Десять лет опыта и инноваций

Международный конгресс «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2023»

В этом году юбилейный форум проходил в смешанном формате (очно­-дистанционном). Все желающие могли приехать в столицу. Если по каким­-то причинам прилететь не получалось, то присоединиться к сообществу можно было и с помощью интернета. «Медицинская газета» не раз рассказывала об этом главном международном мероприятии в области судебной медицины в России. Ограничительные меры привели к тому, что в период пандемии оно проводилось в дистанционном формате. Но никто не сможет оспаривать тот факт, что живые дискуссии позволяют лучше понять точку зрения коллег, точнее донести до них собственные взгляды и быстрее прийти к устраивающему всех решению. Опыт этого года продемонстрировал, что профессиональное сообщество не потеряло интереса к расширению знаний специалистов. Тем более актуальных тем в судебной медицине не становится меньше.

Юбилейный конгресс по видео­связи приветствовал и пожелал успехов президент Национальной медицинской палаты профессор Леонид Рошаль. Слова поддержки и значимости вклада судебных медиков в практическое здравоохранение адресовали участникам конгресса министр здравоохранения Московской области Алексей Сапанюк, советник губернатора Подмос­ковья Нина Суслонова, директор МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского доктор медицинских наук Константин Соболев, заместитель директора по науке и международным связям МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского доктор медицинских наук Екатерина Какорина. Руководитель отдела судебно­-медицинских экспертиз Судебно­-экспертного центра Следственного комитета РФ доктор медицинских наук Валерий Спиридонов подчеркнул важность повышения качества экспертиз. Он считает, что конгресс является важной площадкой для обсуждения с коллегами волнующих всех вопросов и высказал слова благодарности заведующему кафедрой судебной медицины факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, президенту Ассоциации СМЭ, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Клевно как главному модератору форума.

Председатель правления Общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, директор Высшей школы управления здравоохранением Сеченовского университета, доктор медицинских наук Руслан Хальфин особо выделил неугомонность профессионального сообщества: «Как бы двусмысленно это ни звучало, но служба – живая». Судебные медики – неравнодушные люди, активные, стремящиеся внедрять новые методы, работающие рука об руку с клиницистами и организаторами, успевающие даже издать к отраслевому форуму новые книги по специальности (они были представлены в фойе). Кроме того, у входа в зал была развёрнута выс­тавка российских поставщиков современного медицинского и судебно­экспертного оборудования, реактивов и расходных материалов, используемых при проведении всех видов экспертиз.

Время подвести итоги

Уточним, что юбилейный конгресс состоялся под эгидой Министерства здравоохранения Мос­ковской области, Национальной медицинской палаты и Ассоциации судебно­-медицинских экспертов с участием ведущих медицинских вузов Москвы.

– Мы вспоминаем начало, каким был путь конгресса? – поставил неизбежный вопрос в своём выступлении В.Клевно. Он коротко перечислил все этапы становления.

27‑29 марта 2013 г. впервые состоялась 3­дневная научно­-практическая конференция «Актуальные вопросы медико­криминалистичес­кой экспертизы: современное состояние и перспективы развития», посвящённая 50-­летию образования медико­-криминалистического отдела Бюро СМЭ Московской области, с участием 225 человек из всех регионов Российской Федерации, а также из Украины, Эстонии, Литвы, Германии и Монголии.

К этому событию впервые была издана целая серия книг. Первая – сборник научных трудов «Актуальные вопросы медико-­криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития», содержащий 157 статей. Вторая – ежегодник «Итоги судебно-­экспертной деятельности Бюро СМЭ Московской области в 2012 г.», включающий в себя анализ данных отраслевой статистической отчётности. Третья – ежегодный бюллетень «Сопоставление клинического и судебно­-медицинского диагнозов по материалам Бюро СМЭ». В нём статистика сопоставлялась с данными предшествующих периодов. Так, оценивались динамика и тенденции в разрезе заболеваний и причин смерти, дефектов оказания медицинской помощи по профилю клинических специальностей по районным судебно­медицинским подразделениям за 10 лет!

