Нижегородская инициатива

В Нижнем Новгороде состоялась Вторая Межрегиональная научно-практическая конференция неврологов и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Высокие технологии в неврологии».

О клиническом мышлении

Научная программа конференции, собравшая более 200 специалистов, включала два пленарных и три секционных заседания, а так же несколько постеров. Она открылась выступлением студентки 4-го курса Нижегородской государственной медицинской академии (НижГМА) А.Ильиной, посвященным истории развития нейронаук в Нижнем Новгороде с 1921 г. по настоящее время. Нынешний год является юбилейным, поскольку 90 лет назад в недавно открытом Нижегородском университете была организована кафедра нервных и душевных болезней.

Десять лет спустя кафедры разделились. С 1931 по 1951 г. кафедру нервных болезней возглавлял один из пионеров отечественной нейрохирургии профессор Хаим Гаркави. Он же был председателем Нижегородского областного общества невропатологов и психиатров, которым ныне руководит профессор Владимир Трошин, известный своими работами по превентивной неврологии и медицинской этике. С 1998 по 2004 г. он заведовал кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НижГМА. На этом посту его сменила профессор Вера Григорьева, чьи пионерские работы по нейрореабилитации и когнитивной реабилитации получили международное признание. Кафедру неврологии, нейрохирургии и психиатрии Института последипломного образования НижГМА с момента создания в 1993 г. возглавляет профессор Александр Густов.

Уровень конференции был задан ключевым докладом профессора Леонида Лихтермана (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН) «Высокие технологии и клиническое мышление в неврологии и нейрохирургии». Клиническое мышление предполагает системный подход к решению задач диагностики и лечения, обеспечивая обратную связь принятых решений. Гуманизм, клиницизм и техницизм являются тремя слагаемыми врачевания. К сожалению, их баланс нарушен, что приводит к переоценке картинок и недооценке анамнеза и клиники. Между тем любая инструментальная методика относительна. Здравый смысл, подразумевающий линейное решение задачи, не может быть надежным ориентиром. Например, хроническую субдуральную гематому (ХСГ) до недавнего времени лечили с помощью трепанации и удаления гематомной капсулы. Подобные травматичные вмешательства нередко приводили к послеоперационным осложнениям и довольно высокой летальности (12-18%). Но если основным фактором существования ХСГ является гиперфибринолиз, то от нее можно избавиться, изменив внутригематомную среду. Так появилась методика закрытого наружного дренирования ХСГ через фрезевые отверстия. Гематома резорбируется вместе с капсулой в течение 1,5-3 месяцев, а летальность при этой процедуре не превышает 1%.

Другим примером является превентивная нейрохирургия по поводу различной патологии у асимптомных больных (при неразорвавшихся аневризмах и артериовенозных мальформациях, стенозах сонных артерий и т.д.). Здесь приходится взвешивать риск операции и риск выжидания. Искусство врачевания состоит в разумном использовании технологических достижений. «Наркотическая зависимость от технологий приводит к врачебной несостоятельности», – подчеркнул Лихтерман.

Проблема инсульта

Большинство выступлений первого пленарного заседания представляли собой обзорные лекции по диагностике, лечению и реабилитации нарушений мозгового кровообращения. Например, профессор Марина Путилина (Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова) в течение часа рассказывала об инсульте у молодых. К факторам риска инсульта в молодом возрасте относятся патологическая извитость артерий головы (кинклинг) и образование артериальных петель (койлинг), расслоение (диссекция) и дисплазия стенок мозговых артерий. Бесконтрольный прием лекарственных пре паратов (например, антиконвульсантов и метатрексата) также может провоцировать развитие инсульта.

Описаны мигренозные инсульты, а также инсульты при гиперкоагуляции. Примером последних является антифосфолипидный синдром (АФЛС), чаще встречающийся у женщин. В анамнезе часто имеется прием эстроген-содержащих препаратов, при осмотре выяв ляются подкожные кровоизлияния, а при исследовании крови обнаруживаются ложноположительная реакция Вассермана и антитела к фосфолипидам.

Наследственные факторы также могут явиться причиной инсульта у молодых. К ним относятся гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, митохондриальная энцефалопатия с лактатацидозом и ПНМК и церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с церебральными инфарктами и лейкоареозом.

Чем можно помочь инсультным больным? Основные усилия направлены на предупреждение распространения ишемического каскада в области с нарушенным церебральным кровотоком, улучшение перфузии ткани мозга, нейропротекцию и профилактику апоптоза. Эти цели обуславливают целесообразность применения лекарственных препаратов с комплексным механизмом действия. Лечебная тактика заключается в поддержании церебрального перфузионного давления, снижении внутричерепного давления, поддержании параметров систолического АД выше «рабочих» цифр и мягкой коррекции АД. Коррекция гемореологических нарушений заключается во введении непрямых (варфарин под контролем МНО) и прямых (гепарин и клексан) антикоагулянтов и эндотелиопротекторов (трентал). Тромболизис при наличии показаний проводится в первые 3 часа после начала инсульта, рекомендуются применение осмотических диуретиков после восполнения объема и ранняя нейропротекция.

Одним из осложнений инсульта является развитие сосудистой де-менции. Неврологическим аспектам когнитивных нарушений была посвящена лекция профессора Игоря Дамулина (1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова). Основными причинами деменции у пожилых являются: болезнь Альцгеймера, деменции: сосудистая, смешанно го типа, с тельцами Леви и фронто-темпоральная. Согласно концепции церебрального резерва, патологические изменения головного мозга приводят к клиническим проявлениям лишь при достижении некоего порогового уровня. В основе данного феномена лежит нейропластичность – способность нервной системы к структурно-функциональной реорганизации. По данным исследования престарелых монахинь, риск развития деменции в 4 раза выше у лиц с низким уровнем образования и небольшим размером головы. Считается, что когнитивная активность снижает риск развития болезни Альцгеймера в 2,6 раза. Регулярное употребление кофе, вероятно, также является профилактикой ее развития. А вот перенесенный инсульт втрое увеличивает вероятность появления болезни Альцгеймера.

