Хирургия «по вертикали»

Интерес к профессии - чувство врождённое или приобретённое?

Круг интересов этого врача нетипично широк на фоне сегодняшней мании субспециализации: он - торакоабдоминальный хирург, онколог, маммолог. Заведующий кафедрой торакальной хирургии ФДПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Александр Аллахвердян оперирует «по вертикали» всё, от молочной железы до толстого кишечника, включая пищевод и лёгкие.

- Александр Сергеевич, вам тесно в рамках одного органа и хочется непременно стать универсальным хирургом?

- Честно говоря, я такую цель не ставил, просто так сложилась жизнь. По окончании института я начинал как онколог, несколько лет работал в Центре онкологии им. Блохина в отделении, которое формально называлось торакальным, но по сути было торакоабдоминальным. Академик Михаил Давыдов сделал так, чтобы команда, работавшая тогда в отделении, помимо хирургии лёгких и средостения стала заниматься хирургией пищевода и проксимального отдела желудка. Надо отметить, что хирургия проксимального отдела желудка - самый сложный раздел, потому что опухоль находится на границе двух анатомических зон, и это требует от хирурга досконального знания анатомии как грудной клетки, так и живота. В те времена - тридцать лет назад - не было подобных нынешним достижений в лекарственной противоопухолевой терапии, и лучевая терапия находилась совершенно на другом уровне, поэтому основная надежда в лечении рака возлагалась на хирургию. Операций выполнялось очень много, что позволило мне получить не просто широкий теоретический кругозор в хирургии грудной клетки и брюшной полости, но и накопить большой практический опыт.

А что касается молочной железы, признаюсь: исходно мною двигало любопытство. Поскольку я учился в ординатуре, то много ассистировал одному из лидеров отечественной маммологии профессору Евгению Малыгину. Затем, когда перешёл на работу в отделение грудной хирургии МОНИКИ, мне это очень пригодилось. К слову, если открыть учебник топографической анатомии и оперативной хирургии, раздел грудной хирургии начинается именно с описания заболеваний молочной железы. Так что с этой точки зрения в широте моего хирургического кругозора нет ни неожиданностей, ни противоречий.  

По мере того, как МОНИКИ развивал спектр своих хирургических профилей, включая онкологию, расширялся и спектр выполняемых мною операций. Появилась возможность оперировать и злокачественные, и доброкачественные заболевания. Это крайне важное условие, поскольку ты сталкиваешься с разными, интересными с хирургической точки зрения задачами, и когда ты их решаешь, то обогащаешься как врач. Как только в клинике появилось оборудование для видеоэндоскопических операций, пришлось осваивать торакоскопию и лапароскопию. Причём, поступательно от торакоскопических атипичных резекций лёгких до лобэктомий, пневмонэктомий, лапароскопических гастрэктомий и резекций до лапаро-торакоскопических операций по типу Льюиса при раке пищевода. Затем настало время, когда кроме видеоэндоскопических торакоабдоминальных и маммологических оперативных вмешательств нужно было освоить лапароскопические операции на толстом кишечнике, поскольку запрос на такие операции в институте был очень высок.

Вот так и сложилась моя «хирургическая вертикаль». Оценивать можно по-разному: с одной стороны, обстоятельства меня вынуждали, с другой - давали возможность развиваться.  

- Какие обстоятельства сегодня вынуждают ваших молодых коллег уходить в субспециализацию? Куда подевалась широта интересов? Даже в федеральных клиниках, которые считаются образцами, отделения хирургии пищевода и торакальной хирургии – порознь. Более того, наметился крен уже не в анатомическое деление, а в нозологическое. Есть кардиохирурги, которые занимаются только аритмией или только пророками сердца. Одни сосудистые хирурги оперируют брюшной отдел аорты, другие лечат варикозное расширение вен. Есть специалисты по паразитарным заболеваниям печени, и есть - по опухолевым. Это нормальный процесс?

- В отношении торакоабдоминальной хирургии я сторонник позиции, которой придерживается академик Давыдов: это единое целое. Считаю, что более правильная специализация в хирургии - анатомическая. Мягко говоря, забавно, когда хирург оперирует только рак пищевода, но не оперирует дивертикулёз пищевода. И уже не забавно, а печально, когда, оперируя рак пищевода, он не умеет оперировать лёгкие, тогда как одна из причин осложнений в хирургии - как раз незнание анатомии соседних зон. Что делать этому хирургу, если во время операции на пищеводе произошла травма крупного бронха? Срочно искать торакального хирурга на подмогу? Иногда время ожидания помощи может обернуться катастрофой для пациента.

Хирург должен прекрасно ориентироваться в той зоне, где оперирует. Он не должен сомневаться, что перед ним: сосуд или пищевод, стенка вены или мочеточник. В противном случае осложнения будут регулярными.

