Дышать и слышать

Хирурги обсудили вопросы военно-полевой оториноларингологии
 

В Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н. Бурденко (ГВКГ) Минобороны России под председательством начальника Первого управления - заместителя начальника Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) Минобороны России, генерал-майора медицинской службы Александра Серговенцева,  главного хирурга Минобороны России, начальника кафедры хирургии неотложных состояний филиала ВМедА им.мС.М. Кирова (Москва), полковника медицинской службы  Александра Чуприны и директора Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи  профессора Владимира Дворянчикова состоялась межведомственная научно-практическая конференция «Этапное хирургическое лечение ранений ЛОР-органов в условиях специальной военной операции».

В настоящий момент боевые действия ведутся, в основном, на сплошных, относительно стабильных фронтах с глубоко эшелонированной обороной. Линия фронта превышает 2 тыс. км.  Впервые против Российской армии применяются кассетные и фосфорные боеприпасы. Противник массированно применяет реактивные системы залпового огня (РСЗО), в том числе специально по медицинским подразделениям. В подавляющем большинстве (80-85% случаев) травмы являются сочетанными. До 30-40% ранений являются минно-взрывными, причем три четверти из них – тяжелые.   По словам начальника кафедры (клиники) оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (ВМедА), главного оториноларинголога МО РФ, кандидата медицинских наук, полковника медицинской службы Андрея Голованова, ранения ЛОР-органов составляют 7-8% всех травм. Были обозначены проблемы ведения раненых с поражениями гортани и трахеи. Необходима преемственность и единого алгоритм лечения и реабилитации таких больных между гражданскими и военными медицинскими организациями. Когда   накладывать типичную трахеостому? Какую именно? Кто должен этим заниматься? Нет должного ухода за трахеостомой. 

Необходимо развивать методы диагностики и лечения боевых повреждений органа слуха, систему реабилитации таких пострадавших.

Выступивший в прениях по этому докладу заместитель начальника ГВМУ генерал-майор А.Серговенцев поручил главному оториноларингологу полковнику А.Голованову подготовить предложения по оказанию медицинской помощи раненым с повреждениями ЛОР органов на основе современного опыта.

Начальник ЛОР-отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко кандидат медицинских наук Сергей Кубышкин представил анализ дефектов и осложнений  при оказании помощи раненым в шею с поражением полых органов. При огнестрельных ранениях шеи с повреждением ЛОР-органов хирургическое лечение должно осуществляться по принципам военно-полевой хирургии с максимально щадящим отношением к слизистой оболочке. При повреждениях пищевода и глотки в условиях длительной многоэтапной эвакуации раны должны вестись открыто на тампонах с водорастовримыми мазями. В докладе показано, что впервые применённый  метод вакуумной аспирационной терапии (ВАТ) при лечении огнестрельных дефектов пищевода в условиях специализированного многопрофильного госпиталя, значительно улучшает течение раневого процесса и ускоряет заживление. При полных разрывах пищевода операция должна завершаться формированием стойких эгофаго- и фарингостомы. При невозможности сформировать эзофагостому дистальный конец заглушается и устанавливается гастростома для питания. При огнестрельных ранениях гортани и трахеи после иссечения нежизнеспособных тканей и ушивания дефектов слизистой формируется стойкая лагинго- и трахеостома. Лечение таких раненых возможно только в многопрофильном стационаре, где круглосуточно доступно одновременное участие в лечебном процессе необходимых специалистов различного профиля. Все этапы реконструкции дыхательных и пищепроводных путей после ранений целесообразно выполнять только в специализированных профильных лечебных учреждениях.

Проблемам трахеостомии  в условиях СВО  было посвящено выступление  старшего преподавантеля кафедры хирургии неотложных состяний филиала  ВМедА Дмитрия Пышного (Москва). В экстренных случаях по экстренным показаниям (асфиксия) при невозможности интубации трахеи осуществляется коникотомия, как наиболее быстрый и удобный метод восстановления дыхательных путей. Но  она  может  обеспечить дыхание на короткое время (не более суток). Если необходим  длительный доступ к трахее, то  показана трахеостомия, которую накладывают  как ЛОР-врачи, так и анестезиологи-реаниматологи. Часто практикуется методика типа Сельдингера (чрескожная  дилятационная  трахеостомия - ЧДТ), которая  пришла  из зарубежной практики, получила популярность среди врачей различных специальностей из-за относительного удобства в выполнении.  «ЧДТ вслепую может привести к фатальным осложнениям, поэтому ни один  анестезиолог не будет делать её без бронхоскопии», -  сказал докладчик.  Осложнениями  этой операции являются гипоксия, кровотечение, ложный ход (между  канюлей и стенкой трахеи), эмфизема шеи, пневмоторакс. Длинный трахеотомический канал способствует росту грануляций, что приводит к его сужению.  При удалении канюли  канал спадается, ткани шеи смещаются и повторная её установка становится крайне затруднительной, что может стать причиной гибели пациента.   Чтобы  этого избежать, необходимо  формировать трахеостому с подшиванием кожи к отверстию трахеи. Противопоказаниями к ЧДТ являются: 1) необходимость немедленного доступа к дыхательным путям; 2) сложная анатомия ( короткая и толстая шея, увеличенная щитовидная железа); 3) инфекция в области или  рядом с областью для трахеостомии; 4) нарущение свертывания крови; 5) детский возраст, и т.д. Применение ЧДТ не целесообразно при оказании помощи раненым на этапах медицинской эвакуации.

