Два в одном

И школа, и конгресс проводятся ежегодно, но в этом году они впервые состоялись в одном месте - курортном черноморском городке Северная Эфория недалеко от Констанцы (Румыния). Оба мероприятия были организованы одним человеком - профессором Дафином Мурешану (D.Muresanu, Румыния). В работе школы, длившейся 4 дня, участвовало около 100 молодых неврологов, преимущественно из стран Восточной Европы, включая Россию и Украину. Каждый день был посвящен определенной теме - нейротравме, деменции, инсульту и нейрореабилитации. По окончании школы ее участникам предлагалось пройти тестирование, а затем вручались дипломы и компакт-диски с записью всех презентаций.

Расскажем подробнее о VI конгрессе ОИНН, в котором участвовало 430 человек из 18 стран мира, в том числе около 50 приглашенных докладчиков. Как отметил профессор Муреша-ну, в отличие от предыдущего, V конгресса, состоявшегося в прошлом году в Вене (см. «МГ» № 22 от 27.03.2009), нынешний был более клиническим, а экспериментальных работ было представлено меньше.

Арифметика и алгебра ишемии
Президентская сессия открылась выступлением сопредседателя конгресса и нового президента ОИНН Дафина Мурешану «Новый взгляд на защиту и регенерацию мозга». Если на прошлогоднем конгрессе ОИНН Мурешану пытался объяснить наблюдаемые в клинике нейрофармаколо-гические эффекты в понятиях квантовой физики, то теперь он обратился к теории сетей (network theory) и Булевой алгебре. В частности, при анализе ишемическо-го каскада следует дифференцировать механизмы повреждения и стрессорный ответ. Мурешану предлагает обратить внимание на концепцию порогов - метаболических, электрических, функциональных и т.д., и оценить изменения фенотипа в результате ишемии (выделяются три фенотипа ишемии - прекондиционирова-ние, отсроченная гибель нейронов и некроз). Прибегнув к уравнениям термодинамики, Мурешану вводит в нейронауки понятие бистабильности (bistability). Ишемия, считает он, может привести к выбору одной из двух стратегий - одна направлена на выживание нейрона, а другая - на его гибель. Водоразделом служит «точка невозврата», графически изображаемая в виде точки на вершине колоколообразной кривой.

Гораздо легче воспринимался аудиторией доклад второго сопредседателя конгресса Натана Борнштейна (N.Bornstein, Израиль) о преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ПНМК) как неотложном состоянии. ПНМК являются проявлением ишемии, при которой, как известно, ежеминутно погибает 2 млн нейронов. Прежнее определение ПНМК как очагового неврологического дефицита, исчезающего в течение суток, пересмотрено. Согласно новому определению, очаговая симптоматика должна длиться не более часа. От 15 до 20% инсультов имеют ПНМК в анамнезе, а риск развития инсульта в первые две недели после ПНМК составляет около 1% ежедневно. Поэтому Борнштейн предлагает экстренно обследовать все случаи ПНМК с помощью дуплексного сканирования сонных артерий для выявления степени их стеноза.

Однако на самом деле всё обстоит значительно сложнее. На 19-й Европейской конференции по инсульту в Барселоне развернулась дискуссия, следует ли госпитализировать больных с ПНМК в сосудистые отделения. Кроме того, в соответствии с упомянутым Мурешану прекондициониро-ванием (т.е. «тренировкой» мозговой ткани к ишемии) ПНМК могут оказывать положительное влияние. Имеются данные о том, что инсульты переносятся легче, если в анамнезе были ПНМК (см. «МГ» № 39 от 29.05.2009). Почему бы не провести клиническое испытание, сравнив исходы инсульта в зависимости от лечения предшествующих инсульту ПНМК?
 
Лечению инсульта была посвящена на конгрессе специальная сессия. Ласло Чиба (L.Csiba, Венгрия) рассказал о новых методах внутриартериального тромболизиса при остром инсульте. По аналогии с поворотом сибирских рек предложен катетер, позволяющий осуществить трансвенозную ретроградную реперфузию мозговой ткани. Летальность в первые 3 месяца после внутриартериального тромболизиса составляет 27%.

