштабного научного проекта и о полученных убедительных данных в пользу гормонального генеза саркомы матки - самой агрессивной и самой плохо поддающейся лечению из всех опухолей женской половой сферы.      

- Частота встречаемости саркомы матки невелика - в пределах 2-6% от  злокачественных опухолей матки и менее 1% от всех онкогинекологических опухолей. Однако это не означает, что онкогинекологам не нужно иметь информацию о данном виде опухоли, ведь никто из нас заранее не знает, какой диагноз окажется у следующей нашей пациентки. Так, в нашем отделении ежегодно бывает от 8 до 17 случаев саркомы матки. При этом смертность от саркомы матки достигает 50%, что ставит перед нами задачу повысить раннее выявление и эффективность лечения. Но ещё более важной задачей нашего молекулярно-эпидемиологического исследования было определить факторы риска развития саркомы матки и найти диагностические маркёры, чтобы на основе этих данных разработать профилактические программы, - поясняет профессор Красильников.  

Теорию гормонального канцерогенеза при саркоме матки специалисты Новосибирского онкологического диспансера сформулировали и обосновывали вместе с учёными лаборатории молекулярных механизмов канцерогенеза Института молекулярной биологии и биофизики Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины. Возглавляет лабораторию известный российский специалист в области молекулярной онкологии, доктор биологических наук, профессор Людмила Гуляева.

В группе участниц исследования были 300 здоровых женщин, 750 женщин с миомой тела матки, 185 - с саркомой тела матки и 74 пациентки с сочетанием двух опухолей - миомы и саркомы матки. 

- На первом этапе мы определили клинические факторы риска развития  саркомы матки. К таким факторам, согласно нашим выводам, относятся ожирение у женщин среднего и пожилого возрастов, когда индекс массы тела выше 30; онкологическая отягощённость в анамнезе; бесплодие; отсутствие родов. Воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз и гиперпластические процессы эндометрия также являются факторами риска развития саркомы тела матки. Большинство выявленных нами факторов риска развития саркомы тела матки свидетельствует о вовлечении гормональных факторов в патогенез заболевания. Первостепенная роль в этом процессе может принадлежать женским половым гормонам – эстрогенам, - комментирует Сергей Красильников. 

Следующим этапом научной работы было определение у всех участниц исследования частоты встречаемости мутантных вариантов нескольких генов: ароматазы (CYP19), фенолсульфотрансферазы (SULT1A1) и цитохрома Р450 (CYP1A2).

Наиболее ассоциированным с саркомой матки оказался ген SULT1A1. Экспрессия исследуемых генов также была определена в опухолях матки. Согласно выдвинутой новосибирскими учёными гормональной теории канцерогенеза, при повышении уровня фермента фенолсульфотрансферазы в 2-4 раза от нормального показателя можно говорить о риске саркоматозного перерождения опухоли. Необходимо отметить, что выявление риска развития саркомы матки определяется достаточно простым и недорогим методом ПЦР, при этом ДНК выделяется либо из крови, либо из буккального эпителия. 

- Что это нам даёт? Во-первых, возможность раннего выявления саркомы матки. Во-вторых, позволяет хирургу расширить показания к оперативному лечению. При некоторых формах миомы матки возникают сомнения в необходимости операции, но если активность фермента фенолсульфотрансферазы высокая, то вероятность перерождения миомы в саркому возрастает, а, значит, таких больных обязательно нужно брать на операционный стол, - продолжает С.Красильников.  

Важный нюанс для хирургов: информация о высокой активности данного фермента должна быть основанием для отказа от эндоскопических методов выполнения операции в пользу полостного вмешательства. Это позволит гарантированно убрать опухоль целиком, в то время как при эндоскопической морцелляции происходит распространение опухолевых клеток по брюшной полости. Именно такую тактику используют в  Новосибирском онкологическом диспансере, и считают её оправданной.

Кстати, новосибирские онкологи и генетики определяли наличие рецепторов эстрогенов в самой опухоли, чтобы понять, позволяет ли это строить прогноз о возникновении заболевания. Оказалось, что количество чувствительных к эстрогену рецепторов больше у женщин в пост-менопаузе, в то время как у женщин в возрасте до 50 лет этих рецепторов в самой опухоли мало. Значит, с возрастом риск развития саркомы матки  повышается. И следующий вывод: для пациенток старше 50 лет и в период менопаузы необходимо выбирать более агрессивную хирургическую тактику и более агрессивную химиотерапию в отношении и миомы, и саркомы матки. 

- Нередко приходится слышать вопрос, а нужно ли вообще миому матки оперировать у женщин в пост-менопазуе? Дескать, миома в периоде снижения гормональной активности организма сама рассосётся. Думать так - огромная ошибка! Миома матки - это опухоль, которая не рассасывается, она может или расти, или остановиться в росте. Если у женщины в пост-менопаузе сохраняется высокий уровень эстрогенов, то миома может переродиться в саркому, поэтому таких пациенток необходимо не наблюдать, а однозначно оперировать, - подчёркивает профессор Красильников.  