Чем лучше обстоит дело с лечением инсульта и чем ниже летальность при инсультах, тем выше заболеваемость сосудистой деменцией. Средняя продолжительность жизни больного с сосудистой деменцией – 5 лет.

В последние годы получены обнадеживающие результаты когнитивной реабилитации при умеренных когнитивных расстройствах. Разработаны специальные программы тренировки памяти, занятий танцами, повышения активности в быту (в частности, приготовление пищи).

Если когнитивная реабилитация находится еще в зачаточном состоянии, то физическая реабилитация при инсульте получила достаточно широкое распространение. Примером могло служить выступление кандидата медицинских наук Светланы Хатьковой (Лечебно-реабилитационный центр, Москва) о дифференцированной терапии и реабилитации ранней и поздней спастичности.

Инновациям в ведении догоспитального периода больных с мозговыми инсультами в С.-Петербурге был посвящен доклад академика РАМН Александра Скоромца (С.-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова). С помощью мультидисциплинарных бригад (МДБ) удается на треть улучшить исходы. Например, избавиться от гипостатической пневмонии. В последние 10 лет круглосуточно функционирует дистанционный консультативный пост невролога при городской станции скорой медицинской помощи (СМП). Взаимодействуя с бюро госпитализации, ему удается формировать потоки больных. В городе имеется 7 нейрососудистых центров (из расчета 30 коек на 200 тыс. населения). К сожалению, госпитализировать всех больных ОНМК невозможно из-за не хватки коечного фонда. Обратная связь службы СМП и неврологических стационаров не налажена.

Согласно предварительным расчетам, стоимость лечения одного больного с инсультом (стационар + реабилитация + вторичная профилактика) составляет 127 тыс. руб. в год. Общая сумма ежегодных пря мых расходов на инсульт (из расчета 25 тыс. новых случаев в год) в масштабах С.-Петербурга составляет в таком случае 3,2 млрд руб. в год, а непрямых расходов, оцениваемых по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудо способности, – 17 млрд руб. в год.

В своем выступлении Скоромец призвал внедрять биомаркеры для диагностики, оценки тяжести и прогноза инсульта. В частности, профессор Светлана Дамбинова, ныне живущая в США, разработала тест определения уровня пептида NR2 в крови. Этот пептид является частью NMDA-рецептора, которая отщепляется в результате глутаматкальциевого каскада при острой ишемии мозга, проникает через гематоэнцефалический барьер в кровь в первые минуты инсульта и достигает максимума к концу первых суток. Диагностическое значение NR2-антител при ишемическом инсульте с объемом ишемии 5-70 см3 приближается к 96%, а при ПНМК – 98%. Отсюда сделан вывод о целесообразности определения уровня NR2 в повседневной лечебной практике для оценки характера мозгового инсульта и риска его развития при ПНМК.

Тонкие волокна

Секционные заседания были посвящены нейроальгологии, современной диагностике и лечению болезней движения и хронической ишемии головного мозга. Среди множества выступлений обратили на себя внимание два блестящих доклада кандидата медицинских наук Светланы Копишинской (НижГМА). Первый был посвящен прогрессирующим мозжечковым атаксиям. Согласно недавним исследованиям, четверть или даже треть случаев идиопатической мозжечковой атаксии у взрослых связана с гиперчувствительностью к глютену. Глютеновая атаксия является аутоиммунным заболеванием, одним из экстраинтестинальных проявлений целиакии. Лечение состоит в соблюдении строгой пожизненной аглютеновой диеты, внутривенном введении иммуноглобулинов и приеме цитостатиков (циклоспорин, циклофосфамид).

Более половины больных с глютеновой атаксией имеют аксональную сенсорно-моторную полинейропатию, при которой поражают ся тонкие волокна нервов. Полинейропатия тонких волокон явилась темой второго доклада С.Копишинской.

Другим оригинальным сообщением был доклад кандидата медицинских наук Екатерины Александровой (НижГМА), в котором представлен анализ количественных характеристик тремора конечностей и головы при болезни Паркинсона в процессе лечения. Для этого использовалась методика акселометрии с помощью специального прибора (механонейромиографа), разработанного в Институте прикладной физики РАН. Было выявлено превышение мощности всех ви дов тремора (статического, постурального и интенционного) у больных с дрожательно-ригидной формой болезни Паркинсона.

Нижегородская конференция была мультидисциплинарной. Помимо неврологов и нейрохирургов, в ней участвовали психиатры, фармакологи, специалисты лечебной физкультуры. Доктор медицинских наук психиатр Михаил Дробижев (1-й МГМУ им. И.М.Сеченова) выступил с ярким докладом о месте малой психиатрии в большой неврологии. Нижний Новгород, сказал Дробижев, богат революционными традиция ми: воззвание Минина и Пожарского, творчество Максима Горького, ссылка академика Сахарова. Поэтому именно в этом городе он выступает с инициативой размещать в свободном доступе все презентации.

Будем надеяться, что призыв делиться знаниями с помощью раздачи слайдов найдет широкий отклик в медицинском сообществе и будет в полной мере реализован на Х съезде Всероссийского общества неврологов, который состоится в Нижнем Новгороде в июне 2012 г.

Борис НИЖЕГОРОДЦЕВ.