Экспресс-психиатрия и экспресс-­законотворчество

Подготовить специалиста за пять месяцев? Это формализм
 
Чем обусловлена возросшая в этом году законодательная и ведомственная регуляторная активность вокруг психиатрии? В данной области здравоохранения накопилось много нерешённых вопросов? Отчасти – да. В большей же мере появление значимых новаций в нормативно­правовом обеспечении психиатрической, психологической и психотерапевтической помощи вызвано не внутриотраслевыми проблемами, а внешними обстоятельствами. Такое возможно, жизнь часто диктует необходимость быстрых перемен. Но всегда ли оперативно принятые решения могут обес­печить хороший результат, тем более в такой деликатной сфере, как работа с человеческой психикой?

Заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Менделевич – о плюсах и минусах федеральных документов, появившихся в «психиатрической» регуляторике с 2022 г.

– Владимир Давыдович, начнём с того, что Минобрнауки разработало новый вариант федерального государственного образовательного стандарта для подготовки в ординатуре по психиатрии и психотерапии. Обучение, как и прежде, только в очной форме. Продолжительность подготовки по обоим видам программ – два года, как и раньше. В чём же новизна?

– Действительно, принципиальных изменений в новом образовательном стандарте в сравнении со старым нет: двухгодичная ординатура в очном формате. Возможно, есть некие изменения в содержании образовательных программ, тогда хотелось бы узнать подробнее. Очень сложно разбираться в нормативных актах, когда их никто не расшифровывает ни для руководителей и преподавателей кафедр, ни для ординаторов.

Зато я точно знаю, что во время обсуждения проекта данного ФГОСа со стороны профессионалов высказывалось предложение увеличить срок обучения в ординатуре до 3 лет для повышения качества подготовки специалистов, а также пересмотреть в сторону ужесточения требований к обязательной отработке ординаторов­целевиков по окончании учёбы. Если тема повышения ответственности целевиков за отказ от работы рассматривается, то увеличить срок подготовки в ординатуре до 3 лет Минобрнауки не решилось. Видимо, из стремления быстрее справиться с кадровой проблемой. Дефицит психиатров на самом деле крайне высок. Я знаю примеры, когда в отделении психиатрической больницы на 40 коек работает один врач, при этом у него не только собственно клиническая, но и бумажная нагрузка колоссальная.

– Ещё одна новация, на этот раз от Минздрава России: теперь, не имея базового образования по психиатрии, но имея ординатуру по гастроэнтерологии, терапии, кардиологии, можно по ускоренной программе профпереподготовки стать психиатром. Также разрешена экспресс­подготовка клинических психологов и психотерапевтов из врачей иных специальностей. Впечатление, что в представлении авторов этого нормативного акта психиатрия и психотерапия – дисциплины, проще которых нет.

– У меня тоже такое впечатление. Чиновники берут на себя задачу решать вопросы, касающиеся психиатрии, не приглашая к анализу ситуации и поиску решения экспертов из числа самих психиатров. Мы вынуждены будем исполнять этот приказ, и уже с сентября начнём обучение на своей кафедре 20 специалистов по программе ускоренной переподготовки. При этом прекрасно понимаем, что хорошего психиатра или клинического психолога с фундаментальными знаниями и набором практических навыков невозможно подготовить ни за 5, ни за 6 месяцев, даже если человек в «прошлой жизни» был весьма неплохим эндокринологом или кардиологом. Это совершенно разные области науки и медицины!

Предполагается, что ускоренно подготовленные психиатры, психологи и психотерапевты будут работать, в том числе, с наиболее сложным контингентом – участниками специальной военной операции, которые переживают посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), и их родственниками. По идее, на работу с такими пациентами необходимо направить не новичков, а самых квалифицированных психиатров. Кроме того, Минздрав России всего лишь допускает вероятность того, что очень большое число людей, отслуживших в СВО, будет нуждаться в психолого­психотерапевтической помощи. Исходя из своего опыта, могу сказать, что люди с ПТСР, который сопряжён именно с участием в боевых действиях, как правило, не обращаются к психиатрам и психологам: они ведь не только психологически травмированы, но и наркологически отягощены. На что опиралось министерство в своих расчётах, я не очень понимаю.