В 2014 г. вторая конференция, несмотря на узкую повестку, собрала широкий, более 250 человек, круг участников. Это и представители Министерства здравоохранения, Прокуратуры, Главного управления Следственного комитета РФ по Московской области, Экспертно­криминалистического центра МВД России, Управления ФСКН России, Управления МЧС России региона, муниципалитетов, сотрудников региональных бюро СМЭ России, кафедр судебной медицины, а также гости из стран СНГ. К ежегодным изданиям добавился ещё ряд сборников.

В 2015 г. – в Москву прилетели 500 участников из России, Германии, Великобритании, Казахстана, Киргизии, Украины, Донецкой и Луганской народных республик, представившие более 100 докладов по разным аспектам этой области медицины. Впервые конференция судебных медиков была аккредитована как учебное мероприятие в координационном совете при Минздраве России.

В 2016 г. конгресс был посвящён памяти профессора Виталия Крюкова. Целый пул ведущих специалистов из стран Евросоюза и других иностранных государств приехали в столицу России. В рамках конгресса впервые прошли симпозиум Восточно­Европейского союза судебных медиков Osteuropa – Verein Rechtsmedizin e.V. и форум средних медицинских работников.

Среди почётных гостей конференции были дочери В.Крюкова – Алла и Светлана. Они выразили признательность организаторам и участникам форума за уважение и бережное отношение к наследию своего отца и за благодарную память о нём. С тех пор Крюковские чтения проводятся ежегодно в рамках международного конгресса.

В 2017 г. форум был внесён в конгресс­-календарь судебной медицины Gerichtsmedizinischer Kongresskalender (Австрия).

В 2018 г. он завоевал огромное признание как в нашей стране, так и за рубежом. Участие в нём стало считаться престижным.

В 2019 г. международный конгресс и научно­практическая школа выглядят ещё более многочисленными – для участия в их работе зарегистрировалось около 700 человек, включая 60 иностранных специалистов из 13 государств.

В 2020 г. форум был отменён из-­за пандемии.

В 2021 г.  он прошёл в дистанционном формате. Несмотря на это, проведено 3 пленарных и 6 секционных заседаний в форме симпозиумов, «круглых столов», состоялись школа молодых учёных и специалистов, V Крюковские чтения и форум средних медицинских работников, заслушано 84 доклада. Вне рамок конгресса состоялся VIII съезд Ассоциации судебно­медицинской экспертизы, а также прошло подписание меморандума между МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и Международным комитетом Красного Креста о сотрудничестве в области гуманитарной судебной медицины.

В 2022 г. МОНИКИ вновь собрал пул ведущих специалистов в области судебной медицины из разных стран, но по­прежнему в дистанционном формате. В обсуждении актуальных проблем судебной медицины и экспертной практики с российскими коллегами приняли участие специалисты из Аргентины, Португалии, Словакии, Таиланда, Турции, Швейцарии, Японии, Азербайджана, Армении, Белоруссии, Казахстана, Киргизии, Молдавии, Узбекистана, Туркменистана и других стран.

Когда важны формулировки

На первой пленарной сессии юбилейного конгресса (сопредседатели: В.Клевно, О.Зайратьянц, Е.Какорина), посвящённой правилам формулировки судебно­-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти по МКБ­10, выступила ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением доктор медицинских наук Гузель Улумбекова. В своём сообщении она показала, какие результаты дали национальные проекты. Их эффект выражался не только в денежном выражении, но и в уменьшении уровня смертности. По экспертным оценкам, за 17 лет удалось сохранить 2 млн 200 тыс. жизней. Но картина складывается в реальности более сложная, как это часто и бывает в жизни, а не на красивых отчётных презентациях.

