Как справиться с болезнями?

Профессор Сергей Петросян - доктор медицинских наук, доктор технических наук, заведующий кафедрой инструментальных методов диагностики Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, заслуженный врач РФ, автор 226 научных работ, 6 учебных пособий, 5 монографий. Победитель Всероссийского конкурса «Лучший врач года» - 2010 в номинации «Лучший руководитель медицинской организации». 40 лет врачебной работы дают ему возможность оценить настоящее положение дел в отрасли, предложить пути решения проблем.

Что мы на сегодня получили в результате десятилетий «реформ» отечественного здравоохранения?

Нынешнее состояние системы медицинской помощи далеко неполно можно охарактеризовать следующим образом:

-    крайняя степень изношенности основных средств большинства лечебно-профилактических государственных учреждений;
-    фактический отказ от завоеваний советского здравоохранения, прежде всего его профилактической направленности;
-    продолжающийся дисбаланс между стационарным и амбулаторным этапами помощи;
-    при высоком в целом уровне обеспеченности медицинскими кадрами дефицит квалифицированных специалистов.

И так далее, и так далее. Больше отрицательного, чем положительного.

Система ОМС, которая в начале виделась как средство спасения от окончательного развала национальной системы здравоохранения, к сожалению, явилась очередным, но очень живучим блефом. Финансирование стало идти, как принято говорить, из двух источников. ОМС является якобы «добавкой» к бюджетному финансированию, но почти повсеместно ровно настолько, насколько сократилось бюджетное. Главные врачи, которые испытали начало в 90-е годы, должны помнить и объяснения, в чем преимущества такого финансирования. «Деньги идут в лечебные учреждения оптимальным (коротким) путем». Да пусть они идут более длинным путем, главное, чтобы дошли куда следует!

Но ведь на этом коротком пути появились новые субъекты, претендующие на свою долю: территориальные фонды, страховые медицинские организации. И как следствие - в настоящее время средства ОМС во многих регионах едва покрывают половину всех расходов медицинского учреждения на оказание медицинских услуг. Очевидно, что объединение средств фонда обязательного медицинского страхования с фондом социального страхования и переход на одноканальное финансирование является обоснованным шагом, что позволит относительно улучшить ситуацию с финансированием в отрасли.

Иваны, не помнящие родства...

Сейчас ни для кого не секрет, как зачастую формируются и утверждаются планы по объемам медицинской помощи. Кстати, эти планы выражены или в «посещениях», или в «днях». И платит ОМС так же за посещения и дни. Ну как тут не постараться! Поэтому и «не остывают» койки в стационарах. Платят ведь за вал. Прикажут сократить объемы стационарной помощи и отдать приоритет амбулаторной, пожалуйста! Можно не менее плодотворно поработать и здесь и обеспечить этот приоритет. Планы в тех же посещениях или днях рассчитываются в зависимости от мощности учреждения (штатной численности), которая во многом и сегодня установлена исходя из норм чуть ли не 30-х годов (в крайнем случае 60-х). А вот деньги уже не те!

С сожалением приходится констатировать, что на протяжении многих лет у нас постоянно менялась концепция развития отрасли. Долго и упорно мы развивали идею приложения организационных принципов западной системы медицины на нашу отечественную. В частности, была введена новая специальность врача общей практики. Идея, между прочим, отнюдь не нова. И имеет, скорее, наши отечественные корни, нежели западные. Мы «случайно» забыли нашу земскую медицину, на основе которой в свое время выросла медицина, называемая системой Семашко и признанная теперь «лучшей и справедливейшей». Да, с годами стали строить всё больше стационаров, оснащать их в первую очередь медицинской техникой. В территориальных поликлиниках, в соответствии с тем, как развивалась медицина, стали появляться всё в большем числе так называемые узкие специалисты, а участковый врач как центральная фигура советской системы здравоохранения всё в большей степени становился своеобразным диспетчером. Росла так называемая доступность медицинской помощи, выражаемая в койках, «числе врачей на душу населения», а также в посещениях врачей и днях лечения. Вместе с ними возрастали заболеваемость, смертность, инвалидность.