– Экспресс-­подготовка медицинских психологов и психотерапевтов решит задачу, которая предусмотрена приказом Минздрава России № 668н от 14.10.2022 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», который вступил в силу 1 июля 2023 г. Согласно документу, в учреждениях общелечебной сети должны появиться кабинеты медико-­психологического консультирования. Так что надо срочно для каждой поликлиники подготовить клинического психолога. Как вы оцениваете саму эту инициативу?

– Идея открыть кабинеты психологического консультирования в амбулаторном звене давняя и правильная. Чем больше будет специалистов в области психического здоровья, чем ближе эта помощь к людям, тем лучше. Однако может оказаться, что мы имеем дело с очередной утопией. Настоящая, а не формальная работа клинического психолога с пациентом трудоёмкая, она предполагает не одну встречу, а продолжительные сессии. Предусмотрена ли такая полноценная психологическая помощь в системе ОМС? Насколько мне известно, нет. Если тариф ОМС ограничит работу поликлинического психолога одной консультацией, назвав её законченным случаем, то это профанация.
Доступность медико­психологической помощи не должна подменять её качество. Формально за счёт профессиональной экспресс­переподготовки мы решим количественную задачу, число людей с сертификатами психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов будет такое, какое необходимо. Только пациенты к ним вряд ли пойдут, потому что квалифицированной помощи не получат. Вот так, с наскока подобные задачи не решаются.

– В приказе Минздрава перечислен функционал медицинского психолога, в том числе при выявлении признаков психического расстройства последний должен направлять пациента в психоневрологический диспансер. Но если человек со своей проблемой намеренно записался в поликлинику, а не в ПНД, то пойдёт ли он туда, если ему порекомендует психолог?

– В самом деле, любой человек, испытывающий проблемы психологического плана, в большей степени готов обсудить это со специалистом не в стенах ПНД, а в другом учреждении, например, в поликлинике. Психолога меньше боятся, чем психиатра, — это факт. А дальше возникает вопрос: как ты отправишь человека с явными признаками психического расстройства в психоневрологический диспансер, заранее зная, что он не хочет этого? Сложная задача, точно не для новичка.

Кстати, чем объясняется нежелание людей обращаться в ПНД? Страхом оказаться поставленным на пожизненный учёт. И здесь мы упираемся в проблему, которая не только не решена, но, напротив, лишь усугубляется по мере принятия новых нормативных актов. Если человек единожды обратился в ПНД, то на учёт его, может, и не поставили, однако карточку­то всё равно завели. И в следующий раз, когда он придёт за какой­нибудь справкой, нужно будет создавать комиссию, чтобы выдать ему эту справку. Психиатров поставили в такие условия, когда они должны с преувеличенной подозрительностью относиться к каждому пациенту при оформлении справки, разрешающей ношение оружия или вождение автомобиля, а уж тем более, если этот человек хотя бы единожды оказался пациентом ПНД.

Ситуация ещё больше осложнилась после вступления в силу приказа Минздрава России № 342н от 20 мая 2022 г. «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности». Перечислено 17 видов деятельности, при которых проводится такое освидетельствование. Меня удивляет, что общественность и государство продолжают думать, будто добровольно­принудительное обследование у психиатра способно помочь выявить психическую патологию. Психиатрического check up не существует! Никакие тесты и анализы, сопровождаемые краткой беседой, не укажут на наличие психического расстройства у внешне вполне адекватного человека. Выполняя требование закона, психиатр с вероятностью 99% выдаст справку о том, что работник здоров, на учёте не состоит. Так что в очередной раз благое намерение обернётся профанацией.

– Для чего психиатров поставили в положение «крайних»?

– Наверное, чтобы было на кого возложить ответственность в случае трагедии. Думаю, такое решение возникло у чиновников после нескольких историй с массовыми расстрелами в учебных заведениях: надо перевести стрелки с семьи, школы и правоохранительной системы, которые не распознали будущих преступников, на психиатров, выдавших им разрешение на покупку оружия. Хотя повторю в очередной раз: психиатр, выдавая такие справки, при всём желании не может залезть в голову к человеку, который в данный момент никак не проявляет своё психическое нездоровье, а между тем вынашивает идею массового убийства.