Огромную роль в лечении заболеваний играет точная диагностика. Об этом говорил заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ им. А.И.Евдокимова профессор Олег Зайратьянц. И нельзя допускать, чтобы вместо врачебного поиска происходила банальная подмена диагноза в угоду формальным правилам МКБ. Это противоречит и рекомендациям Минздрава. Тем более что и 9­й, и 10­й, и 11­й пересмотры не являются безупречными. Скорее, они больше подходят в качестве инструмента формализации, обработки данных. В основе всего должна лежать конкретная диагностика: лучевая, инструментальная, морфологическая, клиническая, какая угодно, но не бездумное согласование состояния с классификацией.

Современными подходами к использованию семейства международных классификаций поделился доктор медицинских наук С.Черкасов, много лет занимающийся проблемами международных классификаций болезней. Он поставил в своём выступлении вопрос: как отражает МКБ эффективность проведённого лечения и состояние здоровья пациента? Достаточно ли получаемых по этой системе сведений для принятия управленческих решений? Дело в том, что классификаций существует несколько. Например, создана международная классификация функциональных состояний. Но она в отечественной медицине не используется, применяется в системе социального обслуживания и оценки результатов реабилитации. Есть другая классификация – медицинских вмешательств. И понятно, что МКБ перед ними имеет определённые преимущества, но в то же время и недостатки. Сейчас осуществляется переход на МКБ­11. Внедряется более сложная и масштабная классификация. Однако проблемы, мешающие в полной мере использовать прежнюю версию, остались не решены...

Новая редакция – универсальный инструмент для органов управления здравоохранением всех стран мира. О перспективах перехода на МКБ­11 рассказала кандидат медицинских наук Ольга Миргородская. Её называют усовершенствованным инструментом для проверки достоверности статистических данных, методологического удобства и адекватной сопоставимости. Степень обновления МКБ­10 ограничивалась её структурой, что делало невозможным внедрение изменений, затрудняло взаимодействие с информационными системами. При этом происходило разрастание словарей и правил кодирования.

Создана межведомственная рабочая группа, которая занимается переходом. Правда, на вопрос докладчику назвать фамилии, кто в неё входит, представить авторов, последовал ответ, что за каждый раздел отвечают главные внештатные специалисты по профилю. В целом же над внедрением МКБ­11 трудятся около 400 специалистов по 24 группам для адаптации перевода, верификации, то есть это большой коллективный труд.

И как бы не получилось по сатирику Райкину в известной миниатюре про пиджак, к которому «пуговицы пришиты намертво».

Бюро СМЭ играет большую роль в формировании статистики смертности. Анализ этой работы на примере бюро Московской области за 2021­2023 гг. представила доктор медицинских наук Ирина Самородская. Она рассмотрела причины смерти по данным медицинских свидетельств о смерти.

В следующем докладе профессор А.Божченко обострил дискуссию о месте фонового заболевания в структуре диагноза и его экспертном значении.

Повестка получилась насыщенной

Сложности, с которыми сталкиваются специалисты при формулировании диагноза, выборе и кодировании по МКБ­10 первоначальной причины смерти при летальных исходах, связанных с патологией трансплантированных органов, нашли отражение в выступлении кандидатов медицинских наук А.Каниболоцкого и П.Свищевой. Новыми сведениями о посмертной диагностике рабдомиолиза в исходе алкогольной болезни поделились доктор медицинских наук, доцент С.Шигеев и И.Чижикова. Статистика летальных исходов у лиц молодого возраста от малых аномалий сердца была представлена в докладе доцентов кандидатов медицинских наук из Белоруссии Л.Тетюева, О.Юдиной и В.Семёнова. Большой интерес на первой сессии вызвали выступления иностранных участников. Директор Института судебной медицины из Берлина профессор Михаэль Тсокос (Michael Tsokos, Германия) рассказал о рекомендациях по диагностике физического насилия. Профессор Андреа Порционато из Италии сделал доклад о роли судебно­медицинской клинической анатомии. С отдельными смертельными случаями травм центральной нервной системы ознакомил слушателей директор Института судебной медицины Словакии профессор Ёзеф Сидло (Jzef Sidlo).

