Если стремишься к вершинам, учись!

Как оценивают качество подготовки молодых врачей в университетской клинике

Представители Министерства науки и высшего образования

и        Министерства просвещения РФ перед началом нового года подтвердили высказываемые ранее предложения о грядущей серьёзной реформе школьного и вузовского образования. Одной из причин этого, вероятно, стало трёхлетнее исследование Между-народной программы по оценке образовательных достижений учащихся (Programme for International Student Assessment, PISA) которое оценивало уровень образования школьников и студентов 70 стран мира. Россия из года в год не набирает, а сокращает количество полученных по такой методике баллов. Если верить выводам, которые делаются на основании таких исследований, вузы страны нередко выпускают совершенно неподготовленных специалистов, которые не способны работать ни на производстве, ни в научной сфере. Так ли это в здравоохранении? Об этом мы поговорили с главным врачом городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова кандидатом медицинских наук Валерием ВЕЧОРКО и заведующим кафедрой госпитальной хирургии № 1 Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова доктором медицинских наук Виктором СТУПИНЫМ.

– Как вы оцениваете качество подготовки молодых врачей, которые приходят сегодня работать в отрасль? Почему эта тема поднимается сегодня так часто?

В.Вечорко: PISA – это проводящееся с 2000 г. международное сопоставительное исследование качества образования, в рамках которого оцениваются знания и навыки учащихся школ в возрасте 15 лет, а не людей, окончивших высшие учебные заведения. И меня как многодетного отца такие цифры не могут не настораживать.

Впрочем, я не разделяю пессимистических оценок качества образования в нашей стране. Да, не всё гладко, существуют и проблемы. А где их нет? Но в целом, если говорить о нашей отрасли, российская медицинская школа является одной из признанных в мире. На базе нашей больницы организована университетская клиника, которая не только занимается научными исследованиями, участвует в лечении больных, но и готовит специалистов для практического здравоохранения.

Те, кто хорошо учится и хочет стать квалифицированными специалистами, имеют серьёзные шансы устроиться к нам на работу. Мы заинтересованы в том, чтобы они имели высокий уровень подготовки. Наша больница со дня открытия сотрудничает с кафедрами медицинских вузов. Более того, коллективы кафедр и клиники уже давно и тесно слились – многие сотрудники кафедр работают врачами в больнице, а наиболее квалифицированные сотрудники лечебного учреждения преподают в университетах.

В.Ступин: Можно провести такую аналогию и с реформированием высшего образования. К хирургии прибегают, когда все консервативные методы исчерпаны. Другого выхода быть просто уже не может. В случае же с реформированием высшей школы такой момент ещё не наступил. Я более 30 лет занимаюсь подготовкой хирургов. Всегда настаивал: врачебный консилиум оценивает состояние здоровья больного и после этого принимает решение о проведении операции. Риск неблагоприятного исхода болезни должен быть гораздо выше, чем опасности, которым подвергается пациент, если операция будет рекомендована. И здесь очень важно принять обоснованное, правильное решение, стоит ли брать пациента на операционный стол.

А то не ровён час…

– Настоящий хирург – врач, который виртуозно владеет техникой проведения сложных вмешательств.  Какими качествами характера ему необходимо обладать? И почему так важен отбор в эту специальность?

В.Вечорко: Кафедра хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова находится на базе ГКБ № 15. С самого первого дня создания больницы руководству было очевидно, что без связи науки и практики нельзя добиться высокого уровня медицинской помощи. То есть условия для того, чтобы будущие медики осваивали специальность у «постели больного», созданы почти 40 лет назад. Другое дело, что со-временная молодёжь, прекрасно разбираясь в компьютерах, зная на хорошем уровне английский язык, не всегда хочет заниматься какими-то рутинными вещами. Молодости свойственно быть максималистами и оптимистами. Медицина же достаточно консервативная отрасль. Достичь успеха в профессии доктора можно лишь последовательно и настойчиво осваивая тонкости специальности. Быстрое продвижение и стремительное покорение вершин мастерства действительно возможно. Но это, безусловно, исключение из правил, а не работающая в  каждом случае закономерность. Так что терпение и огромное желание заниматься любимым делом – главная дорога в профессию.

