В социальном измерении

Что должно измениться на поле государственного страхования? Об этом шла речь во время видеомоста Москва – Томск. Мнение о том, как эти регламентирующие документы повлияют на всех участников системы, высказали председатель Федерального фонда ОМС Андрей ЮРИН, директор Департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития России Владимир ЗЕЛЕНСКИЙ, заместитель губернатора Томской области по социальной политике Владимир САМОКИШ.

Владимир Зеленский:
– Новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» имеет ступенчатую схему вступления в силу. С 1 января 2011 г. началась его поэтапная реализация. В первую очередь это связано с тем, что в 2011-2012 г г. будут осуществляться программы модернизации здравоохранения. По сути дела, система ОМС будет насыщена деньгами и перейдет на полный тариф за оказанную медицинскую помощь к 2013 г. Еще один крайне важный момент – с 1 мая 2011 г. начинается выдача полисов ОМС нового образца. А дальше, уже осенью граждане будут решать для себя, нужно ли им сменить страховую медицинскую организацию (СМО) и лечебное учреждение, к которым они прежде были прикреплены. Это станет одним из серьезных этапов реформы. Предоставить застрахованным реальное право выбора – наша задача.

В 2011 г. система ОМС вступает в подготовительный период. Во время обсуждения проекта закона не раз вставал вопрос: нужна ли нам централизованная система управления? В результате принято решение, что полномочия ОМС останутся федеральными, но их осуществление передается субъектам РФ. Ведь единство системы ОМС становится ключевым изменением, которое предусматривает новый закон. С 2012 г. мы надеемся, что произойдет серьезное увеличение размеров платежей на неработающее население. Следующий шаг – переход на полный тариф ОМС. В это же время будут приняты необходимые нормативные документы, которые позволят создать единую базовую систему ОМС.

Андрей Юрин:
– Мне приятно общаться в студии с представителями Томской области. Этот сибирский регион многое сделал для развития здравоохранения, чтобы внедрить современные принципы организации медицинской помощи.

Новый закон создает такие условия работы медиков, о которых на протяжении последних лет говорило экспертное сообщество. В нем предусмотрены механизмы совершенствования здравоохранения, переход на одноканальное финансирование. Сегодня на медицинскую помощь в нашей стране тратится 1,5 трлн руб., из них около 1,2 трлн приходится в медицинское обеспечение субъектов РФ. Половина этих средств в здравоохранение поступает через систему ОМС. При существующей схеме нельзя сказать, что реализован принцип: деньги следуют за пациентом. В 2011-2012 гг. мы осуществим переход на полный тариф в системе ОМС. Напомню, что сегодня в его состав включается пять статей: заработная плата, начисления на нее, оплата медикаментов и питания в стационарах, приобретение мягкого инвентаря. В течение ближайших 2 лет всё должно измениться. А с 2013 г. для всех субъектов РФ в тарифе ОМС будут заложены текущие расходы на содержание зданий, покупку нового оборудования до 100 тыс. руб. за единицу. Кроме того, ОМС будет нести расходы на повышение квалификации медиков, оплачивать используемый ими транспорт, статьи расходов, связанные с информатизацией и связью. Это те позиции, которые до недавнего времени оплачивать через ОМС запрещалось. Надо сказать, что полный тариф расширяет спектр для участия в системе ОМС лечебных учреждений, которые сегодня финансируются за счет бюджета. Помимо этого ЛПУ, вне зависимости от формы собственности, смогут работать в ОМС. И это, безусловно, усилит конкуренцию между медицинскими учреждениями. А дальше мы надеемся, что повысится качество предоставляемых медицинских услуг. Когда тариф ОМС полный, деньги выплачиваются за проделанную работу, становится выгодно качественно оказывать медицинскую помощь. Главное для ЛПУ – каждый пациент становится желанным.

Чтобы это всё заработало, новый закон предусматривает, что любая медицинская организация, заявившая о готовности работать согласно правилам ОМС, должна заявить только об этом. В этом коренное отличие от прежней редакции закона, теперь не надо получать разрешение на вхождение в систему ОМС.