Однако последнее время на западе всё чаще врачи общей практики объединяются, в этих объединениях появляются и узкие специалисты, что очень похоже на возврат к прежним принципам работы и очень напоминает небольшую поликлинику. Так не ошибаемся ли мы, не забываем ли мы о здравом смысле и наших «особенностях национального здравоохранения», слепо копируя модель, которая далека от совершенства?

Нельзя доверяться слепой волне

Как известно, оборудование решает не всё. Нужны квалифицированные кадры, способные работать на этом оборудовании и квалифицированно интерпретировать результаты. Если сейчас на областном (городском), а тем более на федеральном уровне профессионалы есть в достаточном количестве, то этого не скажешь о муниципальном, то есть о селе, где живет значительная часть нашего нездорового населения.

В первую очередь это касается специалистов в области инструментальной, лабораторной диагностики. Почти 10 лет работает в Воронежском областном клиническом консультативно-диагностическом центре кафедра инструментальных методов диагностики Воронежской государственной медицинской академии, на которой за это время подготовлено и переподготовлено около 2 тыс. специалистов. Однако, к сожалению, в большинстве своем это городские специалисты, а в сельских административных районах как был абсолютный дефицит кадров, так и остается. И простаивают в некоторых ЦРБ ультразвуковые аппараты, классу которых могут позавидовать и областные специалисты, пылится видеоэндоскопическая техника и т.д.

Сейчас вновь возникли разговоры о приоритетном техническом оснащении учреждений первичной медико-санитарной помощи. И вновь пишутся заявки на автоматические лабораторные анализаторы, ультразвуковые сканеры, рентгенологическое оборудование и т.д., на которых в обозримом будущем некому будет работать.

Кроме всего прочего, оборудование имеет обыкновение ломаться, требует определенных расходных материалов, квалифицированного технического обслуживания и т.д. Для того чтобы медицинская техника работала, необходимо наладить ее бесперебойное сервисное, техническое обслуживание. Рассчитывать на всем известную «Медтехнику»? Полноте, во многих субъектах она давно в руинах, и доверить ей можно разве лишь ремонт упаковки от аппаратуры. Значит, придется заключать контракты с производителями или их сервисными службами, а это означает дополнительные и очень немалые расходы, которые, чаще всего, не планируются.

Качество лабораторных исследований стоит дорого. Оно достигается наилучшим образом именно в крупных лабораториях, это давно доказанный факт. Оправданы ли затраты на выполнение исследований в большой сети маломощных лабораторий? В то время как их можно оптимизировать за счет создания мощных объединенных лабораторных структур.

Представляется, что следует вернуться к подзабытой идее создания межрайонных медицинских подразделений на базе ведущих сельских ЦРБ, где сосредотачиваются техника и необходимые специалисты. К этим центрам прикрепляются другие районы для планового обследования и лечения пациентов. Такая разумная централизация даст возможность рациональнее использовать возможности медицинской аппаратуры.

Деньги должны быть заработаны

Бесспорно, хорошо, что сейчас мы возвращаемся к одному из главных и утерянных завоеваний национальной системы здравоохранения - профилактическому направлению. Хорошо, что повышается уровень мотивации к труду у главных действующих лиц - участковых врачей и врачей общей практики. Однако оправдано ли увеличение заработной платы только этой категории врачей? Давно известен незыблемый принцип: деньги должны быть заработаны. Только в этом случае они играют роль стимула.

Необходима экономическая заинтересованность государства, системы здравоохранения, медицинской организации, наконец и самое главное - каждого врача в рациональном использовании государственных средств. А одним из главных критериев «рационального использования» на уровне именно первичной медико-санитарной помощи должны стать конкретные показатели, характеризующие улучшение здоровья, а не «освоение лимитов», «целевое использование средств» и «выполнение программы государственных гарантий в посещениях и днях».

Одним из эффективных методов, безусловно, должно стать скорейшее и повсеместное внедрение клинико-экономических стандартов, или, как их еще называют, «клинико-экономических матриц», позволяющих объективно оценить обоснованность предоставления тех или иных медицинских услуг.

Расходы - в издержки производства

Нужна система государственных, эффективных мер по изменению у наших граждан потребительского отношения к своему здоровью, формированию сознания того, что здоровье является не меньшей ценностью, чем, скажем, патриотизм, семья.

