Не закрыты для диалога

Реагировать на новые вызовы, а не просто следить за соблюдением прав застрахованных

Система обязательного медицинского страхования является главным источником финансирования отечественного здравоохранения. И от её наполнения, устойчивости зависит стабильность работы лечебных учреждений страны. Как оценивают её состояние, действующую модель и готовность к переменам организаторы здравоохранения, принимающие важные решения в регионах? Об этом сегодня беседа главного редактора «Медицинской газеты» Алексея ПАПЫРИНА с заместителем руководителя Департамента здравоохранения Воронежской области, заведующей кафедрой управления в сфере здравоохранения Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко, профессором Наталией НЕХАЕНКО.

– Наталия Евгеньевна, в эти дни ОМС исполняется 30 лет. Как вы считаете, созданная система показала себя эффективной за эти десятилетия или назрела необходимость её совершенствования?

– До введения ОМС система здравоохранения финансировалась по сметному принципу. До середины 80-­х годов расчёт финансовой потребности производился на основании сетевых показателей, затем финансовые фонды формировались на основании расчёта численности населения, проживающего в зоне обслуживания. На финансирование не влияли объём и качество работы медицинской организации. При ОМС финансирование зависит от результативности работы. У медицинской организации есть заинтересованность, чтобы эффективно работать, развиваться и получать больше средств, внедряя новые методы лечения, которые оплачиваются по более высоким тарифам. В Российской Федерации действует система ОМС не в чистом виде, она бюджетно­-страховая, и, наверное, это самое правильное. Бюджетная составляющая позволяет концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, в том числе предупреждении распространения социально значимых заболеваний. А программно­целевое управление позволяет реализовывать комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем, в том числе на основе реализации межведомственного подхода.

Ещё одна важная составляющая ОМС – это защита прав застрахованных. С одной стороны, для здравоохранения это дополнительная ответственность. С другой – если не будет вневедомственного контроля качества медицинской помощи, то не будет движения вперёд. Права пациентов должны защищать, в том числе, и страховые медицинские организации. Кроме того, штрафные санкции позволяют формировать страховой запас средств, которые идут на обучение, приобретение оборудования и другие нужды системы здравоохранения. В ОМС положительно также то, что в последние годы правила игры адаптируются под ситуацию, под те условия, в которых мы оказываемся. Пример – пандемия коронавирусной инфекции, когда менялись условия финансирования, вводились новые виды медицинской помощи. Это позволяло перестраивать систему здравоохранения под новые условия и справляться с вызовами.

Оплата диспансеризации и проф­осмотров в прошлом году финансировалась по подушевому принципу. При оценке выполнения планов и качества проведения профосмотров и диспансеризации стало понятно, что это неправильно, и система перестроилась. Эти виды медпомощи теперь финансируются отдельно по конкретному случаю, что позволяет сделать на них акцент и дать дополнительный стимул медорганизациям, чтобы они свою деятельность направляли в профилактическое русло.

Таких примеров много, это даёт возможность системе развиваться в том направлении, которое наиболее актуально в настоящее время с точки зрения сохранения и укрепления здоровья наших граждан.

– Как проходит взаимодействие с органами управления здравоохранением?

– У нас очень тесная взаимо­связь с фондом. Председателем тарифной комиссии является первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения. Все вопросы по тарифообразованию, распределению объёмов решаются коллегиально, абсолютно прозрачно, взвешенно. Активно работает координационный совет по организации защиты прав застрахованных. Это совещательный орган, туда входят представитель Департамента здравоохранения, Росздравнадзора, медорганизаций, фонда ОМС, страховых медицинских организаций, Воронежского ГМУ. На ежемесячных заседаниях мы рассматриваем результаты экспертиз, обсуждаем проблемы, которые выявляют страховые организации, анализируем, системные они или нет, и принимаем управленческие решения, направленные на повышение качества медицинской помощи. Привычной практикой является заслушивание руководителей мед­организаций с целью совместной выработки методических и организационных мер.

Малоинвазивные методы, многие виды медпомощи оплачиваются в рамках клинико­-статистических групп. Возникают ли с этим проблемы? Если пациенту проводится операция в стационаре и его в тот же день выписывают на амбулаторное долечивание, полной оплаты случая по КСГ не происходит. Но нужно сказать, что ежегодно количество КСГ в условиях стационара и дневного стационара увеличивается, так что есть что развивать. Нам с фондом удаётся приходить к решениям в рамках существующих правил и нормативно­правовой базы. Мы слышим друг друга.