В.Ступин: Можно много красивых слов придумать о том, как замечательно хирурги спасают человеческие жизни. Но если вернуться на землю, то каждый больной хочет доверить собственное здоровье образованному врачу, умеющему клинически мыслить, обладающему отличными мануальными навыками, соблюдающему принципы этики и деонтологии. Как известно, подготовка хирурга проходит в ординатуре, после завершения обучения в медицинском вузе. Сейчас введена новая система поступления на этот этап медицинского образования. Во главу угла поставлено количество набранных баллов на вступительном экзамене. Всё то, что раньше считалось крайне значимым, теперь даёт прибавку баллов, которую нельзя назвать солидной. Участие в студенческих кружках, работа в больнице, дежурства в качестве волонтёров – всё, без чего раньше нельзя было и мечтать об ординатуре, не играет сегодня доминирующей роли. Но давайте честно скажем, что красный диплом не выстилает красную дорожку к вершинам профессии. В нашей практике был период, когда кафедра хирургии, которую я возглавляю, в течение 5 лет собирала всех отличников в ординатуру. Но здравая на первый взгляд идея не приносила ожидаемых результатов. Всё дело в том, что не каждый из таких будущих врачей де-факто демонстрировал стойкий характер и интерес к выбранной профессии. То есть официальные отличники не всегда мотивированы учиться каждый день. Часть из них уверена, что смогут наверстать упущенное благодаря личным способностям. Но в    хирургии знания и умения должны представлять целостную систему, а не что-то фрагментарное. Да, сообразительность помогает быстро разобраться в ситуации. Тем не менее без базовых знаний и умений профессионализма не добиться. Я поэтому сказал, что «побаловались» и хватит. Надо работать с теми ребятами, которые хотят учиться. Они вовсе не обязательно должны быть круглыми отличниками. Уверен, что так будет лучше. У этой проблемы есть и другая составляющая. Если раньше врачи веровали в опыт и знания профессора, то сегодня они думают, что достаточно знать клинические рекомендации. С          одной стороны, это правильно.

С       другой – нужны дополнительно и собственные рассуждения, почему возникли какие-то патологические процессы в организме, понимание того, как лучше прийти на помощь конкретному больному. То есть то, чему традиционно уделялось внимание в российской медицинской школе. Врач должен уметь самостоятельно клинически мыслить, принимать ответственные решения, без ошибок воплощать их в операционной. К сожалению, не все ординаторы готовы к этому.

Хирургия во все времена больше притягивала сильную половину человечества, профессия ведь мужественная. Здесь и подвиг, кровь, спасение и смерть. Однако, романтические представления – удел юношей. Чтобы человек любил и хорошо выполнял порученную работу, он должен понимать, чем на самом деле будет заниматься. Как у преподавателя у меня вера в студента как будущего врача появляется тогда, когда молодой человек начинает ходить со студенческих лет на дежурства, проявляя хорошую «упёртость». Не объясняет мне, что слишком много занятий… Дежурить можно и в субботу, и в воскресенье. Давайте не будем забывать, что хирург остаётся на работе до тех пор, пока не «поднял» прооперированного пациента. Да и ночные вызовы в клинику – не редкость. Ещё в вузе можно сделать самостоятельную операцию под контролем старшего товарища, если зарекомендовать себя грамотным молодым врачом. Есть масса вещей, которые свидетельствуют, что подобное упорство – хороший признак. Конечно, настойчивость требуется и в других направлениях медицины, но в хирургии особенно. Ведь у нас только халат белый, а         работа «чёрная»…

– Как строится взаимодействие больницы и кафедр? Насколько оно успешно? Не бывает ли разногласий?

В.Вечорко: Работу крупной многопрофильной больницы в столице трудно представить без сотрудничества с высшими учебными заведениями. Такой симбиоз науки и практики в стенах лечебного учреждения позволяет успешно разрабатывать и внедрять новые технологии и методы лечения. В стенах ГКБ № 15 создан научный совет, который возглавляет заместитель главного врача Олег Аверков.

Можно оснастить больницу суперсовременным оборудованием, но, если не подготовить квалифицированные кадры, толку не будет. Понимание этого помогает преодолеть возникающие разногласия, которые всегда можно решить, если проявлять добрую волю и понимать, что наличие кафедр очень важно для многопрофильной больницы.

В.Ступин: Разногласия? Конечно, бывают. Да и как им не быть, ведь по приоритетным целям заданы разные векторы движения: больница должна оказывать помощь максимально возможному количеству больных, в том числе за счёт сокращения койко-дней и используя все помещения больницы под медицинские задачи, а          вузы – готовить врачебные кадры. Но гармонию «инь» и «янь» никто не отменял. Точно так же и в сотрудничестве кафедр с лечебными учреждениями. Первые позволяют клиникам получить дополнительные квалифицированные кадры, речь идёт об ординаторах и преподавателях. С точки зрения заведующего кафедрой, вузам крайне нужны больничные койки. Обучать с помощью плакатов и интернета медицине не получится. Это можно сделать только «у постели больного». Хочу отметить, что сотрудничество кафедры и ГКБ № 15 развивается по нарастающей. Главный врач Валерий Вечорко прекрасно понимает, в чём заключается взаимный интерес, с ним приятно и спокойно работать.