Дэвид Рассел (D.Russell, Норвегия) посвятил свой доклад алгоритму диагностики нестабильной бляшки сонной артерии. Важны не столько степень артериального стеноза, сколько структурно-функциональные характеристики атеросклеротической бляшки: ее состав, кровоизлияния в толщу бляшки, признаки воспаления и неоваскуляризации, толщина фиброзного «козырька» и наличие его изъязвлений. Степень нестабильности бляшки можно оценить с помощью дуплексного сканирования, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) сонной артерии и применения ультрамалых частиц окиси железа (ultra-small iron particles -USIP). Проникая внутрь нестабильной бляшки, эти частицы диаметром менее 50 нм могут быть зафиксированы на МРТ как «пустоты». Позитронно-эмисионная томография (ПЭТ) с радиоактивной глюкозой (18 ФДГ) позволяет судить о степени воспаления и метаболизме внутри атероскле-ротической бляшки. Для детекции микроэмболов, приводящих к ишемическому поражению головного мозга, Рассел использует транскраниальную допплерогра-фию (ТКД) средней мозговой артерии на стороне поражения. Кроме того, описаны биохимические маркеры нестабильной бляшки. После эндартерэктомии удаленная бляшка исследуется гистологическими, генетическими (экспрессия генов), биохимическими и иммунологическими методами.

Рассел участвует в Европейском исследовании нестабильной бляшки сонной артерии (The European Unstable Carotid Artery Plaque Study - EUCAPS). По его словам, имеется возможность получения грантов для молодых неврологов из России и других стран Восточной Европы для одно-двухгодичной научной стажировки по данному направлению в его клинике в Осло.
 
Экспериментальному лечению острого ишемического инсульта с помощью нейротрофических факторов и стволовых клеток был посвящен доклад Экзюперио Диез-Техедора (E.Diez-Tejedor, Испания). Концепция нейроваскулярной единицы (neurovascular unit) подразумевает защиту целого органа (мозга), а не клеток определенного типа. Задачей нейро-реабилитации является стимуляция эндогенной пластичности мозга. На модели очаговой церебральной ишемии у крыс автором предложена концепция стимулирования ростовых факторов с помощью мезенхимальных стволовых клеток (МСК). Кроме того, МСК применялись в сочетании с экзогенными трофическими факторами. Каков же терапевтический механизм использования МСК? По-видимому, это связано с противовоспалительным эффектом, повышением содержания трофических факторов, стимуляцией синапто-, ангио- и нейрогенеза. Однако предстоит апробировать полученные экспериментальные результаты в клинической практике.
Нада Стернич (N.Sternic, Сербия) рассказала о трудностях диагностики сосудистой депрессии, которая не является синонимом депрессии после инсульта. Для объективизации диагноза использовалась транскраниальная со-нография (ТКС). У больных с поражением мелких мозговых сосудов (small vessel disease) при ТКС выявлена гипоэхогенность в области шва ствола мозга, степень которой коррелировала с нейро-психологическими тестами. Всего было обследовано 59 больных. Чувствительность метода составила 80%, а его специфичность -50%.

В классе нейрореабилитации

Несомненный практический интерес представляли сессии по черепно-мозговой травме и ней-рореабилитации. В последние годы было проведено много исследований по измерению гли-альных или нейрональных белков или ферментов в сыворотке или ликворе для оценки тяжести повреждения, эффективности терапевтических вмешательств, прогноза и исходов различных острых повреждений мозговой ткани, например при инсульте (см. «МГ» № 50 от 07.07.2010). Эти белки или ферменты получили название биомаркеров. Могут ли биомаркеры улучшить диагноз и прогноз ЧМТ? Данному вопросу был посвящен доклад Питера Фоса (P.Vos, Нидерланды). Одними из наиболее изученных являются кальцийсвязывающий белок S100B, вырабатываемый астро-цитами центральной нервной системы, и глиальный фибриллярный кислотный белок - ГФКБ (glial fibrilary acidic protein - GFAP) -структурный белок астроцитов. Пороговым значением S100B в сыворотке является 1,13 мкг/Л, а ГФКБ - 1,5 мкг/Л. В клинике Фосса было исследовано содержание вышеупомянутых биомаркеров в сыворотке 79 больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ (12 и менее баллов по ШКГ). У умерших больных отмечалось значительное повышение содержания биомаркеров в сыворотке по сравнению с выжившими (ГФКБ - в 33,4 раза, а S100B - в 2,1 раза). Для подтверждения полученных данных и их клинической значимости требуются большие мультицент-ровые исследования.