– На ваш взгляд, какое соотношение должно быть между обязательным и добровольным медицинским страхованием? ДМС и платные услуги в области – значимая часть дохода лечебных учреждений?

– Это зависит от медицинской организации. Мы не можем по одной модели подходить к диаг­ностическому центру, где около 50% средств составляют ДМС и платные медицинские услуги, и онкодиспансеру, где они составляют минимальную часть и в основном всё идёт в рамках программы госгарантий. Для каждого профиля с учётом специфики учреждения, наверное, должна быть своя пропорция. Что касается сектора платных услуг, то, думаю, он в области достаточно развит, в большей степени за счёт частных медицинских организаций. В этом случае государственное здравоохранение проигрывает, потому что это не стоит самоцелью, нет стереотипа вкладывать средства в рекламу, продвижение, задачи у нас другие.

– Работают ли у вас в системе ОМС частные медицинские организации?

– У нас много частных организаций в системе ОМС. Например, есть такая частная организация, оказывающая медицинскую помощь пациентам онкологического профиля. Она проводит ПЭТ/КТ и применяет кибер­нож. Государственная система здравоохранения тесно сотрудничает с этой медицинской организацией. Из ОМС на ПЭТ/КТ выделяются объёмы, и они полностью удовлетворяют нашу потребность в этом виде медицинской помощи. В системе ОМС также полноценно работает сеть частных гемодиализных центров, их услуги фондом оплачиваются в полном объёме. Есть частные организации, которые работают по экстракорпоральному оплодотворению. Мы и им выделяем средства, наряду с государственными медицинскими организациями они выполняют большие объёмы работы. В плане хирургической помощи детям мы также сотрудничаем с частниками, выполняющими уникальные операции ортопедического и травматологического профиля. Так что частная система в ОМС представлена достаточно полно.

– Другими словами, частные клиники вносят свой вклад в дос­тупность медицинской помощи и позволяют в какой­то мере экономить средства…

– Да. Но по ряду профилей выстроена абсолютно государственная система, например, по оказанию медицинской помощи пациентам с нарушением мозгового кровообращения. И, если частная организация обращается с предложением войти в эту систему, мы объясняем ей, что у нас она сбалансирована, мы полностью покрываем потребность региона и нам это направление не нужно закрывать за счёт частной организации.

– Если говорить о первичной помощи, то есть ли какие­то изменения в плане финансирования её в последние годы по ОМС, например, после начала реализации программы «Земский доктор»?

– Это федеральная программа, финансируемая из бюджета, которая позволила дополнительно привлечь средства в первичное звено с целью реализации мер социальной поддержки медиков, работающих в сельской местности. Причём, что очень важно, практически ежегодно расширяется возрастная линейка участников программы и категории населённых пунктов, работая в которых, специалисты могут быть её участниками. Хочу ещё раз вернуться к теме профилактических мероприятий в системе ОМС. Мы уже говорили, что из подушевого финансирования вывели диспансеризацию, профосмотры и диспансерное наблюдение, а это очень важно, ведь медицинская организация должна быть заинтересована в том, чтобы в неё пришёл пациент с профилактической целью.

Поликлинике, которая расположена рядом с крупным предприятием, проводить профилактические осмотры было бы очень удобно. Но для этого работники предприятия должны прикрепиться к поликлинике, иначе это не будет оплачиваться в системе ОМС. Это не всегда удобно для работников предприятий, которые проживают в другом районе города, и когда надо вызывать врача на дом или возникнет необходимость посещения поликлиники. Сейчас вопрос возможности организации профилактических осмотров и диспансерного наблюдения по производственному принципу прорабатывается в Минздраве.

– Можно ли сказать, что финансирование по линии ОМС за последние годы увеличилось?

– Оно увеличилось в целом, но возрастают и расходы. Кроме того, делаются акценты, например, на онкологической помощи, реабилитации, и финансовые средства, выделяемые на них, имеют целевой характер. Учитывая то, что необходимо соблюдать «линейку» заработной платы, растут расходы в целом на первичку, не могу сказать, что значительно выросло финансирование первичной помощи.