Наконец, когда ты оперируешь рак, то какие-то приёмы, отработанные в «доброкачественной» хирургии, можешь также использовать. Но такое возможно только при анатомическом, а не нозологическом подходе в нашей специальности.

Вы спрашивали, какие обстоятельства приводят к сужению врачебного кругозора. По моему мнению, два обстоятельств: первое - особенности характера самого человека, второе - система подготовки кадров, которая способствует однобокости профессиональных интересов хирурга. Убеждён, на этапе подготовки хирурга в ординатуре не должно быть исходно слишком узкой специализации. Даже если кто-то из выпускников медуниверситета идёт в ординатуру по хирургии, мечтая заниматься исключительно пищеводом, он должен ориентироваться в хирургии средостения и лёгких, иначе мы получим недоучку, совершающего колоссальное количество ошибок, приводящих к осложнениям. А кроме того, неизбежно будет стремление такого хирурга уйти от больших сложных операций. Врачи, которые недостаточно хорошо и разносторонне обучены, не заинтересованы усложнять себе жизнь, им проще вообще не браться за трудного пациента. К сожалению, это правда жизни.

- Вы имеете опыт лечения и онкологических заболеваний, и  доброкачественных, при этом работаете не в онкослужбе. Согласно новому минздравовскому «Порядку оказания онкологической помощи», вы теперь не вправе оперировать эту категорию пациентов, несмотря на ваш огромный опыт. Главный онколог Минздрава призывает «не растаскивать» больных раком по разным клиникам. 

- В этом споре нет правых и неправых, на мой взгляд. Он бессмысленный по сути. Лечить, в том числе, оперировать онкологических больных должны те врачи, которые хорошо умеют это делать вне зависимости от статуса медицинского учреждения.  

Мне приходится много консультировать онкологических пациентов, уже получивших помощь в онкодиспансерах, и я нередко вижу по документам, что диагностикой и лечением больных, например, с опухолью пищевода занимаются онкологи, которые точно не специалисты в области пищеводной хирургии. В результате нередко ошибочно выставляют показания к лекарственной терапии. Выбор в пользу установки стента и химиолучевой терапии - это вообще бич современной онкослужбы. Я видел немало пациентов с небольшими опухолями пищевода, которым не было оснований выставлять такие серьёзные стадии болезни, когда показана только химиолучевая терапия. Данным пациентам в начале лечения было возможно выполнить радикальную операцию - «открытую» или лапароторакоскопическую.

- Это - дефицит знаний отдельных врачей о современных подходах к лечению или намеренный, кем-то спланированный в онкологии системный отход от хирургии в пользу химиотерапии?      

- Если у нас объективно недостаёт специалистов, которые могут оперировать пищевод, и в то же время хорошие финансовые вложения в химиотерапию, то тенденция формируется сама собой, её даже не надо искусственно стимулировать.

Так вот, возвращаясь к дискуссии о том, кто и где имеет право лечить онкологических больных. Если раньше пациенту выставлялся диагноз «рак пищевода», его обязательно направляли на консультацию к пищеводному хирургу в онкодиспансер. Сейчас их оперируют в любом многопрофильном стационаре, где есть отделение хирургии пищевода. При этом, согласно правилам, в онкологическом консилиуме, организованном для данного пациента, обязательно участвует онкохирург. Но беда том, что этот онколог, возможно, сам ничего кроме рака толстого кишечника или рака молочной железы не оперировал в своей жизни, поэтому определить необходимость оперативного вмешательства и его объём при данной стадии рака пищевода вряд ли может.

Таким образом, сразу вскрываются несколько проблем. Первая - онкоконсилиум может быть формальным. Вторая - возможен ошибочный отказ от хирургического лечения в пользу других вариантов там, где точно нужна операция. Третья - набор хирургических навыков у большинства наших коллег ограничен. Новым Порядком оказания онкопомощи эти проблемы не решаются.   

- Тогда как их можно решить?

- Путём этапного обучения в ординатуре: первый год - общая хирургия, второй и третий годы - специализация. Далее - постоянное обучение врачей на протяжении всей их профессиональной жизни. Очень важно использовать для этой цели конференции и съезды. Так, например, на очередном съезде хирургов планируется проведение секции по миниинвазивным подходам в торакоабдоминальной онкохирургии. Речь идёт не только о малотравматичных радикальных операциях, связанных с резекцией и удалением поражённых опухолью органов, но и о высокоэффективных паллиативных вмешательствах, например, внутрипросветной эндоскопии в сочетании с другими методиками.

Именно миниинвазивные операции в настоящее время играют очень важную роль в комбинированном лечении рака. С их помощью мы имеем возможность подготовить пациента с очень серьёзной стадией заболевания к химио- и лучевой терапии, хотя ещё недавно при запущенном опухолевом процессе это было исключено. Ещё пару десятилетий назад у нас не было технической возможности стентировать желчные протоки, из-за чего большое число больных раком печени или поджелудочной железы не могло пройти все этапы комбинированного лечения, и выживаемость была достоверно ниже. Сегодня такая возможность есть, надо её использовать.