– Следующий свежий правовой акт – поправки к федеральному закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», который был принят в 1992 г. и с тех пор существенно не менялся. Его обновили именно так, как надо было, с точки зрения профессионального сообщества психиатров?

– Закон о психиатрической помощи содержит десятки статей, и каждый эксперт, говоря о необходимости обновления, имел в виду какие­то конкретные фрагменты. Так, главный психиатр Департамента здравоохранения Москвы профессор Георгий Костюк совершенно справедливо настаивал на том, что первый контакт пациента с психотерапевтом, психологом и даже психиатром должен состояться не в психоневрологическом диспансере, а в поликлинике по месту жительства. К счастью, это предложение реализовано ведомственным приказом, о котором сказано выше.

Также профессор Костюк говорил о необходимости законодательно разрешить врачам других специальностей, работающим в поликлиниках, назначать специальные препараты пациентам с нетяжёлыми психическими расстройствами. По моему мнению, это правильный подход, потому что 9 из 10 человек, которые обращаются к неврологу по поводу невротического расстройства, никогда в жизни не пойдут к психиатру. Фактически данная практика уже существует – неврологи занимаются медикаментозным лечением пациентов с пограничными психическими расстройствами. Тем не менее в обновлённом законе я не увидел такой нормы.

В целом же я не считаю российский закон о психиатрии морально устаревшим. Принятый 30 с лишним лет назад, он остаётся самым прогрессивным в мире. В частности, в законе отлично прописана процедура недобровольной госпитализации и тем самым поставлена точка в истории «карательной психиатрии». Прежде врачи и спецслужбы сами определяли, кто социально опасен, а кто нет, и госпитализировали в психиатрические больницы на основании своих представлений. С принятием закона судебная процедура позволяет опротестовать принудительную госпитализацию.

В законе чётко прописаны требования о гуманном отношении к людям с психическими заболеваниями. Да, возможно, где­то эти требования не всегда соблюдаются, но в этом не закон виноват, а исполнители.

Приветствую, что в новой редакции закона предусмотрена возможность в судебном порядке опротестовать диагноз, постановку на диспансерный учёт в ПНД и потребовать уничтожить медицинскую карту.

В то же время законом ещё в 1992 г. было предусмотрено создание общественной службы по защите прав пациентов с заболеваниями психики, которая так и не была создана. Права пациентов с психиатрическими диагнозами, безусловно, защищались, только не общественниками, а государством и адвокатами. Тем не менее, с моей точки зрения, появление общественной организации, контролирующей соблюдение прав психически нездоровых граждан, было бы верным. Однако в новой редакции закона данная тема не упомянута.

– 67 некоммерческих организаций, которые просили Президента России не подписывать закон, возмущались именно по этому поводу?

– Нет, их взволновало другое – процедура помещения человека в психоневрологический интернат (ПНИ) предусмотрена, тогда как возможность выписки оттуда – нет. Речь идёт о больных с тяжёлыми диагнозами, в основном инвалидах и одиноких людях. В этой системе действительно есть нормативно­правовые недоработки: попасть в ПНИ можно, выйти же оттуда не то что навсегда, а даже на время, к примеру, чтобы побывать в гостях у родственников, нельзя.

Говоря о законодательном регулировании нашей области медицины в целом, хочу подчеркнуть: надо продолжать гуманизировать психиатрию. В изначальной версии закона от 1992 г. было закреплено требование о защите прав пациентов ПНИ на переписку, а в новой редакции указано, что по решению главного врача ПНИ или заведующего отделением пациент может быть ограничен в переписке и телефонных разговорах. Это же парадокс! Здесь логично было бы предусмотреть судебную процедуру ограничения прав пациента на общение с внешним миром, либо уж вообще не говорить ни о какой защите прав пациентов ПНИ, потому что два пункта друг другу противоречат. Чего боимся? Того, что психически нездоровые люди начнут жаловаться во все инстанции на плохое содержание, и клинику замучают проверками.

