Высокие технологии сохраняют жизнь

На заседании президиума РАМН с докладом «Успехи современной онкологии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи» выступил директор НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН член-корреспондент РАМН Евгений Чойнзонов. Как отметил докладчик, в общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют от 15 до 20%. Остается высоким процент запущенности (60-70% больных поступает на лечение с III-IV стадиями опухолевого процесса), и, как следствие, низки показатели общей и безрецидивной выживаемости. Эффективное оказание медицинской помощи в онкологии в настоящее время невозможно без использования высокотехнологичных методов.

Лечение злокачественных опухолей орофарингеальной области – одна из сложнейших проблем в современной онкологии. Это обусловлено интенсивным ростом заболеваемости, большим удельным весом поздних стадий рака, неудовлетворительными показателями 5-летней выживаемости. Ключевая роль отводится операциям функционально-щадящего, органосохраняющего или реконструктивно-пластического характера. Ряд исследований свидетельствует о существенной роли химио- и химиолучевой терапии в лечении больных раком орофарингеальной области.

При раке орофарингеальной области II-III стадии проводится химиолучевое лечение в сочетании с двумя курсами химиотерапии. При регрессии опухоли более 50% лучевая терапия продолжается до радикальной дозы (60 Гр). Общая эффективность у больных, пролеченных по вышеуказанной схеме, составила 92 ± 5,4% (полные регрессии – 36 ± 9,6%, частичные регрессии – 56 + 9,9%), стабилизация процесса наблюдалась в 8 ± 5,4% случаев.

При регрессии опухоли менее 50% вторым этапом проводилось хирургическое лечение с использованием органосохраняющих и функционально-щадящих операций. Преимущества таких операций перед традиционными – сохранение функции нижней челюсти; отсутствие грубых косметических нарушений в области лица; сохранение остова нижней челюсти для фиксации мышц дна полости рта, что позволяет избежать западения языка и выполнения превентивной трахеостомии; снижение числа послеоперационных гнойно-некротических осложнений; высокая эффективность последующих реабилитационных мероприятий.

Пациентам с местнораспространенными опухолями III и IV стадий, а также рецидивным орофарингеальным раком на первом этапе проводится обширное хирургическое вмешательство с одномоментной пластикой дефекта свободными и (или) перемещенными лоскутами. Поскольку такие операции сопряжены с трансплантацией тканей, использованием металлоконструкций, от послеоперационной лучевой терапии мы воздерживаемся, отметил Е.Чойнзонов. После заживления послеоперационной раны вторым этапом проводится адъювантная химиотерапия. Через 4 недели курс повторяется. Всего проводится 3-4 курса.
Для замещения хирургических дефектов используются перемещенные лоскуты, артериализо-ванные лоскуты (на сосудистой ножке), свободные аутотрансплан-таты (на сосудистых анастомозах) и имплантаты из никелида титана. Последние используются гораздо реже, для отсроченной (вторичной) пластики. При первичной пластике в основном применяют не замещающие эндопротезы, а элементы фиксации из никелида титана (скобы, скрепки с памятью формы), они же используются при формировании височно-нижнече-люстного сустава.

Злокачественные новообразования околоушной слюнной железы составляют 0,5-1% всей онкологической патологии и от 10 до 46% в структуре всех новообразований больших слюнных желез. Лечебная тактика при злокачественном поражении околоушных слюнных желез основывается на комбинированном методе и включает оперативное и лучевое лечение. Принято выполнять паротидэктомию с резецированием лицевого нерва. Однако резекция лицевого нерва влечет за собой двигательный дефицит мимической мускулатуры и сопряженный с ним косметический дефект, нарушение актов жевания и глотания, изменение фонации, ксерофтальм.

В НИИ онкологии СО РАМН разработан способ функционально-щадящего комбинированного лечения с сохранением лицевого нерва и послеоперационной нейтронной терапией. 23 пациентам на первом этапе выполняли паротидэктомию (либо резекцию околоушной слюнной железы) с выделением основного ствола и ветвей лицевого нерва. На втором этапе проводили нейтронную терапию на циклотроне. Средняя энергия быстрых нейтронов составляла 6,3 МэВ.

Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости существенно не отличаются в группе с функционально-щадящим лечением по сравнению с группой со стандартной методикой и составляют 48 ± 9,7%, 52,6 ± 11,5% соответственно. 5-летняя общая выживаемость после комбинированного лечения с послеоперационным курсом лучевой терапии с применением нейтронов равнялась 54,9 ± 9,2%. В группе комбинированного лечения без применения терапии быстрыми нейтронами показатель общей выживаемости составил 41,8 ± 14,2%. Проведение комбинированного лечения с применением функционально-щадящего оперативного вмешательства и послеоперационной нейтронной терапии позволяет сохранить функцию лицевого нерва и не ухудшает основные показатели лечения.

В НИИ онкологии СО РАМН разработан и внедрен в практику реабилитационный комплекс, включающий индивидуальное эндопротезирование костных структур имплантатами из никелида титана и магнито-лазерную терапию. Комплекс позволяет повысить эффективность реабилитации больных опухолевыми поражени-
 ухудшает основные показатели лечения.
В НИИ онкологии СО РАМН разработан и внедрен в практику реабилитационный комплекс, включающий индивидуальное эн-допротезирование костных структур имплантатами из никелида титана и магнито-лазерную терапию. Комплекс позволяет повысить эффективность реабилитации больных опухолевыми поражениями субкраниальной области, не оказывая отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты лечения онкологических больных. Метод позволяет добиться удовлетворительных косметических и функциональных результатов в 91,5 ± 6,5% случаев, снизить количество осложнений с 51 ± 9,6% до 15 ± 6,3%, добиться высоких показателей эффективности реабилитации и является безопасным для использования в онкологической практике.

С 2002 по 2010 г. в НИИ онкологии СО РАМН выполнено 28 операций с одномоментным восстановлением дефектов костей свода и/или основания черепа с использованием индивидуальных имплантатов из никелида титана. Применение их позволяет обеспечить надежную герметизацию полости черепа, уменьшить продолжительность оперативного вмешательства. Это сокращает сроки заживления ран и не оказывает отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты лечения онкологических больных.

Рак гортани занимает лидирующую позицию в структуре злокачественных новообразований области головы и шеи, составляя от 65 до 70%, и имеет неуклонную тенденцию к росту. Актуальны вопросы разработки и совершенствования способов органосохраняющего хирургического лечения рака гортани. В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН с 1998 по 2010 г. имплантаты на основе никелида титана были использованы для хирургической реабилитации более чем у 160 больных раком гортани. Голосовая функция была сохранена полностью у 86,8% больных и частично у 13,2% больных. Дыхательная функция восстановлена полностью в 89,1% и частично  в 10,9% случаев. В институте разработаны и внедрены в клиническую практику методики восстановления голосовой и речевой функций у больных после органо-сохраняющих операций гортани, полости рта и ротоглотки, полного удаления гортани. Применение методики восстановления звучной речи после органосохраняющих операций гортани позволяет восстановить голосообразующую функцию у 93% больных, после органосохраняющих операций органов полости рта и ротового отдела глотки обеспечивает речевую реабилитацию у 80% больных. Использование биологической обратной связи при формировании пищеводной речи позволяет восстановить голосовую функцию в 92% случаев у безгортанных больных.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику специализированных отделений онкологических диспансеров Красноярска, Барнаула, Кемерово, Москвы, Омска, Липецка, Краснодара, Семипалатинска (Казахстан).

Обсуждая доклад Е.Чойнзонова, профессор Александр Пачес отметил, что в хирургическом плане томскими онкологами сделано много, в лучевом – меньше, в химиотерапевтическом – совсем мало. Главный вопрос – выявление больных на ранних стадиях рака и своевременное лечение, и здесь успехов можно добиться лишь там, где онкологи работают совместно с врачами общей лечебной сети.

По мнению академика РАН и РАМН Михаила Давыдова, рассчитывать на то, что опухоли могут выявляться в первичном звене лор-врачами и стоматологами, было бы наивно. Поэтому речь надо вести не просто об осмотре полости рта, носа, гортани, а о разработке и применении диагностических тестов. Выявлять те виды патологии, которые ведут к злокачественным новообразованиям, можно лишь в результате нацеленных скрининговых программ.

Фёдор СМИРНОВ.