«Психиатрия есть часть невропатологии»

 К 130-летию неврологической клиники Сеченовского университета

В 1890 году в клиническом городке медицинского факультета Императорского Московского университета (ИМУ) на Девичьем поле появилась клиника нервных болезней.  Об ее истории и сегодняшнем дне читателям «МГ» рассказывает профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ им. И. М. Сеченова академик РАН Николай Яхно.

- Николай Николаевич, как появилось здание неврологической клиники на Девичьем поле? Кто финансировал его строительство?

-  В 1886 году архитектор Константин Быковский предложил проект постройки университетского клинического городка на Девичьем Поле. По его плану левая (южная) сторона Большой Царицынской (ныне Большой Пироговской) улицы отводилась под клиники и приюты, финансируемые частными жертвователями, а правая (северная) — под университетские клиники, возводимые (в основном) государством.  В 1887 году на деньги известной меценатки и благотворительницы Варвары Алексеевны Морозовой, покойный муж которой купец Абрам Абрамович Морозов умер от прогрессивного паралича, была построена клиника душевных болезней, названная его именем (сейчас это Клиника психиатрии имени С.С.Корсакова 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова).  На покупку земли и постройку клиники она пожертвовала огромную по тем временам сумму -  около пятисот тысяч рублей.  Через три года – 11 октября 1890 года (по старому стилю) также по проекту Быковского  и А.Н.Кожевникова рядом была построена первая в России и, возможно, первая в мире отдельная университетская неврологическая клиника. Годом позже на деньги благотворителей, среди которых также была В.А. Морозова, появилась пристройка для так называемого приюта для хроников для изучения естественного течения и патологической анатомии неврологических заболеваний.  Позже приют был ликвидирован.  Первым директором клиники был профессор Алексей Яковлевич Кожевников, возглавлявший кафедру нервных и душевных болезней ИМУ.  При преемнике Кожевникова по кафедре и клинике профессоре Владимире Карловиче Роте началось строительство Неврологического института, примыкавшего к прежнему приюту.   Открылся Институт в 1913 году при следующем руководителе кафедры и клиники профессоре Владимире Александровиче Муратове.

- Первая нервная клиника ИМУ в Ново-Екатерининской больнице насчитывала 29 коек, а новая – 44 койки. Что принципиально изменилось с переездом в новое здание?

-  По воспоминаниям современников, условия для преподавательской и научной работы в Ново-Екатерининской больнице были самыми неблагоприятными - руководитель клиники   не имел ни помещения, ни даже микроскопа для исследовательской работы. Впрочем, и в других клиниках дела обстояли ненамного лучше. Это, собственно, и стимулировало руководство медицинского факультета перенести университетские клиники на Девичье поле.   В новой клинике нервных болезней, имевшей два отделения по 22 кровати, были созданы идеальные условия для преподавательской и научной работы.

- Какова судьба Неврологического музея ИМУ им. А.Я.Кожевникова и созданного на его основе Неврологического института? Возможно ли воссоздание мультидисциплинарного Неврологического института на базе клиники в наши дни?

