Рахит: новые грани старой болезни

Рахит хорошо известен врачам с глубокой древности. Согласно описанию Геродота (V век до н.э.), черепа убитых египетских солдат, по обычаю не закрывавших голову от солнца, были твердыми в отличие от персов, носивших на голове тюрбан. Таким образом, уже в далекие времена было отмечено влияние солнечного света на плотность костной ткани. Гален в работах по анатомии впервые дал описание рахитических изменений со стороны костной системы, включая деформацию грудной клетки. На картинах датских, голландских и немецких художников XV-XVI веков можно видеть детей с явными чертами заболевания.

С тех пор много воды утекло, но распространенность рахита до настоящего времени остается довольно высокой: показатель заболеваемости им детей в России за последние 5 лет превышает 50%. О современных взглядах на рахит, его профилактику и лечение мы беседуем с заведующей кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, заслуженным врачом РФ, профессором Ириной ЗАХАРОВОЙ.
 

– Ирина Николаевна, чем в первую очередь опасен рахит?

– Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, в частности высокую заболеваемость детей в старшем возрасте. Перенесенный в детстве рахит и связанное с ним нарушение накопления пиковой костной массы может предрасполагать к развитию остеопоро-за в последующие годы жизни. Остеопения и остеомаляция, наблюдаемые при рахите, способствуют формированию нарушений осанки, множественному кариесу зубов. Последствиями нарушения абсорбции кальция, фосфора, магния могут явиться мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Выявляемые при рахите дисфункции иммунитета в виде снижения уровня интерлейки-нов, интерферона, показателей фагоцитоза предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям, нарушая социальную адаптацию ребенка.

– Что изменилось за последние годы в понимании патогенеза этого заболевания?

– С момента открытия витамина D и установления его роли в патогенезе рахита многие исследователи стали отождествлять понятия «рахит» и «гиповитаминоз D». Но по мере накопления новых данных о метаболизме и физиологических функциях этого витамина менялись и взгляды на рахит как заболевание, обусловленное исключительно его недостатком в организме. Несмотря на отсутствие единого определения заболевания, общим в настоящее время является понимание рахита как обменного нарушения, а не только как D-дефицитного состояния. То есть рахит – это многофакторное заболевание, в патогенезе которого значение дефицита витамина D следует рассматривать с учетом особенностей его метаболизма под влиянием экзо- и эндогенных факторов, способствующих развитию нарушений обмена и патологических изменений многих органов и систем.

В условиях дефицита витамина D уменьшается синтез кальцитриола, следствием чего является снижение абсорбции кальция в кишечнике. Развивающаяся при этом гипокальциемия активирует синтез паратиреоидного гормона, из-за чего усиливается резорбция костной ткани, увеличивается реабсорбция кальция в почках и экскреция фосфатов. Дефицит кальция, фосфатов и повышенная резорбция костной ткани в условиях вторичного ги-перпаратиреоидизма являются ключевыми патогенетическими моментами формирования типичных для рахита костных изменений. Таким образом, в условиях гиповитаминоза D в структуре костного метаболизма отмечается преобладание процессов резорбции над новообразованием костной ткани. При сохраняющемся дефиците витамина D кости скелета теряют свою прочность и подвергаются деформации за счет сокращения мышц и тяжести собственного тела.

Известно, что витамин D поступает в организм человека двумя путями: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Наиболее богатыми источниками витамина D являются печень трески, тунца, рыбий жир, в меньшей степени – сливочное масло, яичный желток, молоко.

Дефицит витамина D возникает либо в условиях неадекватного синтеза в коже под влиянием солнечных лучей, либо при недостаточном поступлении с продуктами питания или витаминными препаратами. Единственным дополнительным источником витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, является молоко матери. Однако содержание витамина D3 (коле-кальциферола) в женском молоке составляет от 15 до 100 МЕ/л, что не может удовлетворять потребность в нем растущего ребенка. Кроме того, содержание витамина D в молоке матери зависит от обеспеченности им женщины во время беременности. Что касается детских смесей, то они также не обеспечивают ребенка адекватным количеством витамина D, так как расчет суточной дозы витамина D3 в них идет на 1 л. К сожалению, ребенок 1 л смеси может выпить только в 6 месяцев, но в это время уже вводится прикорм, то есть ребенок недополучает витамин D постоянно.

В соответствии с существующими рекомендациями специфическая профилактика рахита витамином D проводится в России практически повсеместно. Назначаемые профилактические дозы витамина D варьируют от 500 до 1000 МЕ, хотя довольно часто отмечаются случаи использования родителями и более высоких доз препарата. Высокая частота заболевания, несмотря на довольно активную профилактику, требует пересмотра существующих взглядов и на способы его терапии.

– Каковы же современные подходы к лечению рахита?

 – Оно должно быть комплексным, длительным, направленным на устранение как гиповитаминоза D, так и возможных предрасполагающих факторов. Мероприятия по лечению рахита включают в себя организацию правильного режима дня с достаточной двигательной активностью и отдыхом в соответствии с возрастом, устранение различных раздражителей (яркий свет, шум). Необходимы достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения.

Для  лечения  витамин-D-дефицитного рахита рекомендуется назначение лечебных доз витамина D. Лечение рекомендуется начинать с 2 тыс. МЕ в сутки с постепенным увеличением дозы до индивидуальной лечебной, которая применяется в течение 30-45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ), которая назначается ежедневно в течение 2-3 лет.

