Здоровье на весах рынка

В нашей стране с ее когда-то привычным государственным здравоохранением стремительно развивается унификация систем, опирающихся на принципы как добровольного, так и обязательного медицинского страхования, в здравоохранение входит рынок. При этом, с одной стороны, государство оставляет за собой право вмешаться в деятельность здравоохранительной отрасли, а с другой стороны, активно стимулирует использование рыночных механизмов в деятельности обобществленных (огосударствленных) субъектов лечебно-профилактической сети здравоохранения.

В Российской Федерации ярчайшим примером такой политики является разработка, принятие и вступление в силу Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (от 08.05.2010 № 83-ФЗ).

Что даст здравоохранению этот закон? К каким приведет последствиям? Об этом размышляет профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова, эксперт Комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ Александр ЛЕБЕДЕВ.

Неудачный опыт со СМИ
– С 1 января этого года Закон вступил в силу, правда, в полном объеме он заработает с июля 2012 г. Но уже сейчас этот акт вызывает широкий резонанс среди специалистов, в средствах массовой информации, поскольку ожидаемые изменения затрагивают образовательную, медицинскую, научную, культурную и иные сферы деятельности общества и государства.

Между прочим, первыми, кто выступил с резкой критикой данного закона, были региональные и федеральные структуры СМИ, ранее получившие ценнейший опыт деятельности в условиях другого законодательного акта – Закона «Об автономных учреждениях» (от 03.11.2006 № 174-ФЗ, действующая редакция 18.10.2007), который предшествовал ФЗ № 83.

Дело в том, что за последние 3 года как региональные, так и федеральные структуры СМИ, поменявшие свои организационно-правовые формы в соответствии с ФЗ № 174 на статус автономных учреждений, продемонстрировали, что работа по государственным заданиям с порядком финансирования через субсидии реально сокращает расходы государственно-муниципальных бюджетов на поддержку их деятельности. Кроме этого, их деятельность в форме автономных учреждений позволила оптимизировать бюджеты самих структур СМИ, обновить их материально-техническую базу и ощутимо повысить заработную плату сотрудников. Казалось бы – прекрасно!

Однако достаточно быстро выяснилось, что экономическая независимость автономных учреждений СМИ, с одной стороны, никоим образом не влияет на улучшение качества информационной продукции (в части морально-этических и нравственных характеристик), а с другой стороны, снижает возможности государства в части политико-идеологического контроля деятельности субъектов СМИ.

Принимая во внимание эти аспекты, Федерального закона № 83-ФЗ теперь уже … лишает структуры СМИ осуществлять свою деятельность в форме автономных учреждений. Как считают руководители СМИ, новый закон – это шаг назад, это откат как минимум на пятилетие для сферы масс-медиа.

Если представители масс-медиа, в большей степени тяготеющие к рыночному сектору экономики, заняли такую непримиримую позицию в отношении Федерального закона № 83-ФЗ, то имеют ли право при обсуждении данного вопроса оставаться в стороне представители отечественного здравоохранения и медицины? Ведь новый закон, предусматривающий изменение организационно-правовой формы медицинских учреждений государственно-муниципального подчинения, неизбежно повлияет и на их непосредственную деятельность. Попробуем разобраться в этом вопросе.

Экономическая или социальная сфера?

Итак, что могло способствовать разработке и принятию ФЗ № 83? Отчасти ответ на этот вопрос прослеживается в работе президента Д.Медведева «Стратегия развития России: роль приоритетных национальных проектов». Он отмечает, что для эффективной модернизации здравоохранения необходимо: «…сконцентрировать развитие экономики на этой задаче, превратив здравоохранение в одну из приоритетных экономических отраслей». Иными словами – здравоохранение как система, по мнению руководства страны, должна трансформироваться из социальной сферы в сферу экономики.

В бюджетном послании Президента РФ Федеральному Собранию от 25 мая 2009 г. эта тема получила дальнейшее развитие: «Целесообразно рассмотреть возможность перевода значительной части бюджетных учреждений со сметного принципа финансирования на формирование государственных заданий с обеспечением финансирования за счет субсидий, в том числе на основе преобразования бюджетных учреждений в автономные учреждения».

Если это действительно так, то в условиях рыночной экономики неизбежным становится сокращение государственного участия по обеспечению экономической деятельности в сфере здравоохранения.

В этом случае государство вынуждено уменьшать свою долю собственности как в системе здравоохранения в целом, так и в лечебно-профилактической сети отрасли. Поскольку здравоохранение пока еще остается элементом социальной сферы, уменьшение государственной доли собственности путем пресловутой приватизации может вызвать нежелательный для власти социально-политический резонанс. Во избежание этого обществу предлагается несколько иная формула разгосударствления медицинских учреждений – путем изменения их организационно-правовой формы на казенные, бюджетные и автономные учреждения.