- Организация Неврологического музея через два года после открытия новой клиники - ещё одно важнейшее дело, которое осуществил А.Я. Кожевников. Он в течение многих лет занимался антропологическими исследованиями, даже участвовал в проведении раскопок, и значительную часть экспонатов музея составлял раздел этнографической антропологии. Конечно, музей постоянно пополнялся другими экспонатами - фотографиями больных с различными неврологическими заболеваниями, микроскопическими и макроскопическими препаратами с описанием течения болезни больных, муляжами. Важно, что задачей музея было проведение научной и преподавательской работы не по неврологии только, но и по смежным специальностям - психиатрии. психологии, физиологии, анатомии. антропологии, то есть, выражаясь современным языком, это был музей нейронаук. Не случайно он получил имя Кожевникова еще при жизни Алексея Яковлевича. Первым штатным ассистентом Музея был выдающийся российский невропатолог (невролог) Ливерий Осипович Даркшевич, который затем по рекомендации Кожевникова возглавил кафедру нервных болезней в  Императорском Казанском университете. Музей был, похоже,  любимым детищем  Кожевникова  - в последние годы жизни, будучи тяжело больным, он работал с экспонатами дома.   Он задумывал в дальнейшем зто научное подразделение ИМУ развить в Неврологический институт. Как я уже сказал, это сделали его ученики. В клинике была создана и научная библиотека. Мне довелось в студенческие годы видеть её, а когда, будучи в научной командировке в Париже, я посетил мемориальную библиотеку Жан-Мартена Шарко в больнице Сальпетриер -  неврологической «Мекке»  ХIХ века, - то не обнаружил значительной разницы с прежней библиотекой нашей клиники. К огромному сожалению, коллекции Неврологического музея и библиотека невосстановимо пострадали в период реконструкции клиники в конце шестидесятых годов прошлого века. Тем не менее, в начале 1990-х мы на месте прежнего Неврологического музея при поддержке ректората и музея нашего университета организовали Музей истории клиники нервных болезней, поместив туда сохранившиеся артефакты.  Что касается воссоздания Неврологического института, то, действительно, проработка такого проекта проводилась в конце последнего десятилетия прошлого века (увы приходится использовать эти слова), был даже подготовлен проект пристройки нового корпуса к клинике.  Но всякая, даже продуктивная, идея требует финансовой поддержки. В то время это было невыполнимо.

- Как подчеркивал Кожевников, «психиатрия есть часть невропатологии».  Согласны ли Вы с этим утверждением?  Считаете ли Вы целесообразным вновь объединить кафедры нервных болезней и психиатрии (клиники при этом, как и во времена Кожевникова, сохранят самостоятельность)? Ведь последние десятилетия Ваша клиника занимается диагностикой и лечением когнитивных расстройств.

-  Приведенный Вами тезис не следует понимать буквально. Кожевников одним из первых в Европе разделил преподавание нервных болезней и психиатрии, организовав отдельные клиники. То же касалось лечебной и научной работы. В то время и сам Кожевников, и его ученики (С.С.Корсаков, В.К. Рот, В.А.Муратов, Г.И.Россолимо и другие) в равной степени ориентировались в обеих специальностях. Интересно, что докторская диссертация Сергея Сергеевича Корсакова была посвящена алкогольному параличу - заболеванию, имеющему эпонимическое название «синдром Корсакова». Этим сейчас редким расстройством чаще приходится заниматься неврологам.  

Слова Кожевникова нужно рассматривать как методологический принцип, предполагающий наличие мозгового субстрата душевных болезней. Неслучайно был использован термин «невропатология» (сейчас мы бы сказали «неврология»), а не «нервные болезни». Схожего мнения придерживался В. М. Бехтерев, считавший, что к неврологии, понимаемой в широком смысле, тесно примыкают те отделы знаний, которые изучают духовный и внутренний мир здорового и больного человека. Конечно, сегодня не стоит вопрос об объединении кафедр нервных болезней и психиатрии (кафедра нервных и душевных болезней ИМУ была разделена на две самостоятельные кафедры после 1917 года). Но активно развивается относительно молодая научная специальность – нейропсихиатрия, наука о морфофункциональном субстрате психической деятельности. Если рассматривать любые заболевания головного мозга, традиционно относящиеся к неврологическим расстройствам, то в их проявлениях всегда присутствуют психопатологические компоненты, часто во многом определяющие качество жизни больных, эффективность лечения и реабилитации. Поэтому мы в нашей клинике пристально изучаем нейропсихиатрические расстройства при таких состояниях как нарушения мозгового кровообращения, болезнь Паркинсона и другие нейродегенеративные заболевания головного мозга, включая болезнь Альцгеймера, болевые синдромы. По некоторым направлениям кооперируемся с нашими коллегами психиатрами и психотерапевтами. На базе нашей клиники проводим обучающие циклы по нейропсихиатрии с участием всех заинтересованных специалистов. Вот как интересно отозвалось приведенное вами высказывание Кожевникова.