– На ваш взгляд, как врачи сегодня относятся к системе ОМС?

– Может быть, 30 лет назад, когда происходил переход на финансирование в системе ОМС, было некоторое непонимание и неприятие. Сейчас негатива нет. Система сложилась, и все приняли её правила.

– Но ряд общественных организаций выступают резко против ОМС и предлагают его реорганизовать…

– Думаю, это неправильно. Фонд ОМС и страховые медицинские организации – полноправные члены системы здравоохранения и выполняют важную роль. Вот, например, у нас есть страховая компания (всего их две на территории), где работает потрясающий директор филиала. Она постоянно выступает с инициативными предложениями, которые выходят за рамки рутинной работы. Например, недавно предложила провести конкурс на лучшее подразделение по профилактике. Эту инициативу страховой компании мы подхватили с удовольствием, и фонд поддержал. Это не единственный пример. Как органу управления здравоохранения нам удаётся коллегиально и конструктивно решать многие вопросы по совершенствованию медицинской помощи.

– А если поступают жалобы в органы управления здравоохранением, сотрудники департамента, например, их рассматривают или переадресуют страховым компаниям?

– Бывает, и страховые компании привлекаем. Вообще мы тесно взаимодействуем со страховыми медицинскими организациями. Страховые представители участвуют в анкетировании, которое проводят медицинские организации. Сейчас отрабатываем систему, когда страховые представители не только приглашают на профилактический осмотр, но и сразу записывают через электронную регистратуру на приём. Одно дело сказать прос­то «приходите», а другое – «вы записаны на такое-­то время, вас буду ждать».

– Сейчас разработаны клинические рекомендации, хотя и не по всем направлениям. Но когда они будут полностью готовы, то искусственный интеллект получит право проводить медико­экономическую экспертизу на соответствие им. На ваш взгляд, возможно ли, чтобы искусственный интеллект, компьютерные программы заменили эксперта?

– Думаю, нет. Можно формализовать оценку выполнения конкретной клинической рекомендации пациенту, имеющего одну проблему, в связи с которой ему оказывается медицинская помощь. Но что делать, если у него коморбидная патология, при этом выполнение клинических рекомендаций невозможно, так как ему противопоказано то или иное обследование, препарат и т.д.? Поэтому формальная оценка по типу «выполнено – не выполнено» не позволит объективно оценить полноту лечебно­диагностических мероприятий, всё равно эксперт должен проанализировать, почему не выполнено то или иное обследование или не применён препарат. Должен быть индивидуальный, комплексный подход к оценке.

– И течение заболевания может быть разное, и прописать все эти развилки очень трудно: у одного осложнение есть, а у второго нет…

– Конечно. С другой стороны, сейчас широко используются нейросети, и действительно заманчиво, обучая их, распознавать различные признаки и их сочетания, использовать их для поддержки принятия решений. Это наше будущее, но решение всё равно за врачом.

– Как вы считаете, цифровизация упрощает деятельность врача или наоборот?

– У нас единая информационная система. На стартовых этапах внедрение любой новой системы вызывает трудности. Минздравом контролируется передача информации с различных этапов оказания медпомощи. Отдельное внимание мы уделяем ФАПам. Они порой укомплектованы возрастными сотрудниками. Фельдшеру, которому за 60, бывает непросто не только оказывать медицинскую помощь, но и вводить информацию в программу. Конечно, это нужно делать, и медорганизации это понимают и реализуют. Дополнительные усилия необходимо так же применять медицинским организациям третьего уровня, в которых уже исторически сложились свои локальные информационные сис­темы и они требуют интеграции с единой информационной медицинской системой.

В чём польза информатизации? В удобстве как для пациентов, так и для врачей. Запись и передача информации о проведённых исследованиях, её хранение… Пациент должен записаться и прийти на приём, ему при этом не надо думать, где взять карту, какую бумажку принести врачу, куда идти за результатами анализов. Сейчас кроме горизонтальных информационных связей формируются ещё вертикально интегрированные системы по акушерству и неонатологии, болезням системы кровообращения, онкологии и вот сейчас по профилактике. Это важно и удобно, чтобы мы видели пациента, начиная от ФАПа, заканчивая центрами федерального уровня. Тогда все перемены пойдут на пользу пациенту и отрасли…