Авторы исследования разработали алгоритм ведения пациенток с миомой матки, чтобы не допустить перерождения миомы в саркому. Если у женщины нет клинических факторов риска в виде ожирения, бесплодия и отягощённого онкологического анамнеза, необходимо просто регулярное наблюдение у онкогинеколога. Если же выявлены клинические факторы риска, то следующим этапом нужно  определить наличие активирующей мутации в гене SULT1A1 и проводить профилактическую лекарственную терапию с целью подавить пролиферативную активность. В этом случае пациентка должна посещать врача и выполнять ультразвуковое исследование чаще, чем обычно - через 3- 6-12 месяцев, а при наличии показаний к хирургическому лечению решается вопрос о тактике операции - лапароскопия или лапаротомия с экстирпацией матки - с учётом вероятности того, что опухоль окажется саркомой. Как уже сказано, при высоком риске «найти» саркому необходимо избегать морцелляции, а на этот риск указывают стойкая анемия, неоднородность структуры миоматозного узла, активное свечение опухоли при МРТ-исследовании.

В своём докладе профессор Красильников обратил внимание участников конгресса на то, что 27% больных лейомиосаркомой и 25% больных эндометриальной саркомой оперировались с ошибочным диагнозом «миома тела матки» в гинекологических стационарах. То есть каждая четвертая больная саркомой была оперирована не онкологами, и тактика хирургического вмешательства была выбрана неверно. В связи с этим авторы исследования подчеркнули важность предоперационного диагностического выскабливания, которое позволяет верифицировать лейомиосаркому в 13% случаев, эндометриальную саркому - в 47% случаев, карциносаркому - в 68%. В дополнение к этому имеет смысл проводить предоперационную ультразвуковую компьютерную томографию, точность которой в отношении лейомиосаркомы достигает 25%, эндометриальной саркомы - 85%, карциносаркомы - 88%. Использование данных методов диагностики даёт  возможность выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства, а именно - большую открытую операцию, если у пациентки заведомо саркома матки.

Совместное исследование новосибирских онкологов и генетиков продолжится дальнейшим поиском генов, отвечающих за развитие саркомы матки. Профессор Л.Гуляева и профессор С.Красильников намерены определить молекулярные маркёры данной опухоли по аналогии с уже известными маркёрами рака яичников и рака молочной железы. Но даже на этом этапе можно говорить, что первые результаты данного научного проекта открыли большие перспективы перед отечественной онкологией: они позволяют сформулировать подходы к ранней диагностике саркомы матки, обозначить методы лечения и строить прогноз лечения.

Ещё одна крайне актуальная задача, которая сейчас стоит перед наукой - разработка таргетных препаратов, которые бы были направлены на молекулярные мишени, ассоциированные с развитием саркомы матки.

                                      Учиться друг у друга

По признанию участников Конгресса, необходимость собирать подобные  форумы именно по редким опухолям давно назрела. Профессионалы-онкологи с огромным опытом клинической работы, научными степенями и учёными званиями слушали друг друга с огромным интересом, потому что некоторые редкие опухоли им не приходилось встречать никогда в своей практике. Заметим - пока не приходилось. Но не исключено, что это произойдёт, и к встрече нужно быть готовыми. Таким образом, во время Конгресса коллеги из разных стран и разных российских регионов фактически учились друг у друга, а их вниманию был представлен весь спектр редких новообразований.

Так, на той же секции «редкие опухоли в гинекологии» прозвучало ещё одно сообщение по саркомам тела матки: доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова Елена Ультрих представила международный опыт лечения этого заболевания.

Доклад о редких опухолях у девочек сделала доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Инесса Нечушкина. Основываясь на  опыту своего учреждения, она рассказала, какой объём операции необходимо выполнять в том или ином случае, и нужно ли проводить химиотерапию. Именно опыт ведущего онкоцентра страны в данном случае может быть взят за образец, учитывая, что национальных стандартов по детской онкогинекологии до сих пор нет.

Заместитель директора НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, академик РАН Лев Ашрафян познакомил аудиторию с  воспалительной теорией канцерогенеза редких опухолей. А заведующий гинекологическим отделением Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи, доктор медицинских наук, профессор Сергей Максимов представил теорию радиоиндуцированных полинеолазий органов женской репродуктивной системы. Согласно этой теории, если пациентка проходила курс лучевой терапии по поводу онкологического заболевания, то через 5-7 лет у неё развивается вторая опухоль – на этот раз в половой сфере, - которая морфологически не связана с первой. 

Выступление профессора Апполона Карселадзе, ведущего научного сотрудника НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина было посвящено редким формам опухолей яичников, в частности, строме яичников, и стало откровением для многих слушателей. Клетки стромы яичников морфологически очень похожи на клетки щитовидной железы. Оказывается, в некоторых случаях - если у пациентки повышен уровень тиреоглобулина - нужно удалять не только яичник, поражённый опухолью, но и щитовидную железу, поскольку это сопряжённые процессы. Данное сообщение наводит на очень важную мысль: женщины с высоким уровнем гормонов щитовидной железы обязательно должны быть на контроле у онкогинеколога.

Подводя итоги Конгресса, академик РАН Андрей Каприн сообщил о запуске  нового проекта «Редкие опухоли России» - специальной платформы для пациентов и врачей по всем видам орфанных онкозаболеваний. Проект объединит ведущих экспертов онкологических институтов страны.  Созданные ими рабочие группы займутся сбором материалов по диагностике и лечению тех или иных редких опухолей.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».