-  Как бы Вы охарактеризовали развитие клиники в советский период (с 1917 по 1991 г.) Какие были достижения за этот период?  

- Замечу для начала, что из стен клиники вышло большинство, если не все руководители других московских неврологических кафедр и клиник, образованных в довоенное (до 1941 г.) время. Среди руководителей нашей клиники в советский период, конечно, следует выделить Григория Ивановича Россолимо и Евгения Константиновича Сеппа. Россолимо руководил клиникой с 1917 по 1928 годы, но основная часть его научных работ по неврологии, психиатрии, психологии, педологии была выполнена до революции. В 1931 году его именем был назван Большой Боженинский переулок, где находится здание клиники. Сменивший Россолимо Сепп заведовал кафедрой и клиникой дольше всех – 28 лет. Он был превосходным клиницистом и разносторонним учёным. Его многочисленные работы касались   различных клинических вопросов, физиологии, патофизиологии и морфологии нервной системы. Следует отдельно упомянуть его фундаментальный труд «История развития нервной системы позвоночных».  Под руководством Сеппа учились и работали будущие руководители и профессора НИИ Неврологии (Н.В.Коновалов, Е.В.Шмидт, Н.В.Верещагин, Р.А.Ткачёв, О.А Хондкариан и др.).  В годы работы в клинике Н.В.Коноваловым совместно с её будущим руководителем   В.В.Михеевым была подготовлена монография, посвященная рассеянному склерозу. Е.В Шмидт впервые в отечественной литературе детально описал карциноматоз мозговых оболочек, а позднее на военном материале изучил вопрос о фантомном синдроме (монография «Фантом ампутированных»). Под руководством Е.К.Сеппа долгое время работала М.Б.Цукер- будущая первая заведующая кафедрой детской неврологии Центрального института усовершенствования врачей. В 1950-е -1960-е гг. очень популярным был учебник по нервным болезням, подготовленный Сеппом, Шмидтом и Цукер.  В клинике Сеппа (так часто она называлась тогда) была организована одна из первых в стране лаборатория функциональной диагностики, которую долгое время возглавлял М.А.Ронкин-- ведущий в стране специалист по реоэнцефалографии, а будущий руководитель клиники П.В.Мельничук выполнил на её базе кандидатскую диссертацию, посвященную электроэнцефалографическим характеристикам детей, перенесших черепно-мозговую травму.  После Сеппа недолго руководил клиникой академик Н.И. Гращенков, который вскоре был направлен в штаб-квартиру ВОЗ в Женеве. Он перевёл в нашу клинику созданную им Лабораторию нейрогуморальных регуляций АН СССР. После возвращения из Женевы Гращенков, продолжая руководить Лабораторией, работал профессором на кафедре, которую тогда возглавлял Михеев. Их лекции уже довелось слушать мне.  При Михееве в клинике активно разрабатывались вопросы нейроколлагенозов, эпилепсии, паркинсонизма, детской неврологии и другие. В начале шестидесятых годов было организовано нейрохирургическое отделение, которым руководил профессор Иосиф Маркович Иргер -  ученик Н.Н.Бурденко и автор первого в стране учебника по нейрохирургии. Неврологи клиники вместе с нейрохирургами разрабатывали проблему вертеброгенных неврологических расстройств. В это время в клинике были организованы научные нейрохимическая и медико-генетическая лаборатории. После капитального ремонта клиники   конце 1960-х гг.  в ней стали работать Отдел клинической нейрофизиологии и патологии вегетативной нервной системы под руководством Александра Моисеевича Вейна и лаборатория афазиологии и речевой реабилитации МГУ, которую возглавлял основоположник нейропсихологии Александр Романович Лурия. 