Оптимальной считается  средняя  трахесотомия  с рассечением перешейка щитовидной  железы. Деканюляция является  опасной и ответственной процедурой. Уже при  ПХО   необходимо думать  о  последующих рекоструктивных операциях. Таким образом, для устранения асфиксии допустимо выполнение любого вида горлосечения ( ларингостомия, коникотомия, трахеотомия)  в зависимости от обстановки, состояния раненого, наличия сил и средств.  Но при первой возможности атипичная стома должна быть переформирована в типичную трахеостому. Трахеостомия должна выполняться на уровне 3-4 полуколец с пересечением и прошиванием перешейка щитовидной железы и подшиванием кожи к трахеи четырьмя узловыми швами. На этапах эвакуации в трахеостому  устанавливается трубка с раздувной манжетой. Давление в манжете не должно превышать 30 мм. водн. ст.

Проникающими считаются ранения шеи, которые нарушают целостность стенки дыхательной и/или пищеводной трубки. Они составляют 3% от всех травм во время боевых действий. Кандидат медицинских наук Владимир Хохлов (НМИЦ ВМТ-ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Московская область) обрисовал  три задачи квалифицированной помощи  близи боевых действий при проникающих ранениях: во-первых, ликвидация или предупреждение асфиксии и остановка кровтечения, во-вторых, предупреждение развития тяжелых осложнений, котрые могут привести к летальному исходу, в-третьих, подготовка раненых в шею к эвакуации в военные госпитали, оказывающие специализированную и высокотехнологичную помощь.

Конференция  была  мультидисциплинарной. Торакальный  хирург, доктор медицинских наук   Андрей Васюкевич (ГВКГ) рассказал о бужировании  как этапе лечения  рубцовых стенозов  трахеи и  ларинготрахеальной области. Для этого  нреобходимы эндоскопические навыки. Бужирование применяется   при стенозах среднего и нижнего отделов трахеи. Используется   ригидный трахеоскоп  Шторца и балонная дилатация под местной анестезией. Для бужирования    применяеются  трубки различного диаеметра на   оптическом телескопе, причем  трубки меняют от меньшего диаметра к большему.

Анестезиолог-реаниматолог, подполковник медицинской службы    Андрей Журавлёв (ГВКГ им. Н.Н.Бурденко) поделился  опытом  борьбы с нарушениями  проходимости дыхательных путей при ранениях шеи. Он отметил, что при поступлении раненого в стационар с «неизвестной» трахеостомой первую смену трубки необходимо осуществлять с бронхоскопическим контролем или использованием проводников (трубкообменные катетеры с возможностью проведения оксигенации, санационные катетеры, др.).

Подполковник медицинской службы  Борис Зайченко ( 1-й филиал ГВКГ) остановился на проблемах  сортировки  раненых и  оказании помощи  гражданскому населению новых территорий в условиях критического дефицита  ЛОР-врачей. В этих условиях важна кадровая работа  - узнавание «узких» специалистов из числа мобилизованных военнослужащих   и содействие в привлечении их к работе по профессии. Также  должна быть решена  проблема  специального медицинского оснащения: «Работаешь только тем, что взял с собой». Речь идёт об отоскопе, осветителях, Wi-Fi  эндоскопе, соединенным  с мобильным телефоном  и планшетом.   Свзяь, как местная, так и  с «большой землёй», плохая и небезопасная. Отдельно он остановился на диагностике акубаротравмы. Наблюдается немало случаев симуляции расстройств слуха. 

Конференция завершилась выступлением доктора медицинских наук Фёдора  Сыроежкина (ВМедА), посвящённым  боевой травме уха. Речь шла об акутравме (воздействие звука) и баротравме (колебание атмосферного давления). Состояние тугоухости нередко оценивается уже через месяц  после акутравмы, когда закончено лечение основных ранений и на первое место выходят функциональные нарушения. Лечение акубаротравмы должно осуществляться экстренно в ЛОР-отделении и заключаться во внутривенном введении глюкокортикоидов по убывающей схеме. При наличии изменений со стороны барабанной перепонки и структур среднего уха местно применяются глюкокортикостероиды, антибиотики или антисептики в виде капель. При развитии посттравматического среднего отита терапия дополняется системным введением антибиотиков. При сохранении стойкой перфорации барабанной перепонки более трёх месяцев может быть выполнена тимпанопластика.  К тяжелым ранениям относят поражения среднего и внутреннего уха, обусловливающие функциональное нарушение слуха и речи, а также переломы височной кости с поражением головного мозга. Проблемными вопросами являются: 1) диагностика акубаротравмы на первом этапе оказания медицинской помощи; 2) объем лечения на первом этапе эвакуации и 3) показания к эвакуации на втором этапе.

