Разные роли психотерапевта

В С.-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (НИПНИ) прошла конференция с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии», приуроченная к 80-летию патриарха отечественной психотерапии профессора Бориса Карвасарского. За два дня работы конференции состоялось 2 пленарных и 5 секционных заседаний, 3 «круглых стола», сателлитный симпозиум, рабочее совещание, заседание президиума правления Российского общества психиатров и заседание координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации.

Куда исчезают неврозы?

Как отметил на открытии конференции директор НИПНИ профессор Николай Незнанов, неврозы являются одной из наиболее сложных областей современной медицины. Если верить статистике, то на протяжении ХХ века заболеваемость неврозами выросла в 60 раз! В их основе лежит конфликт личности и окружающего мира. Однако в ХХI веке на смену «неврозам» пришла «депрессия». Проблема в том, что сегодня существуют две различные точки зрения на неврозы: их рассматривают как самостоятельную нозологическую группу пограничной области медицины и как расстройства невротического регистра, которые наблюдаются при самых различных, не только психических, заболеваниях.

Научная программа конференции открылась программным выступлением профессора Бориса Карвасарского, посвященным мультидисциплинарному изучению невротических и неврозоподобных расстройств. Отделение неврозов было открыто в НИПНИ в 1919 г. , а в 1930 г. оно стало самостоятельным подразделением института. Однако, констатировал Б.Карвасарский, «неврозы не вошли в МКБ-10 и потерялись как самостоятельная проблема». Отказ от понятия «невроз» вызван патоморфозом нервной системы начиная с середины прошлого века. Происходила соматизация неврозов, возникали трудности в отграничении невроза и неврозоподобных состояний. Диагноз «невроз» превратился в «помойную яму», куда «сбрасывали» любые пограничные нервно-психические расстройства.
В диагностике неврозов доминирует так называемый двойной подход. «Негативная» диагностика заключается в исключении органических поражений нервной системы с помощью инструментальных методов. «Позитивная» диагностика предполагает установление психологически понятной связи между особенностями личности больного, характером психотравмирующей ситуации и клиническими проявлениями заболевания. По мнению докладчика, только такой диагностический подход может способствовать дальнейшему изучению невротических механизмов, адекватному лечению, обоснованному соотношению психотерапии, психофармакотерапии и других видов биологической терапии. В заключение был затронут вопрос о границах неврозов. «МКБ-10, будучи в основном статистической классификацией, не должна подменять собой концептуальные решения, в том числе имеющие значение для теории и практики невротических расстройств, одной из сложнейших биопсихосоциальных областей медицины и здравоохранения», – сказал Б.Карвасарский.

Критика МКБ-10 была продолжена в выступлении профессора Александра Чуркина (ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, «МКБ создавалась для статистических, а не для клинических целей», – констатировал он.
 
Искусство, наука или ремесло?

С докладом о лечении неврозов в свете новой парадигмы выступил профессор Виктор Макаров (Российская медицинская академия последипломного образования). Что такое психотерапия – искусство, наука или ремесло? Задача заключается в создании новой психотерапии, отвечающей новым запросам клиентов. При этом необходимо выйти за пределы психического и изучить духовную организацию человека. Духовность является сложным и субъективным понятием, причем, считает докладчик, духовные запросы различны для каждой возрастной группы. К сожалению, в психотерапевтическом жаргоне бытуют термины «телеска», «менталка» и «духовка», что является проявлением профессионального цинизма. Автором предложена четырех-частная парадигма неврозов.

Профессор Владимир Менделевич (Казанский государственный медицинский университет) выступил с изложением антиципационной концепции неврозогенеза. Невроз рассматривается как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях. Личность, склонная к невротическим расстройствам, не способна прогнозировать нежелательные события: «В условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний, связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией».

Профессор Михаил Решетников (Восточно-европейский институт психоанализа, Москва) привел любопытные данные о росте числа психотерапевтов за последние десятилетия и средних размерах их гонораров. Более половины опрошенных психотерапевтов не испытывают удовлетворения от работы со своими клиентами (вопрос о том, являются ли получатели психотерапевтической помощи клиентами или пациентами, заслуживает отдельного разговора). Среди клиентов (или пациентов?) преобладают женщины с высшим образованием. В более чем в половине случаев речь идет о «доклинических расстройствах». Но насколько правомерен этот термин?

С этим докладом перекликалось секционное выступление профессора Ильи Ульянова (Владивостокский государственный медицинский университет) о психотерапии в Приморском крае. Штат психиатров, наркологов и психотерапевтов укомплектован там менее чем наполовину. Число психотерапевтов в госучреждениях сократилось в последние годы на треть в связи с их уходом в частную практику.