На нашей кафедре обучаются около 30 ординаторов. Они каждый день приходят на учёбу, работают в нескольких отделениях хирургического профиля. Кстати, вопрос о путях подготовки хирургов будет обсуждаться на съезде хирургов России в апреле этого года. И судя по идущей сейчас в интернете дискуссии, мероприятие явно не будет томным.

– Раз мы говорим сегодня в большей степени о хирургии, уместен такой вопрос, как вы считаете, должен ли хирург владеть сразу  несколькими специальностями?

В.Вечорко: Хочется вспомнить гениального русского хирурга –Н.Пирогова. Его огромный вклад в развитие медицины заключается не в том, что он за 10 минут мог ампутировать ногу на уровне бедра. Его заслуга в том, что он создал площадки сортировки. Именно они спасли жизнь тысячам русских воинов. Если говорить современным языком, Николай Иванович выполнял работу менеджера. При оказании экстренной помощи и сегодня крайне важно доставить больного в лечебное учреждение, где ему действительно смогут помочь. В клинику, где сумеют быстро поставить диагноз, оперативно оказать необходимую медицинскую помощь. Если он находится в тяжёлой жизненной ситуации, то предоставить и психологическую поддержку.

Поливалетный хирург – хорошо, но есть специализации в медицине, которые вряд ли можно доверить любому хирургу. На пример, торакальная хирургия и нейрохирургия.

В.Ступин:  ХХI  век  –  время специализаций. Я скажу так: «Желательно да». Но ответ на этот вопрос зависит от того, где работает хирург. Мы с вами находимся в стенах одного из крупных многопрофильных стационаров столицы. В противошоковых палатах больных, которых доставляют скорой помощью, консультируют и лечат мультидисциплинарные бригады специалистов. Здесь трудятся около 700 врачей и представлено большинство направлений хирургии. Между тем не каждая больница обладает таким квалифицированным и многочисленным кадровым составом, располагает оперблоком, в котором насчитывается около 30 операционных (одна из которых гибридная). Скажем чётко, подобные технические возможности имеются у единичных клиник. Соответственно, многие проблемы с лечением больных здесь легко снимаются. Но ведь так далеко не везде.

Когда я начинал свой путь в профессию, такой вопрос вообще не имел право на существование. В ГКБ № 5, в которой тогда располагалась кафедра, мы вынуждены были оперировать больных, например, с травмами, с гинекологическими заболеваниями, проводить вмешательства в брюшной и грудной полости, а порой делать и экстренные трепанации черепа. Кстати, начав работать в ГКБ № 15, первый выговор я получил именно за то, что взялся оперировать женщину с внематочной беременностью. В тот момент в больнице дежурили совсем молодые гинекологи, которые никогда подобного вмешательства не делали. И они попросили меня помочь.

Я согласился, чем вызвал справедливое недовольство больничного руководства. В принципе хороший хирург должен чувствовать себя спокойно и уверенно в любой нестандартной ситуации. А для этого требуется опыт и понимание того, как действовать, когда возникли какие-то сложности. Я горжусь, что у меня был замечательный учитель – Валентин Маят. Для непосвящённых уточню, что долгое время он являлся главным хирургом 4-го Главного управления при Министерстве здравоохранения СССР. По тем временам – первый хирург страны. Я много раз видел, как он оперировал, и часто ассистировал ему. Валентин Сергеевич никогда не выходил из себя, как бы критически ни складывалась ситуация в операционной. От него я не слышал, что трудности вызваны какими-то особенностями анатомии. На самом деле всё когда-то уже было. Более того, уже описано в учебниках. Если помнить рекомендации предшественников, то многих ошибок удастся избежать. Не случайно медицинское образование в развитых странах построено на постоянном анализе клинических случаев.

– Врач – центральная фигура в оказании медицинской помощи. Насколько важна квалификация персонала, который помогает хирургу в работе?

В.Вечорко: Думаю, что каждый хирург считает, что операцию провела команда специалистов. Это и ассистенты, и анестезиолог-реаниматолог, и операционные сёстры, и медицинские работники, которые готовили больного к вмешательству. Конечно, во главе этой команды стоит хирург. Между тем принято говорить, что операцию провёл врач такой-то. Соответственно, больные часто забывают о его коллегах. Они как бы находятся на втором плане большой работы. Но

это неправильно. Непосредственно в операционной трудится целая команда специалистов.

Да и в целом время одиночек давно прошло. Один в больнице не воин. В море нужна команда, точно так же на большом или маленьком корабле. Очевидно, что и без лидера ничего дельного не получится. Капитан судна должен мыслить, опережая события, быть чуть впереди.

В.Ступин: Хочу сказать, что Валерий Иванович точно расставил акценты. Присоединяюсь к сказанному.

– Как вы считаете, огромное благо для больницы, если она имеет максимальное количество профилей оказания медицинской помощи? Есть ли недостатки такого подхода?