По данным американских исследователей шум в ушах и снижение слуха являются лидирующими причинами обращения за финансовой помощью ветеранов ВС США. В настоящее время ГВМУ и ВМедА решают вопрос о выдаче слуховых аппаратов военнослужащим, нуждающимся в слухопротезировании. Необходимо создавать сурдологическую службу в ВС РФ.

«Сейчас целое море глухих разбежится по стране», - прокомментировал этот доклад   профессор Владимир Дворянчиков.  Уволившихся из ВС в связи с нарушениями слуха будет очень много. Стоимость хорошего слухового аппарата – не менее 70 тыс. руб., в то время как стоимость подготовки одного летчика   - 30 млн. долларов. Необходимо уже сейчас вести работу с Минздравом и Минсоцзащиты по вопросам слухопротезирования и реабилитации военнослужащих.

Сопредседатель конференции,   полковник медицинской службы запаса профессор Владимир Дворянчиков был главным оториноларингологом МО РФ. Корр. «МГ» попросил его поделиться своими впечатлениями о форуме.

- Владимир Владимирович, чем интересна эта конференция?

- Она актуальна и значима для всех оториноларингологов, а также для хирургов. Речь идёт об оказании оториноларингологической помощи на различных этапах медицинской эвакуации. В целом ЛОР-служба Министерства обороны справляется, но, как говорится, ничто не ново под Луной. Нужно знать историю. Некоторые вопросы требуют доработки, чтобы была преемственность при эвакуации, чтобы один её этап плавно переходил в другой и позитивно сказывался на здоровье наших военнослужащих. А для этого нужна стратегия ведения таких больных. Она, по большому счёту, давным-давно разработана, но требует коррекции. СВО отличается от того, что было во время контртеррористической операции в Чечне - больший поток раненых, отрабатывается система эвакуации, появились новые врачи, новые методики хирургического лечения.

- О каких методиках идёт речь?

- Например, о чрескожной трахеостомии. Но эвакуация раненых - достаточно длительный процесс, и поэтому требуются испытанные методики, которые уже применялись во время войны в Афганистане и в Чечне.  Также важны вопросы сурдологического сопровождения. Как известно, война - это травматическая эпидемия, в том числе повреждение органа слуха. Одно дело хирургическое лечение, которое вышло на достаточно высокий уровень по сравнению с тем, который был 20 лет назад. Блестящие хирурги МО великолепно справляются со всей хирургической патологией, но необходима сурдологическая служба. В Минздраве эти вопросы тоже   не совсем отработаны. Сурдологов там тоже не хватает.  Есть такая проблема. Все больные со второй и третьей стадиями глухоты нуждаются в слухопротезировании. Оно для участников СВО должно быть хорошо налажено, а для этого требуется работа с Минсоцзащиты, Минобразования и Минздравом, чтобы был принят федеральный закон о льготном слухопротезировании для участников СВО. Отоларингологи отвечают за обоняние, за носовое дыхание, за голос и за слух. Глухота - это более серьёзный недостаток, чем слепота. Она, как говорят классики, лишает способности быстро и адекватно мыслить, приводит к угнетению когнитивных функций - глухой человек уходит в себя. Эти вопросы могут   эффективно решаться на достаточно высоком уровне.  Сейчас надо подготовиться к тому, чтобы соответствующие органы и службы их проработали.

-  Разве это вопрос Минобороны?

- Если Минобороны этот вопрос своевременно не поставит и не проработает совместно с Минсоцзащиты, то потом эти больные придут в Военно-медицинскую академию. Вопрос о льготах для участников СВО должны  ставить главные специалисты Минобороны. В данном случае - вопрос о льготном слухопротезировании.

-  На конференции говорилось о том, что невозможно реализовать двухэтапную систему медицинской эвакуации…

- Некоторые аспекты оказываются трудновыполнимыми. Современный военный конфликт отличается большой территорией боевых действий, в этом он схож с Великой Отечественной войной. В тех условиях себя хорошо зарекомендовала именно многоэтапная система медицинской эвакуации с выполнением нужного объема хирургической помощи на каждом этапе. Это и позволило спасти большое количество раненых, а многих и вернуть в строй Сейчас задача хирургов и оториноларингологов передовых этапов, это обеспечить безопасную эвакуацию раненого, которому исчерпывающая помощь будет оказана в центральных медицинских лечебных учреждениях Минобороны.

- Какие уроки может вынести из военного опыта гражданское здравоохранение?

- Они давно известны - как правильно делать трахеостомию, как лечить акубаротравму среднего уха. В нашей стране есть исторический опыт, когда гражданские врачи оказывали помощь раненым наряду с военными. Но боевая травма имеет свои особенности и сейчас большая задача стоит перед медицинским образованием вновь включить в программы подготовки врачей хирургических специальностей вопросы военно-полевой хирургии и организации медицинской помощи раненым. Эти вопросы уже решает главный хирург Минобороны с лидерами хирургического сообщества России. 

Борис Нижегородцев, Москва