Дорога перемен

Опыт рентгенэндоваскулярной хирургии Пироговского Центра перенимается территориями

Национальный медико-­хирургический центр им. Н.И.Пирогова Минздрава России формировался под руководством его основателя и бессменного президента – академика РАН Юрия Шевченко как крупная федеральная клиника, последовательно внедряющая передовые технологии. С первых дней работы Пироговский центр был ориентирован не только на столичный мегаполис, но и на всю Россию, исповедуя принцип сохранения традиций и развития технологий во имя пациентов. На этапе своего становления кадровым ядром его стали профессионалы тех медицинских учреждений, которые вошли в состав НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. Одним из таких опытных клиницистов стал профессор Николай Боломатов.

  – Его знают в регионах как преподавателя и наставника, – говорит генеральный директор Пироговского Центра академик Олег Карпов. – Он не только выполнял уникальные операции в стенах нашего лечебного учреждения, но и многих научил рентгенэндоваскулярной хирургии. Это и стало определяющим в выборе его кандидатуры, когда с просьбой о содействии в становлении названного направления к нам обратилось руководство администрации Курской области. Конечно, были и сомнения. Мы не хотели отказываться от специалиста такого класса. А совместить работу в Пироговском Центре и в регионе не так­-то просто, но мы решили попробовать.

  Подобный подход – перспективен и взаимно интересен.

  В регионах страны внедряются передовые технологии, а пациенты с наиболее тяжёлыми случаями направляются на лечение в столицу. Плюс ещё повышение квалификации врачей и средних медицинских работников в НМХЦ. Прошло немногим больше года, как на полную мощность заработало отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (РХМДЛ) в Курской городской клинической больнице скорой медицинской помощи. При этом новое высокотехнологичное подразделение создавалось с нуля. Его проект, спецификация оборудования, подбор специалистов – курские врачи преодолевали с непосредственным участием Н.В.Боломатова.

  – Скажу честно, что в России многое решает, где учился, с кем работал, – говорит заместитель губернатора Андрей Белостоцкий. – Я трудился в Росздраве в начале 2000­х годов и курировал строительство центров высоких технологий. Познакомился с Олегом Эдуардовичем Карповым. Он помогал подбирать кадры для ряда открывающихся центров.

  В Пироговском Центре на высоком уровне поставлены многие профили, в том числе сердечно­-сосудистая хирургия. С того времени мы общаемся, хорошо знаю специалистов Пироговского Центра. Сегодня НМХЦ им. Н.И.Пирогова, к тому же, является головным учреждением для медицины катастроф. Недавно бригады этого профиля из Пироговского Центра помогали в лечении раненных и больных в приграничных с Украиной районах нашей области. Это ещё более укрепило те старые, добрые, тёплые отношения, которые складывались годами.

  По нацпроекту мы должны были создать ещё один региональный сосудистый центр. Для этого выбрали Курскую БСМП. Безусловно, подобный центр немыслим без современной рентгенооперационной, малой операционной и блока интенсивной терапии. Под руководством Н.Боломатова новое отделение штурмует новые рубежи. Коллективом отделения РХМДЛ сделаны уникальные для области вмешательства, которые ранее не выполнялись. Уже больше года работает второй региональный сосудистый центр в БСМП, изменив доступность высокотехнологичной помощи при многих патологиях. Главное – заканчивается одна операция и может сразу начаться другая, то есть отделение функционирует в режиме 24/7. Конечно, сделано большое дело. В регионе действует 4 ангиографа. Пациента с нарушением мозгового кровообращения или коронарным синдромом стараются прооперировать в считанные часы после сосудистой катастрофы. Есть и другой аспект. Регулярные телеконсультации оказывают неоценимую помощь курским врачам. Причём по разным направлениям: это сердечно­сосудистая хирургия, травматология, нейрохирургия и многие другие. Мы благодарны руководству НМХЦ за содействие в развитии региональной медицины.

                                Проект времён пандемии

  Врачебное сообщество – несколько консервативное и взаимосвязанное. В каких-­то случаях непосвящёнными это воспринимается как негативное проявление. Хотя подобное положение вещей, как наглядно видно, идёт и на пользу дела. Корпоративность, «переплетённость» и узнаваемость нужны тогда, когда решения следует принимать быстро, а сложные вопросы по диагностике и лечению больных нельзя откладывать на потом. Предварительные же итоги создания отделения РХМДЛ говорят сами за себя. За прошедшие месяцы выполнено в общей сложности 1906 операций (1012 диагностических и 894 лечебных). Пациентам с ишемической болезнью сердца теперь широко доступны эндоваскулярные методы. В повседневную клиническую практику внедрено лечение периферического атеросклероза и диабетической стопы, в том числе методики гибридной хирургии. Как известно, такие вмешательства позволяют уберечь пациентов от ампутаций, вернуть их к активной социальной жизни. По целому ряду профилей открытие отделения РХМДЛ изменило подходы, рентгенэндоваскулярные технологии завоевали ведущее место в тактике лечения тяжёлых болезней.

   В качестве примера – впервые в регионе командой рентгенэндоваскулярных хирургов и акушеров­-гинекологов из Курской БСМП и областного перинатального центра выполнена операция пациентке с внематочной беременностью с шеечной локализацией. Гибридное органосохраняющее вмешательство остановило фатальное кровотечение. Эмболизация маточных артерий, удаление плодного яйца уберегли пациентку от послеоперационных осложнений. Не потребовалась проводить экстирпацию матки, а значит, удалось сохранить фертильность. Хотя эктопическая беременность часто требует выбора радикального варианта операции.