Второй год подряд в рамках Международного конгресса проходит совместная сессия Ассоциации судебно­медицинских экспертов и Межрегионального танаторадиологического общества (сопредседатели: А.Ковалев, А.Щёголев, У.Туманова). В этом году она была посвящена возможностям использования в судебно­-медицинской практике новейших постмортальных методов визуализации и виртопсии (виртуальная аутопсия).

Подробно о 7 пленарных докладах, заслушанных в рамках сессии, рассказать в формате одной статьи невозможно. Учитывая значимость конгресса, «МГ» подготовит интервью с несколькими ведущими специалистами, выступившими на форуме. Ещё на одной самостоятельной пленарной сессии совместно с МККК (ведущие: В.Клевно, А.Абрамов) речь шла о гуманитарной роли судебной медицины и значении совместной работы с экспертами в антропогенных кризисах и при стихийных бедствиях, прозвучало 3 доклада иностранных участников. Как видим, повестка превзошла ожидания многих участников.

После перерыва форум средних медицинских работников заслушал выступления, касающиеся аккредитации медицинских работников, непрерывного медицинского образования. Параллельно прошла секция «Судебно­химические и химико­токсикологические исследования в экспертной практике» (сопредседатели: Н.Крупина, А.Григорьев). Рассматривались современные тенденции в развитии прикладных методов судебно­химического и химико­токсикологического анализа наркотических и психоактивных веществ, слушатели изучили возможности современной хромато­масс­спектрометрии для поиска, идентификации и количественного определения токсикологически значимых веществ в объектах биологического происхождения. Достижения в области аналитической токсикологии и лабораторной диагностики позволили обнаруживать всё больше ксенобиотиков и их метаболитов в различных биологических объектах. Тем не менее как для диагностики, так и для составления экспертных выводов, требуется правильная интерпретация полученных результатов исследований. Эти факторы надо знать и учитывать. Даже при применении более совершенных методов обнаружения и определения.

2023 г. объявлен в России годом наставника. На школе молодых учёных и специалистов конгресса заслушивались доклады лидеров молодёжных исследовательских и научных проектов, представителей студенческих научных сообществ.

Пространство диалога и возможностей

Второй день работы начался параллельно на двух секциях: «Медико­криминалистические исследования в экспертной практике» и «Экспертиза профессиональных правонарушений медицинских работников». Первая секция (сопредседатели: С.Леонов, А.Божченко) объединила врачей – судебно­-медицинских экспертов из региональных бюро СМЭ, медицинских криминалистов из отделов медико-­биологических исследований ГУК СК России и ЭКЦ МВД России, университетских антропологов и других специалистов, занимающихся проблемами медико­криминалистической экспертизы. Акцент обсуждения был сделан на прикладные направления.

Одной из самых серьёзных и волнующих профессиональное врачебное сообщество тем, безусловно, можно назвать установление причинно­следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для пациента. Квалификация вреда, причинённого здоровью потерпевшего в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также нормативно­правовое регулирование при экспертизе профессиональных правонарушений медицинских работников – темы обстоятельного разговора на тематической совместной сессии Ассоциации судебно­медицинских экспертов и Института судебной медицины и патологии (сопредседатели: О.Веселкина, В.Спиридонов). Грань между преступлением и непреднамеренной ошибкой всегда вызывает непрекращающиеся споры.

На традиционной секционной сессии «Крюковские чтения» говорилось о научном наследии профессора В.Крюкова. Особенностью мероприятия явилась постерная сессия. На ней в электронном виде было представлено 33 стендовых доклада.

Лучшее издание и медаль «За заслуги»

Оргкомитетом конгресса отмечены 17 авторов «За лучшее издание по судебной медицине» в разных номинациях.

В знак признания заслуг перед судебной медициной решением правления Ассоциации СМЭ награждены медалью ассоциации «За заслуги» 22 человека.

В почётные члены Ассоциации СМЭ принято двое иностранных учёных: Андреа Порционато и Ёзеф Сидло.

Планируемая дата проведения следующего, ХI Международного конгресса «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики» состоится в Москве, 24­-25 апреля 2024 г.

Алексей ПИМШИН.

На снимке: В.Клевно вручает награду Р.Хальфину