С этого года увеличен норматив отчисления в систему ОМС с 3,1 до 5,1%. Как известно, это единая ставка страховых платежей, которая применяется для работодателей. К сожалению, до настоящего времени не решен вопрос по размерам платежа на неработающее население администрациями регионов РФ.

Владимир Самокиш:

– Хотел бы поблагодарить за помощь специалистов ФОМС, Минздравсоцразвития России за подготовку региональной программы модернизации здравоохранения. Мы подошли к ней неформально. На собраниях медицинской общественности открыто обсуждались проблемы, пути их решения.

В Томской области более 2/3 средств, поступающих в медицину, идут через территориальный фонд ОМС. В результате органы управления здравоохранением могут четко анализировать, как они потрачены, серьезным образом спрашивать и контролировать затраты ЛПУ. Отметим, что уже разворачивается конкурентная борьба за каждого застрахованного. Страховые медицинские организации стараются через СМИ убедить население в преимуществах выбора их организации.
 
Логика нового закона заставляет СМО проводить защиту прав застрахованных не формально, а на деле отстаивать интересы граждан. Население должно понять, что оно имеет право отказаться от услуг СМО. Раньше их выбор осуществлял работодатель. Но людям, особенно в глубинке, при выборе СМО следует исходить из простых и понятных требований. Задать себе и знакомым вопрос, как оперативно выбранная компания реагирует на жалобы застрахованных, насколько часто они направляют экспертов в районы и ЛПУ. Помимо выступлений в СМИ, каждая компания имеет свою горячую линию и сайт в Интернете.

В Томской области работает три СМО. На сайте ТФОМС по Томской области ведется также подробная статистика по обращениям в них граждан. Как раз в этом разделе сайта можно наглядно увидеть, как СМО работает при возникновении конфликтной ситуации.

*  *  *
Вопросов от журналистов, присутствующих в студии в Москве и Томске, было много. Первый – не получится ли так, что СМО станет выгодно «перегибать» планку претензий, а потом необоснованно не оплачивать выставленные за лечение больных счета?

Владимир Зеленский:

– У СМО есть две мотивации. С одной стороны, она обязана заниматься контролем качества медицинских услуг по новому закону. Здесь СМО становятся элементом государственного контроля. Соответственно появляются особые правила осуществления этого контроля. Минздравсоцразвития России разработало порядки выборки счетов на экспертизу, информирование граждан, случаи, когда обязательно должен быть произведен контроль качества медицинской помощи. Поэтому работа СМО строится по четким правилам. Для этого экспертиза и была формализована. В добровольном медицинском страховании никаких инструментов государственного вмешательства в контроль качества быть не может. Оно не случайно и называется добровольным, а не обязательным. В ОМС работодатели и администрации перечисляют деньги на основании федерального закона. Соответственно, если гражданину необходима медицинская помощь, она должна быть ему предоставлена. Государство обязано найти возможность заплатить за оказанную медицинскую помощь, поскольку право гражданина на нее гарантируется Конституцией России. Если медицинская организация навязывает какие-то ненужные услуги, СМО не обязана их оплачивать. Но есть стандарты оказания медицинской помощи, а границы права граждан на бесплатное здравоохранение – это компетенция уже не СМО, а ФОМС, Минздравсоцразвития России, Росздравнадзора.
 
– Будут ли медицинские учреждения «топового сегмента» участвовать в системе ОМС, например, можно ли прогнозировать, что поликлинике «Газпрома» станет выгодно работать и по ОМС?