Наши собственные наблюдения в сочетании с результатами исследования содержания активных метаболитов колекаль-циферола в сыворотке крови детей с рахитом, а также опыт отечественных и зарубежных исследователей позволяют придерживаться рекомендации умеренных лечебных доз витамина D, не превышающих 4 тыс. МЕ в сутки. Эта доза является достаточной для ликвидации в короткие сроки недостаточности витамина D в организме и оказания фармакологического эффекта на все звенья нарушения обмена веществ. Одновременно с этим применение такой дозы будет являться методом дифференциальной диагностики между витамин-D-дефицитным рахитом и наследственными рахитоподобными заболеваниями.

Лечебные дозы витамина D показаны детям с клиникой активного рахита. В период остаточных изменений целесообразным является назначение адекватных профилактических доз витамина D с учетом наличия возможных факторов риска, предрасполагающих к развитию нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма, а также адекватное обеспечение ребенка кальцием, проведение массажа, лечебной физкультуры для нормализации мышечного тонуса и максимального устранения развившихся костных изменений. Лечебная физкультура и массаж назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии.
При применении лечебных доз витамина D рекомендуется постоянное наблюдение, так как у детей обнаруживается широкий спектр индивидуальной чувствительности к витамину D. Обнаружение у ребенка, особенно с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальному нефриту, в период лечения рахита витамином D снижения антикристаллобразующей способности мочи, оксалатной и фосфатной кристаллурии служит основанием для коррекции доз витамина D. Кроме того, необходимо рано обращать внимание на такие признаки гипервитаминоза D, как рвота, боли в животе, жажда и др. Лечение рахита препаратами витамина D может быть эффективным только при условии адекватного поступления кальция в организм ребенка с учетом его физиологической потребности. Поэтому рацион питания ребенка в соответствии с возрастом должен быть богат продуктами с достаточным содержанием кальция.

В комплексную терапию рахита целесообразно также включение препаратов магния с целью нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений; антиоксидантов с целью нормализации процессов перекисного окисления липидов и стабилизации клеточных мембран; препаратов, улучшающих метаболические процессы в организме.

– Какие препараты витамина D наиболее эффективны для профилактики и лечения рахита?

– Следует выделить водный раствор витамина D – Аквадетрим. Препараты витамина D входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Существующие масляные формы препарата не всегда хорошо всасываются, особенно при наличии у ребенка сопутствующей патологии – синдрома нарушенного кишечного всасывания в тонкой кишке (пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия, целиакия), синдрома холестаза, экзокринной недостаточности поджелудочной железы (относительная – реактивный панкреатит, синдром избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке, абсолютная – муковисцидоз, синдром Швахмана – Даймонда), болезни Крона, язвенного колита и др.

Преимуществами водного раствора витамина D3 (Аквадетрим) являются лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта (водный раствор всасывается в 5 раз быстрее), более продолжительный эффект (сохраняется до 3 месяцев, у масляного – до 1-1,5 месяцев), быстрое наступление клинического эффекта (через 5-7 дней после назначения D3).

– Расскажите об исследованиях, подтверждающих эффективность водного раствора витамина D3.

– П.Новиковым с соавторами на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии было проведено определение терапевтической эффективности и переносимости препарата Аквадетрим при лечении витамин-D-дефицитного и витамин-D-резистентного рахита (фосфат-диабета). При витамин-D-дефицитном рахите препарат назначался в дозе 3-6 тыс. МЕ в зависимости от возраста, периода и тяжести заболевания в течение 30-40 дней. При витамин-D-резистентном рахите – в суточной дозе 20-30 тыс. МЕ в течение 6 недель. На фоне терапии у всех детей с острым и у 82% с подострым течением витамин-D-дефицитного рахита отмечалась ликвидация клинических проявлений заболеваний и значительная положительная динамика рентгенологических признаков рахитического процесса. У детей с фосфат-диабетом уменьшение клинических признаков заболевания отмечено в 16,6% случаев.

В исследовании О.Чугуновой с соавт. (2004) была подтверждена высокая эффективность Аквадетрима в терапии рахита средней степени тяжести у 68 детей первого года жизни. На фоне применения препарата отмечалась значительная положительная динамика как клинических симптомов рахита (сроки прорезывания зубов, исчезновение краниотабеса, нормализация мышечного тонуса, устранение слабости связочного аппарата), так и лабораторных показателей (нормализация параметров фосфорно-кальциевого обмена). Нежелательных реакций на препарат в ходе исследования выявлено не было.

– До какого возраста следует принимать препараты витамина D3 для профилактики рахита?

– Препараты витамина D показаны в любом возрасте, особенно после появившихся данных об эффективности применения этого витамина для лечения артериальной гипертензии, рассеянного склероза, психических, онкологических заболеваний. Профилактические дозы составляют от 100-200 до 800 МЕ. Детям раннего возраста витамин D назначается с рождения до 3 лет, исключая лето, в профилактической дозе 500 МЕ. Детям из групп риска витамин D назначается круглогодично.

– Есть ли у этих препаратов другие полезные эффекты (например, профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей)?

– Да, в настоящее время обсуждается иммуномодулирующая роль витамина D, есть ссылки в зарубежных источниках, доказывающие влияние колекальциферола на иммунитет.

Беседу вел Фёдор СМИРНОВ.