Кстати, почему бы в рамках обязательного медицинского страхования не предусмотреть дифференцированный подход к определению страховой суммы в зависимости от состояния здоровья, вредных привычек, образа жизни, своевременности прохождения профилактических осмотров, прививок и т.д., как это принято в страховом деле? У члена общества должен быть и экономический мотив в сохранении своего здоровья. Необходимо возвратить функции реального заказчика и потребителя медицинских услуг предприятиям, организациям, учреждениям и т.д., то есть тем, кто эксплуатирует здоровье людей в процессе производства. Расходы на поддержание здоровья работающих должны быть включены в издержки производства, что приведет к созданию естественной экономической мотивации, к его сохранению. Для всех производителей здоровье работника должно иметь потребительскую стоимость.

Порочная диспропорция

Всем известно (и все с этим соглашаются), что у нас сложилась порочная диспропорция: мощность стационарной сети значительно превышает мощность амбулаторной, в то время как 30% пациентов, находящихся в каждый момент в стационарах, могли бы получить помощь в амбулаторных условиях. При этом около 60% расходов бюджета отрасли идет на платежи государственных учреждений здравоохранения за коммунальные услуги и оплату труда. На приобретение продукции медицинского назначения - медикаментов, новой медицинской техники, расходных материалов, которые потребуются для нее, услуг технического сервиса -остается около 30% средств. Поэтому одной из первейших задач, которую необходимо было решать еще вчера, является перемещение центра тяжести оказания медицинской помощи в первичное звено. Это позволит не только сократить неоправданные расходы, но и во многом решить главную задачу - сделать медицинскую помощь более эффективной и доступной.

Сегодня нас всё еще пытаются убедить, что всё не так плохо. Дескать, консолидированный бюджет здравоохранения из года в год растет. Действительно фактические объемы финансирования отрасли увеличиваются, но ведь в этом объеме в первую очередь в геометрической прогрессии растут расходы на всё те же статьи: зарплата и «коммуналка». В то же время доля «медицинских расходов», непосредственно связанных с оказанием медицинских услуг, из года в год сокращается. Особую озабоченность вызывает то обстоятельство, что зачастую сокращается даже не сама эта доля, а ее покупательная способность за счет опережающего роста цен на коммунальные услуги, зарплату, медикаменты, питание и в связи с инфляцией.

Какие они, современные принципы?

Существенным фактором, сдерживающим поступательное развитие системы здравоохранения, является усиливающаяся централизация управления при постоянном декларировании принципов расширения самостоятельности.

Необходимы отказ от жесткой регламентации деятельности лечебных учреждений и реализация общественных приоритетов в области здравоохранения через систему социальных и экономических стимулов. Нужно ограничивать влияние государственных структур на процесс рыночной саморегуляции спроса и предложения путем отхода от распорядительных функций и ориентации на контролирующие. Это позволит стимулировать активное развитие горизонтальных экономических связей.

Вывод однозначен: содержать на государственном обеспечении всю нашу существующую сеть лечебно-профилактических учреждений невозможно и неэффективно. Необходимо более активно развивать иные организационно-правовые формы медицинских организаций.

Если же медицинская организация является государственным учреждением, то государством должно быть обеспечено и финансирование, позволяющее не просто покрывать все расходы на медицинскую помощь, но и адекватно развиваться.

Мы давно говорим о том, что система должна быть адаптирована к рыночным условиям. Для этого необходимо, чтобы государство размещало заказы на медицинскую помощь на условиях конкурса между медицинскими организациями различных организационно-правовых форм, которым надо предоставить самостоятельность в принятии необходимых мер к качественному выполнению задания.

Конкуренция на рынке медицинских услуг позволит решить большую часть проблем, с которыми в настоящее время мы пытаемся справиться прежними методами малоэффективного администрирования.

Хотелось бы надеяться на то, что реализация заявленных в Национальном проекте «Здоровье» планов - это лишь начало реального организационного преобразования системы здравоохранения, о котором мы долго говорим и которое так нам необходимо.

Сергей ПЕТРОСЯН,
главный врач Воронежского
областного клинического
консультативно-диагностического
центра,
профессор.