-  Окончив в 1967 г. Первый ММИ, Вы поступили в аспирантуру в лабораторию нервных и гуморальных регуляций АН, которую возглавлял Вейн. Каким Вам запомнился Александр Моисеевич (как врач, ученый и учитель)?---

- Действительно, так случилось. Дело в том, что, будучи членом научного студенческого кружка при кафедре, я выполнял свою первую научную работу в лаборатории нейрогуморальных регуляций АН СССР, которой после смерти Гращенкова руководил Вейн.  Часть этой лаборатории (её клиническая группа) позднее выделилась в отдельную лабораторию и, как я уже сказал, обосновалась в клинике нервных болезней. Александр Моисеевич на общественных началах курировал работу женского неврологического отделения. Он стимулировал   научных сотрудников к систематической клинической работе. Клиника была базой для проведения их научных исследований. Вейн был прекрасным клиницистом, он очень умело организовывал научную работу, всячески поощрял и развивал продуктивные идеи сотрудников, сам предлагал новые направления, всегда приветствовал интерес молодых врачей к научной работе, давая каждому шанс проявить себя. Так получилось, что первые 20 лет своей карьеры я трудился под его руководством. Вскоре после защиты докторской диссертации я принял приглашение перейти на работу в Четвертое Главное Управление при Минздраве СССР – хотелось самостоятельной работы.

- Вы вернулись в alma mater   в 1990 г., и более 20 лет возглавляли кафедру нервных болезней лечебного факультета и клинику, юбилей которой мы сейчас отмечаем.  Какие успехи в этот период Вы бы отметили?  Что повлияло на выбор одного из основных научных направлений кафедры и клиники (диагностика и лечение когнитивных расстройств)? Удалось ли создать свою школу?

- Действительно, по приглашению тогдашнего ректора Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова М.А.Пальцева я сменил на посту заведующего кафедрой и директора клиники профессора П.В.Мельничука, который, впрочем, продолжал работать в клинике и курировал детское психоневрологическое отделение.  Первым большим событием было празднование 100-летия клиники и Московского общества неврологов (МОН) – к тому времени произошло разделение Московского общества невропатологов и психиатров на два самостоятельных общества. Мы выпустили юбилейный сборник Трудов и   провели заседание Общества, на котором присутствовали ведущие московские неврологи.  Затем мы проводили юбилейные заседания МОН каждые 10 лет. В прошлом году отметили 150-летие клиники нервных и душевных болезней Московского университета, располагавшейся в Ново-Екатерининской больнице. В этом году по понятным причинам отпраздновать очередной юбилей клиники мы не смогли, но, надеюсь, осуществим это позже.  Совместно с музеем истории Московской Медицинской Академии, как я уже говорил, организовали Музей истории клиники нервных болезней.  Позже при содействии ректора Университета академика РАН П.В.Глыбочко   была создана новая экспозиция нашего Музея. В 1994 году по постановлению мэрии Москвы клиника получила имя её создателя. Ежегодно в октябре мы проводим Кожевниковские чтения, на которых выступают ведущие неврологи Москвы и других городов. Таким образом, мы выполнили решение Московского общества невропатологов и психиатров, которое в 1902 году после смерти А.Я.Кожевникова постановило иметь в аудитории портрет Кожевникова, проводить ежегодные заседания в его память и назвать клинику его именем. Почему это не было тогда сделано – загадка. Мы также разместили в аудитории клиники портреты всех её директоров.  Пришлось провести большую работу по модернизации программы по неврологии для студентов, клинических интернов, ординаторов, аспирантов. Спустя несколько лет произошло объединение кафедр нервных болезней первого и второго лечебных факультетов нашей Академии.  Что касается научной работы кафедры и клиники, то она была в значительной степени активизирована. Мы продолжили исследования, касающиеся паркинсонизма, эпилепсии, нервно-мышечных заболеваний, вертеброгенных неврологических нарушений. Под руководством профессоров М.А.Ронкина и Л.Р Зенкова   продолжались работы по функциональным методам исследования при различных заболеваниях нервной системы. На современном уровне начали изучать заболевания периферической нервной системы, болевые синдромы (головные боли у взрослых и детей, скелетно-мышечные и невропатические боли), организовали специализированное отделение боли и заболеваний периферической нервной системы. Совместно с коллегами из Института патофизиологии РАМН учредили Российское общество по изучению боли, Российское общество головной боли и журнал «Боль» (ныне «Российский журнал боли»). Одним из основных направлений научной работы кафедры стало изучение когнитивных расстройств. Работая с пациентами с различными заболеваниями головного мозга, я, как и другие неврологи, видел, что во многих случаях, особенно у лиц пожилого возраста, наряду с двигательными, чувствительными, вегетативными и другими нарушениями центральной и периферической нервной системы наблюдаются психические, или, как сейчас их называют, нейропсихиатрические или когнитивные расстройства – нарушения памяти, внимания, и других высших психических функций, изменения поведения.  Традиционно проблема деменций рассматривалась исключительно как психиатрическая.

Но из практической работы было видно, что эти расстройства нередко проявляются нарушениями, не доходящими по тяжести до деменции, и именно на этих додементных стадиях имеются большие возможности их коррекции и замедления развития деменции. Кстати, это положение более 20 лет назад я высказал впервые на страницах «Медицинской Газеты».Активизация исследований когнитивных нарушений в 1990-е гг.  во всем мире была связана, в частности, с внедрением в клиническую практику современных методов нейровизуализации. Также стали широко применяться различные шкалы и опросники, помогавшие не только качественно, но и количественно оценивать состояние психических функций.  И мы, пожалуй, первыми в стране среди неврологов начали исследования когнитивных расстройств при нарушениях мозгового кровообращения, нейродегенеративных заболеваниях (болезни Альцгеймера, лобно- височной деменции, деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе) с применением современных клинико-психологических методов, магнитно-резонансной томографии, лабораторных исследований. Также активно в нашей клинике проводились исследования неврогенных болевых синдромов. Думаю, что удалось создать научные школы по данным проблемам. Сейчас мои ученики и коллеги продолжают работать по этим научным направлениям в нашей и других клиниках.

- Что представляет собой клиника сегодня и каким вам видится ее завтрашний день?

- В последние годы у нас произошли некоторые изменения. После ремонта клиники комфортность пребывания больных значительно повысилась.  Сейчас в пяти стационарных отделениях имеется 200 коек.  Детское психоневрологическое отделение, просуществовавшее более 80 лет, переведено в клинику детских болезней, а на его месте по решению ректора академика РАН Петра Витальевича Глыбочко организовано психотерапевтическое отделение под руководством академика РАН Анатолия Болеславовича Смулевича.  Активно работает амбулаторно - поликлиническое отделение, значительно обновляется техническое оснащение рентгенологического отделения и отделения функциональной диагностики.  Организовано сомнологическое отделение.  Прошедшими весной и летом  наша клиника, как и другие клиники Сеченовского университета  была перепрофилирована под    COVID-19. Конечно, изменился персональный состав кафедры и клиники, которые сейчас возглавляет профессор Владимир Анатольевич Парфенов. За последние годы изданы несколько учебников для студентов. На базе клиники ежегодно обучаются более 30 клинических ординаторов и 20 аспирантов.  Научная тематика остаётся, в основном, прежней – когнитивные и другие нервно-психические расстройства, болевые синдромы (боли в спине, головные боли), двигательные расстройства, заболевания периферической нервной системы, хронические нарушения мозгового кровообращения, и другие. Привнесены новые направления, в частности, развитие методов поведенческой терапии и кинезиотерапия. Наши сотрудники взаимодействуют с патофизиологами, психологами, психиатрами, ревматологами, анестезиологами,  математиками и другими специалистами . Результаты исследований активно публикуются в отечественных и зарубежных журналах. Сотрудники клиники руководят работой трёх журналов – уже упоминавшегося «Российского журнала боли», «Российского неврологического журнала» и журнала «Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика», и входят в состав редколлегий ещё более 10 отечественных журналов.  Уверен, что клиника останется среди ведущих неврологических клинических и образовательных центров нашей страны. Успешность и конкурентоспособность научных исследований, как известно, зависят во многом от материального обеспечения. Надеюсь, что энтузиазм сотрудников кафедры и клиники и необходимая поддержка руководства Сеченовского Университета позволят нам и дальше оставаться на высоком научном уровне.

Подготовил Б. Лихтерман

Снимки:  Н.Янохно.