С двумя докладами выступил Фолькер Хёмберг (V.Hoemberg, Германия). Первый был посвящен фармакологическому сопровождению реабилитации и во многом повторял аналогичное выступление на VI Всемирном конгрессе по нейрореабилитации, состоявшемся весной нынешнего года в Вене (см. «МГ» № 33 от 07.05.2010). Второй затрагивал фундаментальную проблему применимости концепции доказательной медицины в практике нейрореабилитолога. Идея рандомизированных клинических испытаний с большим числом больных пришла из фармакологии. Насколько она «работает» в реабилитации, где больные гете-рогенны, а «ослепление» зачастую невозможно? В немецком языке слово «evidenz» означает «очевидный». Очевидно, что тот, кто прыгает с самолета с парашютом, имеет больше шансов на благополучное приземление, чем тот, у кого парашют не раскрылся. Кажется, никому не приходило в голову доказывать эффективность парашюта с помощью пла-цебоконтролируемых испытаний. Но разве не столь же очевидна эффективность многих методик реабилитации? Как же быть? Выход Хёмберг видит в персонализированной медицине. Например, больной может быть сам себе контролем (single case design), когда результаты вмешательства сравниваются с первоначальным состоянием.

С этим докладом перекликалось выступление Манолете Гуэрреро (М.Guerrero, Филиппины), посвященное практическому применению концепции нейроплас-тичности для тех, кто не имеет финансовых возможностей для классической реабилитации. Взаимоотношения реабилитолога и реабилитируемого Гуэрреро уподобляет отношениям учителя и ученика. Подобно тому, как учитель составляет план урока, инструктор ЛФК также должен иметь план занятий, а больной -проявлять активность подобно ученику в классе. Для пациентов с инсультом была создана «школа чувствительного и двигательного переучивания». «Ученик» ежемесячно вносит «плату за обучение». В «класс» подбираются больные со сходными проблемами. «Урок» длится 45 минут с последующей 15-минутной переменой. В день «преподается» не более трех предметов - походка, движения руки и движения кисти. «Учителями» являются инструкторы ЛФК. Помимо школьной системы, для больных, живущих в отдаленных районах, создана система наставничества (tutorial system). Раз в две недели команда реабилитологов посещает больного на дому. Ему ставятся цели и задачи, а сиделки (caregivers) обучаются проведению ЛФК. Во время следующего посещения оцениваются достигнутые успехи и меняется программа тренировок. Местные работники здравоохранения также привлекаются к тренировкам.

Кванты разума
К сожалению, подробный рассказ обо всех 12 сессиях и 4 сателлитных симпозиумах конгресса едва ли возможен. Однако нельзя не упомянуть блестящее выступление психиатра Джеффри Шварца (J.Schwartz, США) «Как внимание формирует наш мозг» («How attention shapes the brain»). Его научно-популярная книга «Разум и мозг: нейропластичность и сила разума», изданная несколько лет назад, разошлась 100-тысячным тиражом (на русский язык она, увы, не переводилась). Свою речь Шварц начал с упоминания эффекта плацебо. Почему он наблюдается и от чего зависит? Как оказалось, плацебо-эффект во многом определяется формулировкой вопроса. Например, если сказать больному, что он будет получать одно из двух эффективных обезболивающих, эффект будет намного выше, чем если сказать, что будет назначаться либо лекарство, либо плацебо. Иными словами, плацебо помогает, если в него верить, причем это можно объективизировать с помощью ПЭТ, фиксирующей повышенный выброс дофамина в полосатом теле при приеме плацебо. Нейро-психологические исследования показали, что сила эмоций зависит от того, какими словами мы их обозначаем. Аффективно окрашенное обозначение приводит к большей активизации миндалин и префронтальной вентролатераль-ной коры справа. Как считает Шварц, процесс фокусировки внимания поддерживает возбуждение мозговых структур, связанных с предметом нашего внимания (например, болью или же облегчением боли). Он назвал это «квантовой механикой разума», вспомнив квантовый эффект Зенона (quantum Zeno effect - QZE): «Ваш мозг становится тем, на чем вы фокусируетесь».

Проведение нейропсихологических тестов под контролем функциональной МРТ подтверждает эту гипотезу. «Вы ожидаете то, что вы испытываете» («What you expect is what you experience»), -считает Шварц. Возвращаясь к плацебо, его эффект (измеряемый с помощью визуальной аналоговой шкалы) при болевом синдроме будет существенно выше, если словесно предположить, что боль уменьшится, что подтверждается данными функциональной МРТ. Для объяснения наблюдаемых феноменов недавно был предложен термин «плотность внимания» (attention density), определяемый как число наблюдений за единицу времени. Таким образом, чем более сфокусировано наше внимание, тем выше его плотность. Ее увеличение вызывает стабилизацию соответствующих нейрональных сетей, что позволяет объяснить, каким образом реакция на боль может зависеть от характера внимания, которое на ней фокусируется. Как утверждает Шварц, «разум ваяет архитектуру мозга».

Как писал Артур Шопенгауэр, «каждый человек принимает границы своего поля зрения за границы мироздания». Несомненным достоинством конгрессов ОИНН является расширение границ нашего знания.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.
Северная Эфория -Москва.