Разнообразие не в радость

На очередном заседании президиума РАМН был заслушан доклад директора НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л.Пастера члена-корреспондента РАМН Анатолия Жебруна «Биоразнообразие и эволюция циркулирующих популяций бактерий и вирусов, новые проблемы медицинской микробиологии». Как отметил докладчик, с начала 90-х годов XX века в НИИЭМ ведутся исследования генетического разнообразия, доминирующих генотипов и направленности изменений в составе диких популяций актуальных патогенов: микобактерий туберкулеза, коринебактерий дифтерии, бордетел, хеликобактерий, эше-рихий, сальмонелл, иерсиний, лептоспир, коксиелл Бернета, ВИЧ, вирусов папилломы человека, полиомиелита, краснухи, гепатитов А, В, С, D.

Показано, что отличительной особенностью эпидемического процесса туберкулеза в России является циркуляция более 80 генетических вариантов микобактерий туберкулеза, доминирование генетического семейства Bejing (51,1%) и «взрывная» диссеми-нация субпопуляции BO/Bejing, впервые идентифицированной и охарактеризованной исследованиями института. Субпопуляция ВО содержит не менее 22 генотипов и отличается высокой частотой мультирезистентных штаммов (до 60% при 48,6% в общем семействе Bejing и 29,4% – среди микобактерий иных генетических семейств). Впервые проведенный филогенетический анализ семейства Bejing указывает на время его возникновения – около 2000 лет назад в Северо-Восточном Китае на границе с Монголией, время диссеминации по Евразии – XIII век (эпоха завоеваний Чингисхана).

Клинически и эпидемиологически значимая информация получена при мониторинге за эн-теробактериями. Показано отсутствие генов энтеропатогенности у современных популяций E.coli, вследствие чего они не могут квалифицироваться как возбудители острых кишечных инфекций без генетической идентификации. Зафиксировано появление в России первых мультирезистентных к антибиотикам штаммов сальмонелл: S.Typhmurium DT104, S.Virchov, S.Newport – носителей хромосомных и плазмидных генов резистентности.

В группе инфекций, управляемых средствами вакцинопрофи-лактики, в стране достигнут целый ряд крупных успехов: прекращена циркуляция дикого вируса полиомиелита, элиминирована корь, неуклонно идут процессы элиминации эпидемического паротита, дифтерии. Наряду с этим в популяциях диких штаммов возбудителей коклюша и краснухи выявлены процессы, требующие настороженности, – генетический дрейф и дивергенция с вакцинными штаммами. Массовое применение живой пероральной полиомиелитной вакцины Сэбина приводит, как и в западных странах, к формированию патогенных дериватов вируса Сэбина (VDPV), восстановивших патогенность (у 1% больных вакцинассоциирован-ным полиомиелитом и острыми вялыми параличами).

Установлены доминирующие генотипы и субтипы вирусов гепатитов А, В, С, определены типичные пути завоза неэндемичных для России вариантов вирусов (гепатита А – из Средней Азии, гепатита В – из Юго-Восточной Азии, гепатита С – из США). Открыто явление межтиповой рекомбинации вируса гепатита С, ведется мониторинг распространения «успешного» рекомбинанта 2k/lb и путей его экспорта из России.

В рамках научного мониторинга возбудителей онкогенных инфекций установлена интенсивная циркуляция вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (инфицировано до 45% пациентов дерматологического профиля по материалам, полученным в С.-Петербурге), и устойчивый рост инфицированности за последние 5 лет. Обнаружен численный рост популяции Н.pylori, в том числе наиболее патогенного генотипа CagA(+), за счет повышения инфицированности детских и подростковых групп населения на 25% за последние 20 лет, что сопровождается экспансивным ростом заболеваемости детей в стране гастритами (в 2-2,5 раза с 1991 г.). Полученные данные позволяют прогнозировать рост заболеваемости раком шейки матки на 15-20% и раком желудка в 1,5-2 раза у рожденных в конце XX и начале XXI века.

Результаты наблюдений показывают, таким образом, что в полевых (диких) популяциях патогенов идут непрерывные изменения на основе мутационных, селекционных и рекомбинацион-ных событий в геноме, а также вследствие заноса нерезидентных генотипов возбудителей из других географических зон.

Нарастающее многообразие патогенных агентов создает систему рисков, которые требуют постоянных фундаментальных и прикладных исследований.

Усилиями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека сформирована система национальных и региональных референс-центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней на базе своих и академических институтов. Система охватывает весь перечень инфекций, курируемых службой. Существует необходимость подобных мероприятий по организации и модернизации мониторинга за возбудителями инфекций, курируемых другими ведомствами Минздравсоцраз-вития России: создания центров по мониторингу за возбудителями туберкулеза, папилломавирусной инфекции, хеликобактерной инфекции.

Как отмечалось в докладе, в целях систематизации информации и повышения эффективности мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней целесообразно создание Национального обновляемого репрезентативного архива и межведомственной общедоступной базы данных о генотипической структуре и динамике популяций актуальных инфекционных агентов.

При обсуждении доклада была поднята проблема связи рака желудка с инфицированностью H.рylori, которая имеет этнические особенности. Так, у японцев самая высокая в мире частота рака желудка, причем это характерно и для тех из них, кто переселился в США 20 лет назад. Президент РАМН Михаил Давыдов задал вопрос о том, какие есть основания для того, чтобы считать данную бактерию онкопатогенной. По его мнению, рак вызывает не сам агент, а его опосредованное действие на функцию желудка (гастрит), при этом H.pylori выявляют примерно в 40% случаев рака желудка. Отвечая на этот вопрос, А.Жебрун сослался на заключение международной группы по канцерогенам, которая отнесла эту бактерию к канцерогенам 1-й категории. Отсутствие инфи-цированности на данный момент не говорит о том, что ее не было в прошлом. Немецкие исследователи, использовавшие более чувствительные методы, показали по серологическим критериям, что у человека, когда-либо перенесшего инфицирование H.pylori, риск рака повышается в 26 раз.

Директор Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН профессор Михаил Михайлов высоко оценил  доклад А.Жебруна, сумевшего в кратком выступлении дать полный обзор проводящихся в его институте исследований. Наличие методов определения генотипов дает новую информацию, которая приведет к фундаментальным открытиям в области патогенеза вирусных инфекций.

Директор НИИ детских инфекций академик РАМН Юрий Лобзин также одобрил доклад А.Жебруна, отметив, что биоразнообразие микроорганизмов негативно сказывается на человеческой популяции. Но часто реальная проблема подменяется различными «страшилками», в частности по отношению к папилломавирусной инфекции, вакцинация против которой сейчас активно разворачивается. Но доказательств ее эффективности пока не существует. Девочек-подростков прививают в 14-15 лет, а рак шейки матки развивается на несколько десятилетий позднее, причем на это могут влиять самые разные факторы. К тому же вакцинация этой инфекции чрезвычайно дорога.

Подводя итог обсуждению, М.Давыдов назвал представленный в докладе Жебруна материал чрезвычайно интересным. Он показал высокие возможности современной эпидемиологии. Эти серьезные фундаментальные исследования, несомненно, имеют большое клиническое значение, которое еще предстоит понять. Та же вакцинация рака шейки матки – великолепная модель профилактической медицины, которой ранее не было в онкологии, но нужны серьезные эпидемиологические исследования, которые показали бы ее эффективность.

Федор СМИРНОВ.