Или другой клинический пример: пациент с нерезектабельным раком лёгкого, кровоточащей опухолью, кровохарканьем. Прежде первым делом старались удалить это лёгкое, при этом пациенты не всегда хорошо переносили операции, из-за чего невозможно было начать послеоперационную химио- и лучевую терапию. В настоящее время у нас есть другой подход, при котором рентгенэндоваскулярный хирург эмболизирует кровоточащий сосуд, благодаря этому осложнение купируется, пациенты получают химио- и лучевую терапию, после чего многие из них становятся операбельными.

Ещё один пример тактики в отношении пациентов с раком лёгкого, которую также надо пропагандировать: провели предоперационную химиотерапию, сделали торакоскопическую лобэктомию или торакоскопическую пневмонэктомию, а дальше пациент пошёл на послеоперационную химиотерапию. Преимущество в том, что миниинвазивный хирургический подход даже при распространённом раке сокращает период послеоперационной реабилитации, у человека остаётся больше сил, чтобы продолжать лечение.

В настоящее время видеоэндоскопическое оборудование есть на вооружении у всех без исключения хирургических стационаров. Задача - целенаправленно обучать хирургов миниинвазивным методикам.

- Правильно ли я понимаю, что на открытой хирургии вы уже поставили крест?

- Вовсе нет. Просто всему своё время и место. Когда в начале 1990-х годов в России внедряли методику лапароскопической холецистэктомии, это вызвало бурное обсуждение в хирургическом сообществе. Долгое время не утихали дискуссии о целесообразности выполнения таких операций. К слову, до настоящего времени подобные дискуссии продолжаются относительно лапароскопической гастрэктомии или миниинвазивной дистальной резекции при раке желудка. Я делаю такие операции с 2014 года, и для меня вопрос «надо» или «не надо» давным-давно закрыт. Однозначно - надо.   Послеоперационное самочувствие пациентов существенно различается в зависимости от того, выполняем ли мы операцию эндоскопически или открытым доступом.

Другой пример. Как только мы начали при удалении пищевода использовать лапароскопический доступ в комбинации с торакотомией, увидели, что у больных нет послеоперационных парезов кишечника. Это - само по себе колоссальное достижение. Дальше последовало внедрение торакоскопического этапа при пластике пищевода и формировании внутриплевральных пищеводных анастомозов, что также дало колоссальный эффект: через пару дней после операции идёшь по двору больницы и видишь, как этот пациент свободно прогуливается и разговаривает по мобильному телефону. Ничего подобного после аналогичной «открытой» операции представить невозможно.

Открытая хирургия, безусловно, будет востребована в определённых клинических ситуациях. Каждую операцию мы всегда должны планировать индивидуально, под конкретного пациента. Например, у него забрюшинная опухоль размером пятнадцать на двадцать сантиметров, тогда, конечно, нерационально выполнять лапароскопическую операцию. В то же время при раке желудка, кишечника, и даже лёгкого мини-доступы бывают достаточны для извлечения всего поражённого опухолью органа.

Однажды в беседе со мной всемирно известный шведский пищеводный хирург Ларс Лунделл, знаменитый именно благодаря своим достижениям в лапароскопической хирургии, сказал, что недоволен молодыми хирургами как раз потому, что у большинства из них нет опыта выполнения открытых операций. Наша задача - объяснять своим ученикам необходимость владения навыками открытых операций и учить их выбирать нужный доступ в конкретной ситуации. 

- Вы считаете, это возможно в рамках нынешней системы подготовки кадров?

- Я полагаю, что это крайне необходимо, потому что мы уже сталкиваемся с последствиями фрагментарной подготовки хирургов. Владение всеми хирургическими доступами – обязательное условие. В разделении на хирургические специализации должен оставаться анатомический подход, а не нозологический. И в рамках своей анатомической области хирург обязан уметь делать всё. Всё - на сердце. Всё - на аорте. Всё - в брюшной полости. Если говорить о торакальной хирургии, он должен уметь оперировать грудную стенку, пищевод, средостение, лёгкие и проксимальный отдел желудка, при необходимости выполнить чресплевральную  гастрэктомию. А ещё уметь оперировать толстую кишку, потому что этот орган используется для пластики пищевода.

Вообще, вопрос о широте умений и полномочий хирурга требует внимательного изучения. Хорошо это или плохо, когда врач погружается в какую-то одну область хирургии, досконально её изучает, становится лидером в этой области, но больше не умеет ничего? Как это отражается на качестве хирургической помощи в целом? Интересная тема, которая заслуживает проведения научных исследований и объективной оценки.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ».