Бадма Башанкаев: Голосовать надо только за то, в чём уверен

Эффективность законотворчества измеряется не количеством, а качеством

На нынешний состав Комитета Госдумы РФ по охране здоровья выпала нагрузка не меньшая, чем на предыдущий. Если предшественникам пришлось в авральном режиме актуализировать законодательство в сфере охраны здоровья в связи с начавшейся пандемией коронавирусной инфекции, то новому составу депутатского корпуса довелось и застать «хвост» пандемии, и погрузиться в тематику СВО и санкций, которые также потребовали быстрого принятия целого ряда законодательных решений.

Остался ли ещё у парламентариев ресурс для дальнейшей не менее продуктивной работы? Изменятся ли стиль работы и основные векторы законотворческой деятельнос­ти со сменой руководителя комитета? Объективные оценки прошлого опыта, текущей ситуации и планы на будущее – в интервью председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Бадмы Башанкаева.

Лучше меньше, да лучше

– Бадма Николаевич, комитет за время весенней сессии-­2023 принял 15 законов. Это много или мало? Можно ли поднапрячься и принять больше?

– Теоретически можно, только зачем? В законотворчестве главное не количество, а качество, и как раз в этом отношении нам предстоит поднапрячься.

Что я имею в виду? Прежде всего, хотелось бы видеть больше законопроектов, которые инициированы депутатами. В первом полугодии мы в основном принимали проекты, предложенные Правительством России, в том числе Минздравом. Теперь же хотим сосредоточиться на разработке законов от комитета. Один из них – изменения в статью 67 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которая регулирует процедуру патолого­анатомических вскрытий. Ведём эту тему вместе с коллегами – Вероникой Власовой и академиком РАН Александром Румянцевым. Предлагаем узаконить возможность передавать невостребованные для захоронения тела умерших людей в «анатомички» медицинских вузов. Уже много лет, после одного громкого скандала, связанного с торговлей кадаверами, и запретом передать тела медицинским вузам, там нет ни трупного материала, ни формалиновых ванн. Одним словом, нет необходимого биоматериала для обучения студентов. Это беда. Студентам нечего препарировать, они изучают топографическую анатомию исключительно в теории или в лучшем случае на интерактивном анатомическом столе «Пирогов», оснащённом 3D­атласом. Сам по себе такой электронный учебник хорош, но подобное обучение нельзя наз­вать полноценным для подготовки будущих врачей, особенно хирургов и акушеров­гинекологов.

Хороший портфель законопроектов у депутата А.Румянцева. Есть предложения, касающиеся организации оказания онкогематологической помощи, а также проведения сопроводительной терапии в онкологии. Кроме того, рассматриваем возможность законодательно повысить доступность терапии при орфанных заболеваниях у взрослых пациентов. Система лекарственного обеспечения «орфанных» больных в возрасте от нуля до 18 лет через благотворительный фонд хорошо продумана и эффективно работает.

А что делать дальше, когда человек перешагивает этот возрастной рубеж? Региональные бюджеты не могут взять на себя такую обязанность, поскольку речь идёт о супердорогостоящих препаратах.

– Вы надеетесь на то, что финансово-­экономический блок Правительства легко и сразу согласится с вашими предложениями?

– Надеемся на то, что не легко и не сразу, но согласится. Если не по всем орфанным заболеваниям у взрослых пациентов, то хотя бы по некоторым нужно передать расходы федеральному бюджету, освободив от них регионы. Рассчитываем на авторитет академика А.Румянцева, до сих пор ему удавалось пробивать стены сопротивления.

Очень важный законопроект, над которым комитет уже вовсю работает – организация работы передвижных аптек в отдалённых населённых пунктах с малой численностью населения, где нет аптек и открывать их там нерентабельно. До этого были попытки организовать продажу лекарств на ФАПах, в отделениях Почты России. Однако по факту более 60% ФАПов продажей лекарств не занимаются, поэтому так важно решить проблему с доступом к препаратам.

– Зачем это узаконивать на федеральном уровне, если каждый регион в состоянии сам организовать работу передвижных аптечных лавок?

– Затем, что аптека любой формы должна быть лицензирована, а для этого нужно законодательно чётко прописать правила организации и работы мобильных аптечных пунктов. Причём такая форма деятельности должна быть разрешена как для государственных, так и частных аптечных сетей.

Немаловажно предусмотреть в законе размеры предельных торговых надбавок, чтобы старики – а в удалённых сёлах живут в основном они – не платили втридорога, поскольку транспортные расходы передвижных аптек наверняка будут включаться в стоимость лекарств.

Рождение в муках

– Когда вы об этом рассказываете, складывается впечатление, что всё легко решается, стоит только придумать продуктивную идею. А как на самом деле происходит рождение закона?

– В муках. И это не преувеличение. Надо признаться, что во время весенней сессии было три очень непростых законопроекта, которые всех нас серьёзно вымотали. Самый сложный из них – закон о смене пола. Надо было соблюсти ожидания общества, заинтересованного в сохранении традиционных ценностей и недопущении ЛГБТ­вакханалии, и в то же время учесть права детей с врождёнными аномалиями, у которых реальная, а не надуманная гендерная дисфория и есть медицинские показания к хирургическим вмешательствам по смене пола и проведению гормональной терапии.

Если бы не приняли этот закон, то очень скоро – год­два максимум – и мы увидели бы в нашей стране то же, что происходит сегодня в США и ряде других стран, где смена пола либерализована до крайности, назвать такое общество ментально здоровым уже не поворачивается язык. Тем не менее некоторые эксперты из числа пластических хирургов и психиатров считают, что мы не правы, установив запрет. Посмот­рим, время покажет. Однако, по моим ощущениям, мы сделали хорошее дело.

– Я слышала возражения одного пластического хирурга, активно практиковавшего такие оперативные вмешательства на коммерческой основе. Он не смог привести статистку распространённости гендерной дисфории, говорил просто «их много» и пугал большим количеством ожидаемых самоубийств в среде трансгендеров.

– Скажу больше: готовясь к принятию данного законопроекта, мы так и не смогли получить статистку выполненных операций по смене пола в России. Единственная дос­товерная информация о смене пола есть только в системе ЗАГС, где происходит оформление новых паспортов. Только за прошлый год без малого 3 тыс. человек – не дети, а исключительно взрослые люди – пришли в отделы ЗАГС со справками стоимостью 300 тыс. руб., выданными в коммерческих клиниках, чтобы оформить документы на новое имя.

Почему вдруг прозрение, что они живут не в своём теле, случилось со всеми этими людьми одновременно и именно теперь? Причём из этих 3 тыс., по нашим сведениям, на гормональную терапию или хирургическую коррекцию пошли не больше сотни. Для чего остальным нужны были справки и смена паспортного пола? Вопрос, который так и остался без ответа, никто из экспертов не смог пояснить природу данного явления.

Одним словом, у трансгендернос­ти в нашей стране есть апологеты и адвокаты, в том числе из числа врачей. При этом никто, включая Минздрав, не знает показателя истинной заболеваемости гендерной дисфорией в РФ.

Так вот, для тех, кто родился с такой проблемой, мы оставили окно: до 18 лет человек может поменять пол и в анатомическом смысле, и в документах, но коммерческий сектор медицины в этом участвовать теперь не будет.

– Есть законодательные решения тактические, когда требуется экстренно актуализировать нормативно­правовую базу в связи с изменившимися эпидемическими, внешнеполитическими или экономическими условиями. А есть стратегические, нацеленные на решение хронических проб­лем отрасли. Из категории стратегически значимых какие принятые законы вы считаете самыми важными?

– Под самый занавес весенней сессии Госдума приняла поправку к закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», согласно которой лица, обучающиеся в ординатуре по специальностям клинической медицины, могут быть допущены к врачебной деятельности на должности врача­-стажёра. Закон вступит в силу с 1 апреля 2024 г.

Это очень важное нововведение: ординатор после первого года обу­чения сможет под руководством наставника заниматься клиничес­кой практикой и получать зарплату, как врач. Последнее принципиально, ведь не секрет, что многие ординаторы вынуждены искать подработку, потому что прожить на стипендию невозможно. Ещё более принципиально в данном случае то, что дефицит медицинских работников в РФ в 2022 г. составил 84,7 тыс. человек, из которых 26,5 тыс. приходится на врачей. В то же время в ординатуре обу­чается 41 тыс. молодых специалистов, которых можно и нужно привлечь для работы с пациентами.

К числу стратегически значимых, по моей оценке, относится закон о производственных аптеках. Он направлен на то, чтобы обеспечивать пациентов, особенно детей младшего возраста, лекарственными препаратами в необходимых малых дозировках. Закон с трудной судьбой: его внесли на рассмотрение Госдумы в сентябре 2019 г., а приняли только в ноябре 2022 г. И так же, как в муках принимался, теперь этот нормативный акт очень тяжело реализуется.

Пресловутые детские «болтушки» для смазывания раздражённых участков кожи у маленьких детей или порошки вместо таблеток для младенцев – в готовом виде это давным­-давно не продаётся, заводам выпускать такую копеечную продукцию невыгодно. Закон предоставил аптекам, имеющим лицензию на фармацевтическую деятельность, право изготавливать как из фармацевтических субстанций, так и из готовых лекарств препараты в нужной дозировке для конкретного покупателя. Отличная идея, разве нет? Но государственные производственные аптеки говорят, что не могут её реализовать в условиях той ведомственной регуляторики, которая на них распространяется, а на коммерческие аптеки нет. Принимали закон в интересах населения, но, видимо, регулятор в большей степени ориентирован на интересы фармбизнеса: нам говорят, что любое фармпроизводство, даже такое малое, как в производственной аптеке, должно быть организовано по правилам GMP.

Замещение по форме или по сути?

– Кстати, о фармбизнесе. На недавней пресс-­конференции вы весьма эмоционально выс­казали озабоченность тем, что в один прекрасный момент Российская Федерация может столкнуться с тотальным дефицитом лекарств. Придётся нам, образно говоря, возвращаться к народной медицине и заваривать кору дуба. Уверена, что ваша тревога не преувеличена, вы владеете информацией. Неслучайно тема лекарственного обеспечения населения в центре внимания комитета уже второй год. Это обусловлено тем, что данная сфера вообще была плохо законодательно проработана в связи с зависимостью от импорта?

– Законы у нас были. Проб­лема заключалась в том, что государство традиционно давало преференции импортёрам лекарств и большие западные фармкомпании просто «убили» нашу фарминдустрию. Субстанции для производства лекарственных препаратов, согласно отчётам разных министерств, выпускают буквально несколько отечественных заводов, на самом же деле это единицы. Ассортимент отечественных субстанций, используемых в российской фарминдустрии, тоже весьма скромен: по данным экспертов из Российской академии наук, 96% субстанций для производства лекарств страна закупает за рубежом.

На одной из конференций я слышал в выступлении представителя Минздрава, что наша фармпромышленность способна заместить от 60 до 80% из 810 наименований препаратов, входящих в перечень ЖНВЛП. Звучит оптимистично, однако пока это только теория, на практике ничего подобного нет. Если внимательно взглянуть на реальность, а не пытаться красиво рапортовать наверх, то по ЖНВЛП в 2022 г. у 82% препаратов были определённые стадии производства в России (например упаковка), у 73% – готовые лекарственные формы с официальным производством в странах СНГ, у 50% – возможность производства субстанции, но не полное производство.

Поэтому задача парламентариев – успеть подготовить необходимую нормативно­правовую основу для разворачивания отечественного фармацевтичес­кого производства, пока импорт полностью не остановился. Если учесть, что в упомянутом перечне ЖНВЛП по­настоящему критически значимых препаратов порядка 150, то хотя бы их или большую их часть необходимо начать немедленно выпускать в России.

Да, первое время отечественные препараты могут стоить даже дороже импортных, это закономерно и ожидаемо. Но следует определиться с конечной целью: мы хотим сэкономить сегодня или обеспечить фармацевтическую безопасность страны на будущее? Ведь если нам перекроют поставки лекарств под санкционными надуманными политическими предлогами, то всё – «кора дуба».

– Про оптимистичные темпы лекарственного импортозамещения чиновники отраслевых министерств и представители фарминдустрии периодически рапортуют на разных площадках. Показывают нарастающую долю отечественных препаратов в общем ассортименте.

– Но это же не российские препараты, их вряд ли можно так называть. Они производятся из импортных субстанций, таблетки штампуются на импортном оборудовании, упаковываются в блистеры из импортной фольги, а на упаковке ставится название российской компании­производителя. Я тоже слышал немало рассказов о том, как много денег бизнес инвестирует в фармпроизводство, видел красивые производственные линии. При этом, когда спрашиваешь, что здесь по­настоящему российского, кроме работника, который стоит у конвейера, оказывается – ничего.

Иная картина мира

– Очевидно, что для успешной реализации государственной политики законодательная и исполнительная власти должны быть единомышленниками. Тем не менее ситуация выглядит странной: большинство готовых законопроектов в Думу вносит Правительство, в том числе Минздрав, а депутатам остаётся только проголосовать «за». Хотя, если понимать буквально, роль законодателя первична, исполнитель же реализует принятые парламентариями нормы.

– Верное замечание. У нас действительно хорошие деловые отношения с Правительством и Минздравом, но всё­таки в иерархии выше стоит Госдума и, в частности, комитеты по бюджету, по государственному контролю и законодательству, комитет по охране здоровья, в том числе. Модель, когда какой­либо комитет занимается тем, что лишь исполняет волю профильного министерства, не соответствует ни моей картине мира, ни – уверен – представлению моих коллег по депутатскому корпусу. Мы избраны гражданами России и руководствуемся их интересами, а не интересами федеральных органов исполнительной власти при всём искреннем уважении к ним.

Именно по этой причине Комитет по охране здоровья считает нецелесообразным голосовать за «сырые» законопроекты, предложенные извне и не имеющие перспектив реальной правоприменительной практики, то есть сугубо формальные. Голосовать нужно только за то, в чём уверен. И ещё лучше, когда для закона уже заранее сформирована подзаконная база. У депутатов Государственной Думы есть возможность указывать на необходимость её тщательной проработки перед вторым чтением закона.

Могу проиллюстрировать конкретными примерами. Недавно Госдума приняла в первом чтении проект федерального закона, который вносит поправки в Кодекс об административных правонарушениях в части соблюдения тишины. Речь идёт об усилении ответственности водителей, которые нарушают тишину и покой граждан в ночное время. При этом под нарушение попадает как чрезмерно шумная работа двигателя или выхлопа, так и громкая музыка, которую может включать водитель. Законопроект предлагает штрафовать за такие нарушения в диапазоне от 5 до 30 тыс. руб.

Концептуально весь Комитет по охране здоровья против ночного шума и, конечно же, против того, чтобы водители мотоциклов и автомобилей, демонстрируя свои «лошадиные силы» или мощности музыкальных систем, в ночное время намеренно мешали людям отдыхать. Но! Читаем законопроект, а там не указано, какой именно будет технология измерения уровня шума, кто именно будет этим заниматься, как вычислить нарушителя в потоке машин и привлечь его к ответственности. Авторы документа предлагают использовать для фиксации нарушений «шумомеры» – автоматические видеокамеры, оснащённые микрофонами. Но, как оказалось, пока такого оборудования нет. Пока мы не увидим подзаконные акты, в которых все параметры правоприменения чётко расписаны, голосовать за принятие закона во втором чтении не готовы.

Другой пример: законопроект об ответственности за пропаганду наркотиков в произведениях культуры и искусства. Конечно же, Комитет по охране здоровья полностью поддерживает идею нулевой толерантности к наркотикам, но в данном случае нам предлагают принять закон, запрещающий пропаганду наркотиков в кино и литературе, не уточняя критерии – а что, собственно, считать пропагандой. Предлагается отдать право ответа на этот вопрос некоему экспертному совету, причём для каждого конкретного случая. По его решению будет дано либо не будет прокатное удостоверение фильму, разрешение на печать книги, театральную постановку, открытие художественной выставки.

– Предлагается узаконить субъективизм в таком социально значимом вопросе?

– Совершенно верно! Это открывает двери для вольной трактовки понятия «пропаганда наркотиков», а разве в этом цель закона? Плодить законы, которые не могут быть исполнены – значит дискредитировать законодательную систему.

И третий проект. Он предлагает установить ответственность для водителей транспортных средств, которые садятся за руль после приёма лекарственных препаратов определённых групп: седативных, анестетиков и тому подобных – одним словом, способных притуплять внимание и остроту реакции. Великолепная идея, и мы естественно за саму концепцию, надо снижать количество ДТП и смертей на дорогах. Комментарии нашего комитета по данному предложению таковы: как и в случае с алкоголем, в законе должен быть прописан минимально допустимый уровень препарата в крови водителя или иная форма определения критических ситуаций, а иначе мы многих пожилых людей, принимающих регулярно снотворные на ночь, просто поставим под дамоклов меч. По логике предложенной версии законопроекта, любые остаточные, следовые уровни таких препаратов у совершенно законопослушного водителя­пенсионера, которого впервые за десятки лет остановили сотрудники ГИБДД и поэтому удивлённому и взволнованному, могут быть причиной лишения прав и штрафа. Соответственно, должно проводиться не качественное, а количественное определение следов лекарств из перечисленных фармакологических групп. Пока эти нормы не появятся в проекте закона и в подзаконных актах к нему, мы голосовать «за» не будем.

И так мы будем работать всегда, руководствуясь здравым смыслом, поскольку законы принимаются для того, чтобы они исполнялись для блага людей, а не просто «чтобы было».

Кадров много, но их не хватает

– Кадровый вопрос в здравоохранении имеет перспективы решения, или он из числа нерешаемых?

– Впервые в истории проблема дефицита кадров в медицинской отрасли по поручению председателя Государственной Думы Вячеслава Володина поднята на уровень вице-­спикера. Курирует эту тему Владислав Даванков. Уже сформирована межфракционная группа из числа депутатов, представляющих разные политические партии. Во время первой встречи каждый из нас высказал своё мнение о сложившейся ситуации, вместе мы обозначили весь круг причин, которые породили кадровый голод в здравоохранении, а также оценили эффективность тех мер, которые до сих пор принимало государство, чтобы его устранить. Исходя из сделанных выводов и будем искать новые пути решения.

В частности, федеральная программа «Земский доктор» по сути очень хорошая, но одной только денежной выплаты оказалось недостаточно, чтобы удержать специалиста на рабочем месте по окончании срока контракта. Человек забрал свои деньги, отработал в сельской медицине оговорённый срок и уехал на «большую землю». И даже бесплатно выделенная врачу квартира в малом городе или районном центре часто не удерживает, он почему­то предпочитает взять ипотеку и купить жильё в Москве или Санкт-­Петербурге.

– Вы же понимаете, почему. Потому что в столичных городах он найдёт работу в больнице с высоким уровнем технической оснащённости, будет осваивать новые технологии, выполнять сложные операции и зарабатывать в три­четыре раза больше, чем в регионе.

– Каким-­то одним законом невозможно выровнять социально­-экономическое положение всех субъектов РФ, подняв его до столичного. В то же время не надо всё сваливать на Москву, которая, дескать, переманивает кадры. Есть вопросы к тому, как понимают значение слов «кадровая политика» некоторые главные врачи в регионах. Почему в N­ской области в одной из районных больниц молодой энергичный главный врач умеет привлечь и молодых специалистов, и финансовые ресурсы, и новое оборудование приобретает, и технологии внедряет, и спонсоры ему помогают в благоустройстве территории, а в соседнем районе больницей руководит человек, которому всё равно, что будет завтра? Так происходит, потому что мы не растим управленческие кадры. Какие­то курсы на разных площадках проводятся, но нет системы.

Что касается вузовской подготовки, к ней тоже есть вопросы. Университеты выдают на­гора тысячи выпускников с медицинским образованием ежегодно. А куда они деваются, сколько из них приходит в отрасль? Вузы не заинтересованы в том, чтобы их выпускники были трудоустроены, поэтому эффективных корректировок по количеству учебных мест нет. Нет связи с заказчиком на эти кадры. Сложная ситуация с целевиками. Как странно, но они не в 100% возвращаются в свои регионы, и даже не в 70­80%.

У Минздрава есть цифра в 16%, однако в начале года председатель Государственной Думы В.Володин в своей поездке по регионам отметил больший процент медиков, не возвращающихся на места, и потребовал вмешательства губернатора области и местной прокуратуры.

С целевиками, мне кажется, надо менять способ сотрудничества – на практику они должны приезжать в свои будущие больницы, их там должны ждать, к выпуску они уже должны быть родными.

Некоторые медицинские университеты сетуют на то, что им не компенсируют расходы на обучение: стоимость подготовки студента­медика не в столице ими оценивается в 200­-250 тыс. руб., а государство финансирует их в меньшем объёме. Этим высшая школа пытается объяснить снижение качества подготовки выпускников медицинских вузов. Весомый аргумент? Отчасти, да: отрицать очевидное недофинансирование невозможно. В то же время объяснять уровень подготовки будущих врачей исключительно тем, что кто­то кому­то недоплачивает, мне кажется, было бы слишком просто.

Есть большое желание ознакомиться с результатами не только отчёта Министерства здравоохранения по кадрам, но и детального анализа причин кадрового дефицита, а также обсудить с руководством ведомства возможность ввести государственное планирование на подготовку специалистов для медицинской отрасли. Надеюсь, в ближайшее время такой разговор состоится.

– Вряд ли удастся быстро устранить все причины, влияющие на кадровый дефицит и дисбаланс в отрасли, особенно если говорить о перетоке кадров в большие города. Что делать сейчас? Как в сфере строительства, транспорта и ЖКХ закрывать вакансиив здравоохранении мигрантами?

– Думаю, будет практиковаться и такой подход тоже. В течение ближайших лет мы точно не справимся одномоментно, за один присест с задачей полностью обес­печить отрасль врачами, причём равномерно по всей стране. Хотя первые решения мы с коллегами­депутатами намерены предложить уже сейчас.

Например, совершенно точно не удастся вернуть систему обязательного последипломного распределения, как было во времена работы моих родителей, зато вполне можно обсудить новые правила для целевых студентов, которых у нас 75% в специалитете. К сожалению, многие из них решили поиграть с государством в игру «а нам всё равно». То есть люди пользуются целевым направлением в вуз как бесплатным кредитом, заведомо не собираясь отрабатывать по договору в конкретной больнице. Они даже соглашаются вернуть деньги, не доводя дело до суда. А иногда и сторонние больницы берут на себя эти финансовые обязательства, «выкупают долг», лишь бы получить себе специалиста. Но зачем государству эти деньги, если время оказалось потрачено напрасно: 6 лет больница ждала молодого специалиста, а он нарушил обещание.
– Тогда зачем нужна эта система в принципе, если она себя не оправдывает, в то время как ежегодно расширяются объёмы целевой подготовки?

– Сама по себе идея рабочая, просто нужно пересмотреть условия договора, чтобы целевой выпускник, отказавшийся работать по заранее оговорённому адресу, не смог бы просто отделаться суммой, которую государство заплатило за его обучение. Пусть он, например, вернёт не только стоимость учёбы, но и штраф за нарушение договора в размере этой же суммы или даже вдвое больше неё. Уверен, такие правила заставят целевых студентов более серьёзно относиться к своим обязательствам.

– Над чем ещё работает комитет в настоящее время?

– Мы продолжаем кропотливо двигаться в сторону декриминализации медицинской деятельности. Это мой личный проект ещё с момента предвыборной кампании, надеюсь, успеем реализовать часть его до конца созыва. Правда, надо признать, что продвигаемся не с той скорос­тью, которая мне предвиделась до того, как я познакомился с работой депутата и Думы. Оказалось, что реализовать эту благую идею очень­очень непросто, необходимо пересмотреть массу нормативных актов, находящихся в ведении разных министерств и служб. Но мы точно начали, и тут всегда чувствуется поддержка коллег из практического здравоохранения.

А вот по дебюрократизации медицинской деятельности уже сделали большой шаг вперёд. Вместе с «Единой Россией» собрали полный перечень учётно­отчётной документации, которую приходится заполнять медработникам, и опросили врачей, каково их мнение по каждой из этих форм. Претензий масса. В частности, многое приходится дублировать, заполняя разные формы. Оформление разного рода документации требует много времени, лучше, чтобы это время врач уделял пациентам. Мы говорим о цифровой медицине, но заполнение документации в компьютере совсем не экономит время врача.

Комитет подготовил свои предложения по дебюрократизации. И хотя у бюрократизации медицины есть бенефициары в лице разных ведомств, которые начнут сопротивляться предложениям упростить и сократить «писанину», тем не менее велика вероятность, что у нас всё получится. Мы это обещали и исполним.

Беседу вела Елена БУШ,
обозреватель «МГ».