Ломая стереотипы

Сегодня эффективность работы врача всё более зависит от качества взаимодействия с пациентом. Особенно, если речь идет о хронических заболеваниях, в частности таких, как сахарный диабет 2-го типа, требующих постоянного наблюдения и пожизненной терапии.

Практика показывает, что, несмотря на значительные успехи в области создания новых средств лечения и профилактики диабета, более половины больных не достигают удовлетворительной компенсации заболевания, хорошего самочувствия и высокого качества жизни. По данным исследований, лишь 30% пациентов соблюдают врачебные предписания. В то же время сами специалисты считают, что им не хватает времени для содержательного диалога и улучшения взаимоотношений со своими подопечными.

Каким образом нацеленность на пациента влияет на работу врача? Как это сказывается на его коммуникативных умениях? Как добиться доверительных отношений с пациентами и преодолеть барьеры в работе с ними? Эти и другие вопросы получили обсуждение на тренинге, организованном компанией «Ново Нордиск». В нем приняли участие диабетологи и эндокринологи из Сергиева Посада, Электрогорска, Серпухова, Ступино и других городов Московской области. Особое внимание на мероприятии было уделено современным подходам к внедрению инноваций, направленных на компенсацию диабета и предупреждение связанных с этим заболеванием осложнений.

Основной целью тренинга было предоставить врачам дополнительные инструменты воздействия и взаимодействия с пациентом. В его основу была положена программа, разработанная коллективом психологов международной компании «Wilson Learning», специализирующейся на проведении обучающих бизнес-тренингов и семинаров для руководителей и персонала.

Из практики известно, что наибольшие сложности у врача возникают при столкновении с возражениями со стороны пациента. Обычно он воспринимает их как отказ. Однако психологи утверждают, что очень часто возражение - это вовсе не отказ, а эмоционально поданный пациентом запрос на дополнительную информацию. Определяющим фактором для больных сахарным диабетом 2-го типа в выборе того или иного препарата является его эффективность в отношении снижения гликемии. Как правило, пациентов интересует также режим лечения и способ приема препарата.

Большое значение также имеет кратность приема препарата. Порой врачу приходится прилагать массу усилий для того, чтобы выбрать оптимальный режим для конкретного больного. Среди других факторов, определяющих приверженность больных СД 2-го типа к лечению, - влияние ЛС на увеличение массы тела, а также лекарственное взаимодействие и безопасность препарата.

Современная терапия СД 2-го типа предполагает не только физиологическую стимуляцию или воспроизведение секреции инсулина, но и максимальную направленность на снижение возможных осложнений. Применение таких подходов на практике стало возможным с развитием инновационного направления в диабетологии - инкретиннаправ-ленной терапии.

С конца 2010 г. в российскую клиническую практику пришел принципиально новый препарат для лечения СД 2-го типа – Виктоза (лираглутид, производства компании «Ново Нордиск»), первый из класса аналогов человеческого глюкагоноподобного пептида – 1 (ГПП-1) для введения один раз в сутки. Клиническому опыту применения препарата Виктоза было посвящено выступление заведующего отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития России, доктора медицинских наук, профессора Гагика ГАЛСТЯНА. По окончании мероприятия состоялась его беседа с корреспондентом «МГ».

– Гагик Радикович, в клиническую практику постоянно приходят новые препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа, любой ли препарат подходит под определение инновационный?

– Главным отличием инновационных препаратов является принципиально новый механизм их действия. И в этой связи вся линия инкрети-нов инновационна, они созданы с нуля и раньше такой группы препаратов не существовало. Это пептиды, имеющие сложную структуру, фармакокине-тические свойства которых позволяют им осуществлять миметическое действие, то есть связываться со специфическими рецепторами ГПП-1.

Необходимо отметить, что сама идея использования инкретинов у больных диабетом не нова. Еще 100 лет назад ученые обнаружили гормон, стимулирующий экзокринную секрецию поджелудочной железы, и назвали его секретин. Однако создание препаратов, направленно действующих на стимулирование секреции инсулина и все этапы биосинтеза инсулина, стало возможным только с развитием биофармацевтики. И если проанализировать все достижения в области лечения сахарного диабета, то можно с уверенностью сказать, что открытие препаратов класса ГПП-1 – это колоссальный прорыв в области новых инновационных технологий, который по значимости сопоставим с созданием аналогов инсулина.

– В одном из сентябрьских выпусков «МГ» за 2010 г., еще в преддверии вывода препарата Виктоза на российский рынок, отмечалось, что он открывает новую перспективу оптимизации терапии СД 2-го типа, выходя за грани традиционной сахароснижающей терапии. Оправдались ли эти ожидания?

– Эндокринологи давно ждали появления препарата, который бы обладал не только сахароснижающим эффектом, но и воздействовал на метаболические факторы, сопутствующие диабету, а именно: избыточную массу тела, инсулинорезистентность, нарушения углеводного и липидного обмена, повышение АД. И в этом отношении лираглутид является исключительным препаратом, поскольку он влияет на все возможные механизмы патогенеза СД 2-го типа.

Виктоза позволяет достичь более оптимального снижения гликированного гемоглобина (HbA1c) во всех группах пациентов в сопоставлении с препаратами сравнения, в том числе производными сульфанилмочевины. При этом сахароснижающее действие лираглутида наступает очень быстро, в течение ближайших дней от начала лечения, в отличие от ряда других препаратов (бигуаниды, глитазоны), начинающих оказывать терапевтический эффект только после длительного употребления.

Кроме того, Виктоза способствует снижению веса, а также положительно влияет на уровень липидов, и это очень важный компонент действия данного препарата, учитывая, что огромное количество больных СД 2-го типа имеют избыточную массу тела или ожирение.