Итоги первого пленарного заседания подвел профессор Юрий Александровский (ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского). Он обратил внимание аудитории, что психиатрия выделилась в отдельную специальность немногим более 200 лет назад и до сих пор носит описательный характер. Этим объясняется разброс диагностики, когда речь идет о неврозах, которые носят неспецифический и универсальный характер. Например, в ХIХ веке эпилептические припадки трактовались как невротические расстройства. «В настоящее время психиатрия разбежалась по отдельным квартирам», – сказал Ю.Александровский. Появились новые специальности – психофармакология, сексология, психотерапия. Является ли психотерапия врачебной специальностью? Сейчас создаются негосударственные медицинские центры, где психотерапевтическую помощь оказывают психологи. По мнению Ю.Александровского, туда обращается примерно треть невротиков, которые не попадают в отчетность. Наконец, психотерапевтами становятся священнослужители.

Способ адаптации

На одном из секционных заседаний Лариса Козловская (С.-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова) доложила результаты исследования 75 супружеских пар, в которых один из партнеров страдал невротическим расстройством. В 70% случаев отмечалась дисгармония семейных отношений. Выявлено, что невротики адаптируются в социуме за счет своих супругов (или других лиц из ближайшего окружения). Другими словами, больной с неврозом адаптируется в социуме, дезадаптируя при этом своего супруга. Подобную адаптацию автор считает патологической. В ее основе лежит низкий уровень самоактуализации индивида, его неспособность опираться на самого себя в преодолении жизненных трудностей. Низкий уровень самоактуализации является характерным признаком больных с неврозом, что наряду с их склонностью к фрустрирован-ности и тревожности приводит к ухудшению адаптации на психическом уровне, а это, в свою очередь, ухудшает адаптацию на соматическом и межличностном уровнях. Таким образом, можно говорить о дисгармоничном (де-задаптивном) функционировании больных с невротическими расстройствами на соматическом, психическом и межличностном уровнях.

Во время конференции состоялась торжественная церемония избрания почетных докторов НИПНИ. Первым почетным доктором стал в 1908 г. Лев Толстой. Затем их число пополнили Илья Мечников, председатель Совета министров царской России Владимир Коковцев, известный французский ученый Жак Арсен Д’Арсонваль. В 1990-е годы традиция была восстановлена. В этот раз диплом и мантия почетного профессора были вручены профессорам Сэму Тиано (Израиль) и Виктору Шкловскому (Москва). С.Тиано прочел лекцию о предпосылках изменений личности в раннем детском и дошкольном возрасте, а В.Шкловский – о комплексном подходе в нейрореабилитации.

Саморегулирующие организации

Другим событием конференции стал «круглый стол» на тему «Саморегулирующие организации как инструмент профессионального развития психотерапии в новых экономических условиях» с участием председателя Комитета Госдумы РФ по собственности Виктора Плескачевского и президента Национальной медицинской палаты профессора Леонида Рошаля. «Профессиональные проблемы должны решаться профессионалами, а не чиновниками», – заявил В.Плескачевский. До сих пор мы даже не знаем, сколько у нас имеется медицинских специальностей. С принятием закона о саморегулирующих организациях (СРО) у профессионалов появилась возможность освободиться от чиновничьего гнета. «Пора дискуссий закончилась. Настало время отходить от посттоталитарного состояния общества», – сказал он.

Плескачевский, по словам Леонида Рошаля, является одним из идеологов Национальной врачебной палаты в России. Палата создается для защиты врачей от судебных преследований и чиновничьего произвола. При ней будет юридический отдел. Предполагается, что палата объединит все общественные врачебные организации, такие как Российское общество психиатров, Российскую психотерапевтическую ассоциацию и т.д. Рошаль обрушился с критикой на институт главных специалистов Минздравсоцразвития России. «Главные специалисты проводят линию министерства, у них руки связаны», – сказал он.

Недавно Л.Рошаль вернулся со 113-го ежегодного съезда Врачебной палаты Германии, которая решает все вопросы врачебной аттестации, лицензирования и последипломного образования в этой стране. Для занятий медицинской практикой членство в палате является обязательным.

Выступления В.Плескачевского и Л.Рошаля буквально наэлектризовали аудиторию. Было задано много острых вопросов. Например, если профессиональные ассоциации займутся задачей последипломного образования, то что делать с существующими государственными институтами для усовершенствования врачей?

*  *  *
Все материалы конференции (обложка тезисов, программа, блокнот) были украшены репродукцией картины Пьера-Андре Бруйе «Лекция об истерии Жана-Мартена Шарко» (1887). Шарко демонстрирует публике (в зале только мужчины) припадок Бланш Уитман, известной как «королева истерики», в аудитории больницы Сальпетриер в Париже. Когда после смерти Шарко истерия вышла из моды, Бланш «выздоровела» и устроилась работать рентгенолаборантом. На конференции по неврозам в С.-Петербурге об истерии не упомянули ни разу.

Болеслав ЛИХТЕРМАН