В.Вечорко: В Москве увеличивается продолжительность жизни. Население стареет. А значит, возрастают и проблемы, связанные с сочетанием нескольких заболеваний. Чтобы эффективно оказывать медицинскую помощь более пожилым людям, многопрофильность больницы – огромное благо. Но всё имеет определённые границы. Нужно соблюдать баланс между востребованностью медицинской помощи и созданием новых отделений. Иначе будут убытки, которые придётся компенсировать за счёт других подразделений.

В.Ступин:  ГКБ № 15 имеет сильную хирургическую службу, обеспечивающую почти все виды хирургической помощи. Больница изначально многопрофильная, но она продолжает развиваться. Особенно это заметно в последние 2 года. Недавно открылось отделение урологии. Затем – два отделения, которые занимаются реабилитацией. Мне кажется, что больница только выиграет, ного профиля из собственных сотрудников, – вполне решаемая проблема. Всякая работа, связанная с повышением эффективности оказываемой медицинской помощи, – постоянная и непрекращающаяся. Она связана со многими составляющими, в том числе и с меняющимся уровнем финансирования, зависящим от экономических успехов нашего государства. Помните, как сказано в книге Екклесиаста? «Всему своё время, и время всякой вещи под небом: время рождаться, и время умирать; время насаждать, и время вырывать посаженное; время убивать, и время врачевать; время разрушать, и время строить…».

– По каким принципам строится управление медицинским коллективом? Как лучше разрешать конфликтные ситуации, если они возникают?

В.Вечорко: Думаю, что ответить на этот вопрос коротко крайне трудно. Но важно помнить, зачем проводятся преобразования. Одна из приоритетных задач всегда – создать команду единомышленников. В больницу люди приходят со своей болью и страданиями, и мы должны отнестись к ним с такой же заботой и пониманием, как к своим близким. Когда мы будем честно и профессионально делать свою работу (а это самое ценное), я          уверен – всё получится. Надо стараться, чтобы каждый чувствовал сопричастность к большому делу. Мой кабинет всегда открыт, ни одному человеку не было отказано в приёме. Любой сотрудник может прийти и спокойно обсудить волнующие больницу темы. Если мне докажут, что ситуация несколько иная, значит, будет принято другое решение. Но направление движения должно быть одно, к одной цели, а не сползание к хаосу.

В.Ступин:  Если  говорить  о роли руководителя кафедры или больницы, то они должны предлагать планы развития. В каждом коллективе есть чем-то недовольные сотрудники, так было во все времена. Лучший метод для сплочения коллектива – вывести коллег на откровенный разговор. Когда он состоится, заведующий кафедрой или главный врач лучше понимает те претензии, которые выдвигают оппозиционеры. «Таланты истинные на критику не злятся». Если можно какие-то проблемы разрешить, то лучше это  сделать.  Конструктивные взаимоотношения в любом коллективе всегда идут на пользу делу. Если же претензии, которые высказывает недовольный, ничем не обоснованы, то скорее всего такому «возмутителю спокойствия» нельзя помочь. Возможно, он всю жизнь живёт, закусив губу, считает, что весь мир ополчился против него. В этом случае на первый план выходит психология восприятия событий. Любой руководитель, а мы сейчас говорим о начальнике, которому не безразличны достигнутые организацией и коллективом результаты, должен попытаться сплотить коллектив. Но сделать это так, чтобы всё время улучшать работу клиники, находить для этого дополнительные возможности. При этом ему надо быть дипломатом, уметь объединить различные группы, даже коллективы. Это можно сделать, если предлагать эффективные решения, а не объяснять кому-то, что существуют объективные трудности или сотрудники не очень-то компетентные. Надо находить грамотные решения и получать от этого удовольствие. Стиль разговаривать, уговаривать и договариваться, безусловно, предпочтительнее, чем «прощаться» сразу с теми, кто высказывает какие-то претензии. Несомненно, в каких-то случаях руководитель должен принимать и кадровые решения. Но, как известно, из любого безвыходного провального положения может быть несколько вариантов исхода. Один из них – поставить вопрос перед коллективом, как будем решать какую-то проблему и  может  ли,  например,  «конфликтный» сотрудник оставаться и дальше членом команды. В вузах сейчас проводятся конкурсы, когда голосование решает, продлевать или нет дальше контракт с каким-то преподавателем. Но мы всё время говорим об идеальном руководителе, а много ли таких? Таких – большинство…

А вообще нужно просто постоянно работать и находить радость в своей работе, ибо сказано: «Итак, увидел я, что нет ничего лучше, как наслаждаться человеку делами своими: потому что это – доля его; ибо кто приведёт его посмотреть на то, что будет после него?».

Беседу вёл

Алексей ПАПЫРИН,

обозреватель «МГ».