– Первое чтение этот законопроект прошёл ещё в марте 2023 г. Затем потребовалось несколько месяцев на доработку. Те замечания, о которых вы говорите, наводят на мысль, что мнения психиатров либо не спрашивали, либо не учли.

– Перед нашим сегодняшним разговором я ещё раз внимательно посмотрел информацию на сайте Российского общества психиатров и убедился в том, что там не был размещён проект закона с предложенными поправками, не было приглашения к широкому обсуждению этих поправок профессиональным сообществом. Даже правление РОП, членом которого я являюсь, в обсуждении не участвовало. Это неправильно по сути.

Впрочем, стоит ли удивляться после того, как все телеканалы показали, в каком ключе на пленарном заседании Государственной Думы обсуждался проект закона о запрете на смену пола? Председатель Государственной Думы Вячеслав Володин весьма категорично отчитал главу Минздрава Михаила Мурашко за то, что врачи якобы выдавали справки на смену пола слишком часто и просто. Экспертное же мнение самих врачей в этом случае осталось неуслышанным.

– А оно было подготовлено?

– Конечно, было. Я возглавляю в Российском обществе психиатров комиссию по сексологии, и по просьбе Минздрава мы с коллегами подготовили для законодателей аналитическую записку по проблеме гендерной дисфории.

Разумеется, составили её безо всякой политической подоплёки, опираясь исключительно на научные и медицинские данные. Ведь нам как врачам надо абстрагироваться от политики и поддерживать людей, страдающих расстройством половой самоидентификации, оказывать им необходимую помощь.

Но, как казалось, наша аналитическая записка никому не интересна, потому что перед высшим органом законодательной власти изначально была поставлена конкретная цель – запретить смену пола. У политиков своё представление о моральной, политической и демографической целесообразности установления запрета на смену пола в России. И они транслировали это представление во вне, формируя вполне определённое – резко негативное – общес­твенное мнение. Тогда как наша точка зрения заключается в том, что надо к данной проблеме относиться с медицинских позиций. Мною, как профессором психиатрии, написаны десятки научных статей по истинной гендерной дисфории на основе наблюдения десятков таких пациентов. Но востребованности в научном мнении нет, и это огорчило более всего.

– Так что, закон совсем плох?

– Речь не о том, что закон плохой, а о том, каким образом он разрабатывался и принимался. Закон в целом работающий, а вот сопровождавшая его принятие информация не соответствует действительности. Какое число людей в России меняет пол по полной программе – от получения справки у психиатра до выполнения операции и изменения паспортных данных? Мизерное. К сожалению, говорилось о быстром росте их числа, то есть использованы были не факты, а вымыслы.

Не могу согласиться с тем, что психиатры безосновательно раздавали справки о разрешении на смену пола, хирурги за деньги проводили пластические операции, а эндокринологи – гормональную терапию всем желающим. Так не бывает! Диагноз «трансгендерность» выставляется только в тех случаях, когда с малолетнего возраста у ребёнка уже есть ощущение, что он принадлежит к другому полу, и это постоянно проявляется в его поведении. Никто не даст такую справку, если человек в 20, тем более в 40 лет вдруг проснулся и решил, что надо бы сменить пол. Например, чтобы уклониться от службы в армии, о чём отдельные депутаты говорили при обсуждении данного закона. Этот довод, привязанный к теме СВО, абсолютно несостоятелен, тем более что большинство трансгендеров как раз меняют пол с женского на мужской, а не наоборот.

Кризис экспертности, который давно вызревал и теперь особенно ярко проявил себя в ходе принятия закона о смене пола, – вот что выз­вало разочарование. Повторю, в целом закон приемлемый, я бы только обратил внимание регулятора на необходимость тщательно подбирать состав комиссий, которые будут проводить освидетельствование людей с врождёнными аномалиями половых органов, эндокринными и психическими нарушениями при определении у них медицинских показаний к смене пола. Качество диаг­ностики должно быть максимально высоким, и никакой политики – единственное пожелание чиновникам от профессионалов.

Беседу вела Елена БУШ,
обозреватель «МГ».