Путь к скрытой приватизации
Декларируемая цель принятия этого закона – повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг. Еще на этапе, когда данный закон был законопроектом, в тексте пояснительной записки к нему, подготовленной Правительством РФ, было подчеркнуто: «…данный закон направлен на повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг при условии сохранения (либо снижения темпов роста) расходов бюджетов на их предоставление». Иными словами, об увеличении ассигнований со стороны государства, в том числе и на здравоохранение, придется забыть.

При этом возможностей для коммерциализации своей деятельности у новых организационно-правовых форм (бюджетных и автономных учреждений) будет существенно больше. Однако можно ожидать, что  коммерциализация основной деятельности таких медицинских учреждений приведет к серьезным проблемам в части гарантированного обеспечения населения медицинской помощью.

С одной стороны, согласно нормам закона, медицинское учреждение нового типа не вправе отказаться от выполнения государственного задания. С другой стороны, закон не устанавливает ответственности медицинского учреждения на случай, если оно приступило к его выполнению и не выполнило. Кроме этого, согласно действующему законодательству, медицинское учреждение вправе выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.

Отказ государства от прямого финансирования большинства бюджетных учреждений и переход на субсидирование государственного задания сделает платными многие социальные услуги, которые до сих пор были бесплатными.

В результате исполнения закона ощутимую независимость получат не столько медицинские учреждения и их трудовые коллективы, сколько само государство. Закон отменяет сметную (обязательную!) схему финансирования учреждений и предлагает им денежные субвенции в рамках госзаказа. Проблема в том, что если госзаказ не будет выполнен (а такая вероятность существует), то недостающие средства придется искать в карманах у пациентов. Когда же опустеют и их карманы, собственнику придется выставлять на торги имущество учреждения-банкрота как движимое, так и особо ценное недвижимое, то есть здания медицинского учреждения.

С этого момента и начнет раскручиваться процесс скрытой приватизации объектов лечебно-профилактической сети (впрочем, как и всей социально сферы) чиновниками-бюрократами от организации здравоохранения и медицинского страхования. Как только бюрократ станет собственником медицинской организации, он будет заинтересован в коммерциализации ее деятельности, ибо основной его целью, согласно законам рынка, станет извлечение прибыли.

Куда как более тревожный сценарий может быть связан с использованием бюрократами процедуры банкротства медицинского учреждения с последующим его закрытием и создание на его базе нового юридического лица, совсем немедицинского профиля. А это уже развал лечебно-профилактической сети со всеми вытекающими последствиями.

Дорога, не ведущая к «храму здоровья»

Рождение на свет ФЗ № 83 не является каким-то отдельным, из ряда вон выбивающимся, антинародным актом. Скорее это – одно из звеньев современной политики, направленной на полную ликвидацию «советского наследия» в здравоохранении, образовании, культуре, с постепенным уходом государства из этих сфер и заполнением освобождаемого пространства субъектами сферы предпринимательства.

Таким образом наше государство, видимо, следует условиям приема в ВТО, которые требуют для каждой страны – члена ВТО «либерализации рынка услуг», под которыми понимаются здравоохранение, образование, культура, жилищная сфера, общественный (социальный) транспорт и т.п.

Траектория движения к ФЗ № 83 начинается с принятия в 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», введения Болонского процесса в высшей школе (2003 г.), через «монетизацию льгот» по ФЗ-122 и последующего за ними принятия закона «Об автономных учреждениях», введения системы ЕГЭ и перехода к принципам подушевого финансирования в здравоохранении и образовании.

Если учесть, что противодействие реализации ФЗ № 83 предполагает тотальный пересмотр реализуемой властью политики, основанной на международных соглашениях, подписанных российским руководством, а также уже вступивших в силу или находящихся в процессе подготовки нормативных актов и административных решений, то очевидно, что протест гражданского общества против реализации ФЗ № 83 объективно будет носить политический характер. Политические цели данного протеста – отмена ФЗ № 83 и изменение всего вектора политики государства в социальной сфере.

Но если этого не сделать сегодня, то завтра системное исполнение Федерального закона № 83-ФЗ от 08.05.2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» обеспечит окончательный отход от системы государственного здравоохранения, гарантирующей равный доступ всего населения страны к медико-профилактическим услугам за счет государственных источников финансирования.

С точки зрения социального государства, каковым по Конституции декларируется Российская Федерация, – это дорога, которая не может привести к «храму» здоровья, знаний и культуры. Так завершится эра массового здравоохранения в стране, которая, благодаря этому самому здравоохранению в период с 1926 по 1972 г. добилась роста средней продолжительности жизни населения на 26 лет.