Владимир Зеленский:
– Мне сложно говорить за менеджмент конкретных поликлиник. Думаю, что полный тариф сделает работу в системе ОМС выгодной. Другое дело, что руководству лечебных учреждений придется решить: а готовы ли они сами открыть двери своих клиник? Давайте сразу скажем, что прикрепиться к ним захотят многие. И здесь Минздравсоцразвития России занимает твердую позицию. Если эти престижные лечебные учреждения захотят входить в систему ОМС только для того, чтобы проводить первое посещение бесплатно в рекламных целях, используя полис ОМС, то такое «вхождение» штаб отрасли не устраивает. С такой формой работы клиники в системе ОМС не нужны, это бессмысленно. Можно легко прогнозировать, что часть ведомственных и частных клиник высокого уровня вряд ли захотят в ближайшее время окунуться в систему ОМС. Им гораздо проще самостоятельно устанавливать фиксированные цены на свои медицинские услуги, опираясь на платежеспособный спрос. Если пациенты готовы платить, то зачем начинать играть по правилам ОМС? С другой стороны, если посмотреть на отдаленную перспективу, скажем, на 5-6 лет вперед, скорее всего, достаточно серьезное увеличение организаций, принявших решение работать в системе ОМС, все-таки произойдет. Мы хотим в ближайшее время определить их количество, оценить, насколько они готовы раскрывать свою деятельность перед СМО, как они будут конкурировать с государственными лечебными учреждениями за объемы медицинской помощи. Всё это требует проработки.

–Смогут ли пациенты воспользоваться не только поликлинической, но и стационарной помощью в городе, где они не прописаны?

– Проблема кроется только в том, что регионы устанавливают тарифы в системе ОМС в силу возможностей своих бюджетов. Вот и получается, что гражданина с грехом пополам прикрепляют к «чужой» поликлинике. Ведь ЛПУ за проделанную работу деньги должно получать из того региона, в котором зарегистрирован обратившийся. Если больной проживает в не очень богатой территории, то ТФОМС не сможет заплатить столько, сколько платит по тарифам регион, в котором это обследование проведено. В результате межтерриториальная система расчетов дает сбой. Хотя обновлена правовая база, чтобы не возникало желание установить какие-то нормативные препоны для приема иногородних, но всё не так просто. Когда существует материальная заинтересованность, законодательство срабатывает с трудом. Самый простой пример – Москва и Московская область. Застрахованный обращается в столичную клинику, а проживает в Подмосковье. Московскому областному фонду ОМС очень трудно оплатить тариф, установленный в столице. Он в 2 раза выше, чем действующий в области….

Минздравсоцразвития России ставит перед собой задачу – к 2013 г. сократить дифференциацию тарифов между регионами. Для этого государство ежегодно будет выделять 250 млрд руб. Этих денег должно хватить на поддержку слабых регионов. Кроме того, страховые взносы на неработающее население администрации территорий будут платить по понятным правилам. По оценкам экспертов, это может добавить в систему ОМС еще 200 млрд руб.

– Есть ли дефицит в бюджете ФОМС?

Андрей Юрин:
– Дефицита в бюджете ФОМС нет. Можно заявить с абсолютной уверенностью, что его не будет в ближайшее время. В 2010 г. фонд выполнил все обязательства перед субъектами РФ.

– Сколько СМО работает в России?

– В нашей стране в системе ОМС работают 95 СМО. Для сравнения: в ДМС участвует почти 300 компаний. Но с другой стороны, даже действующие СМО не всегда можно с полным основанием назвать таковыми. Не все из них могут провести экспертизу качества медицинской помощи, в случае необходимости выехать к застрахованному домой или в лечебное учреждение. Давайте честно скажем, что многие из них не имеют даже многоканального телефона, по которому круглосуточно оператор записывает жалобы и претензии. Скорее всего порядка 40% организаций, которые работают в системе ОМС сегодня, не выполняют вышеперечисленных требований. С другой стороны, 70% населения застраховано в 14 наиболее крупных организациях. Хорошо ли это? Конечно, хорошо. С 2011 г. устанавливаются повышенные требования к уставному капиталу СМО. Теперь планка его – 60 млн руб., вместо 30 млн. Хотя справедливости ради скажем, что СМО, работающие в других сегментах страхования, имеют еще больший размер уставного капитала. В среднем он составляет уже около 120 млн руб. Логика здесь понятна, крупная организация, скорее всего, сможет оказать всю гамму услуг, которые необходимы клиентам. Но государство не просто повышает требования к работе организаций, занимающихся медицинским страхованием. Если раньше процент на ведение дела СМО устанавливался в размере 0,5-0,8% от тех средств, которые «проходили» через страховую организацию, по новому закону диапазон этих расходов установлен от 1 до 2%. Как видите, закон не только предъявляет новые требования к СМО, но и позаботился о финансовом обеспечении этой деятельности.