Также лираглутид унаследовал от ГПП-1 не только сахароснижающий эффект, но и кардиопротективные свойства. Сначала это было неожиданной находкой, но потом получило подтверждение в многочисленных исследованиях. В частности, отмечается достоверное снижение уровня систолического артериального давления (САД) у больных уже через одну неделю от начала лечения, причем вне зависимости от того, получал больной антигипертензивную терапию или нет.

Снижение САД, наряду с улучшением показателей гликемии без увеличения массы тела, а также положительное влияние препарата на суррогатные сердечно-сосудистые маркеры свидетельствуют о высоком профиле безопасности препарата в отношении сердечно-сосудистых рисков.
 
– Анализ специализированной прессы свидетельствует о том, что Виктоза успешно применяется уже в разных регионах России. Что вы можете сказать о своем клиническом опыте применения препарата в Эндокринологическом научном центре?

– Препарат Виктоза был зарегистрирован в России в мае 2010 г. и мы уже имеем опыт его применения. Основываясь на наших наблюдениях можно сказать, что назначать этот препарат желательно на ранних этапах течения СД 2-го типа. Например, больной с избыточной массой тела, но при этом ведущий активный образ жизни, получает препараты первой линии в максимальной дозировке, однако это лечение не позволяет достигнуть оптимального гликемического контроля. При этом очевидно, что у него имеется выраженный дефект секреции инсулина бета-клетками, который невозможно возместить только таким препаратом, как метформин. И в данном конкретном случае необходимо воздействие на секреторную активность бета-клеток, которое можно осуществить, применяя препараты инкретинового ряда.

Приведу пример из своей клинической практики. Пациент, 52 года, страдает СД 2-го типа 5 лет. Терапия в предшествующие годы заключалась в смене практически всех сахароснижающих препаратов, кроме инсулина, при этом лечение не носило систематического характера, поскольку этот человек имеет жесткий график работы, часто бывает в командировках, соответственно, не соблюдает предписанную диету. Весьма предсказуемо, что у него избыточная масса тела и он находится в состоянии декомпенсации (на момент обращения уровень гликемии – 12 ммоль/л). После обсуждения возможных вариантов лечения этому пациенту была назначена комбинированная терапия: Виктоза – 1,8 мг 1 раз в сутки + метформин – 1 г 2 раза в сутки. Через 6 месяцев от начала лечения удалось добиться очень значимых результатов: снижения массы тела на 8 кг и гликемии натощак до 6,5 ммоль/л.

В целом у всех наших пациентов, получающих препарат Виктоза, удалось добиться хорошего сахароснижающего эффекта. Так, у одной больной, входящей в группу кардиориска (угроза развития повторного ИМ) отмечается существенное снижение САД и умеренное снижение гликемии. Другая пациентка несколько лет назад перенесла травматическую ампутацию, и со временем у нее развились венозная недостаточность, посттромбофлебитический синдром, образовалась трофическая язва голени. До начала терапии лираглутидом она получала комбинацию двух сахароснижающих препаратов, однако это лечение не имело значимого терапевтического эффекта. В итоге на фоне лечения препаратом Виктоза эта пациентка только за 1 месяц похудела на 8 к г, у нее стала затягиваться рана, появилась двигательная активность, нормализовался сон, а соответственно, изменилось и качество жизни. Сегодня эта женщина ездит в гости, гуляет с внуками и чувствует себя вполне счастливой.

– Мы с вами присутствовали на очень интересном тренинге – по преодолению барьеров и установлению доверительных отношений с пациентами. Насколько важно место выбранной тактики лечения в терапевтическом успехе?

– Надо быть реалистами и понимать, что сахарный диабет, к сожалению, неизлечим, и отношение больного к своему заболеванию во многом формируется благодаря оптимальному взаимодействию с лечащим врачом. В свою очередь, специалист должен постараться найти общий язык с пациентом с тем, чтобы он активнее участвовал в процессе контроля заболевания и лечения.

На тренинге обсуждались глобальные вопросы, связанные с межличностными отношениями. Но не менее важны взаимоотношения не только с пациентом, но и внутри коллектива. Больной может прийти от одного врача к другому, услышать совершенно другую информацию или получить негативные эмоции, что, несомненно, скажется на процессе лечения. Необходимо создание командного духа, когда у каждого члена коллектива – своя роль и свое предназначение в том, что мы называем «процесс ведения больного сахарным диабетом».

Выбор тактики лечения очень важен, но необходимо понимать, что нет чудодейственных пилюль или инъекций. Диабет – очень сложное заболевание с учетом и патогенетических аспектов, и того, что человек должен научиться жить с ним в этой непростой жизни. С другой стороны, такие препараты, как Виктоза, позволяют минимизировать неудобства, связанные с процессом лечения. Этот препарат применяется один раз в сутки, независимо от приема пищи, титрация дозы осуществляется один или максимум 2 раза за весь период терапии, нет необходимости в дополнительном контроле сахара крови.

На первом визите необходимо рассказать больному о препарате, показать шприц-ручку, иглу для инъекций. Многие пациенты еще с детства боятся уколов, поэтому их надо успокоить и объяснить, что подкожные инъекции безболезненны, особенно, когда используются шприц-ручки. Это психологические барьеры, которые нужно учиться преодолевать сообща. Но прежде всего у больного должно быть понимание, что у него есть заболевание, с которым необходимо считаться и делать определенные шаги, чтобы оно не прогрессировало.

Беседу вела
Ирина СТЕПАНОВА,
корр. «МГ».