                                                      Через тернии к новой реальности

   – Наше лечебное учреждение создано давно, – говорит главный врач Курской БСМП Калерия Ильченко. – Корпуса, в которых мы находимся, построены в 70-­е годы. Исторически больница играла важную роль для медицины областного центра. Шаг за шагом она превращалась в современную и многопрофильную. Сегодня БСМП имеет в своём составе 650 коек. В её структуру входят родильный дом, отделения общей и гнойной хирургии, гинекологические, урологическое, сосудистое, токсикологическое, терапевтическое, кардиологическое, эндокринологическое, реанимационные отделения, операционный блок, консультативно­диагностическая поликлиника. Мы трансформировались в одно из крупнейших лечебных учреждений региона.

  Если говорить в целом, то Курская БСМП уступает по имеющейся мощности только областной больнице. И конечно же, одного специа­лизированного отделения РХМДЛ было недостаточно для региона. Как поступали раньше? Нужно было договариваться с областной больницей или клиниками Москвы, чтобы выполнить сложные эндовас­кулярные вмешательства. Причём о том, чтобы успеть в период «золотого часа», и думать было нечего. На одном из итоговых совещаний в 2020 г. озвучивался анализ, проведённый в рамках Национального проекта «Здравоохранение». Он чётко показал, что смертность от сердечно­сосудистых заболеваний в Курской области можно снизить, если внедрить высокотехнологичные методы.

Прислушавшись к выводам, администрация региона выделила 57 млн руб. для закупки ангиографа. Но приобрели его накануне пандемии. Наступил период, когда вся больница перепрофилировалась в ковидный госпиталь. Когда закончился режим «красной зоны», выяснилось, что прежнее руководство БСМП «заложило» 4 млн на ремонт и создание новой операционной. За такие деньги «вписаться» в действующие порядки, СНиПы являлось делом фактически невозможным. Да и в принципе их не хватало, чтобы сделать что­то стоящее. В лечебном учреждении не было «готового» помещения для приобретённой установки. Проблема размещения стояла со всей своей остротой.

– Мы размышляли, что можно сделать, – продолжает Карелия Николаевна. – В спорах и обсуждениях рождался проект переделки старого административного корпуса под новое отделение. Глава региона и его заместитель, когда предложение просчитали и обосновали, поддержали идею масштабного капитального ремонта выбранного корпуса. На эти цели администрация региона выделила 60 млн руб. Вместе с Н.Боломатовым, которого к этому времени пригласили в Курск, размышляли, как обеспечить доступность многих операций. Нужна была гибридная операционная... Увы, она стоит недёшево. Решено было пойти по более простому варианту, сделать две операционные рядом. В одной установить ангиограф, а вторую превратить в обычную, где можно проводить открытые вмешательства. К такому оперблоку подключить кондицио­нирование воздуха, с ламинарными потоками. Целая система вентиляции и очистки воды должна была разместиться в подвале. Маршрутизация пациентов и сотрудников – ещё один серьёзный вопрос, к которому подходили не менее ответственно.

В начале 2021 г. начался капитальный ремонт будущего оперблока РХМДЛ. Но стройка шла медленно. БСМП возвращалась к плановой и экстренной помощи, строительство оживало. Накатывала следующая волна COVID-19... Объект консервировался. Наступал мёртвый сезон.

– Мы верили, что настанет день, когда стройка оживёт и всё закрутится, – вспоминает К.Ильченко. – Понимая это, приглашали на работу специалистов в новое отделение. Что касается хирургических бригад, то сразу было определено: их должно быть несколько, чтобы отделение функционировало круглосуточно. По приглашению Н.Боломатова в Курск приехали специалисты из Норильска, Белоруссии, Орла, Москвы, Дагестана. Получилась профессиональная команда, которую объединял не только опыт в рентгенохирургии, но и то обстоятельство, что наставником у всех приглашённых в эндоваскулярной хирургии был профессор и ведущий специалист НМХЦ им. Н.И.Пирогова Н.Боломатов. В результате отделение РХМДЛ сумело сразу взять хороший темп работы. Не понадобилось время, чтобы «набить шишки», приобретая собственный опыт... Как только оборудование было установлено, получены лицензии, открылись двери оперблока. Условно выражаясь, нажали кнопку, и в него «поехали» больные, нуждающиеся в экстренной помощи, без этапов становления отделения. Маршрутизация была продумана заранее, проведены тренинги с условными пациентами, каталками, таймингом. Именно поэтому удалось выйти не просто на достойное количество операций, но и их качество. Повторюсь, всё это во многом благодаря тому, что Николай Владимирович выполнил сотни эндоваскулярных операций в Пироговском Центре в Москве. Он владеет, как принято говорить, большинством локализаций. Ангиограф стал использоваться для широкого спектра малоинвазивной хирургии. В некоторых случаях подключались сосудистые хирурги, например, когда требовалась операция на конечностях, если приходилось заниматься лечением последствий сахарного диабета или атеросклероза.

Подытоживая, когда человек трудоспособного возраста после лечения уходит из стационара на своих ногах, не превращаясь в инвалида, государство окупает затраты на создание операционных в десятки раз. Можно акцентировать внимание и на другом моменте – эндоваскулярные хирурги выполняют органосохраняющие операции женщинам репродуктивного возраста. Тем самым они вносят свой вклад в решение демографических проблем страны. С первых дней существования отделение РХМДЛ также было задействовано в остановке фатальных кровотечений. Не всегда большая хирургия может помочь онкологическим пациентам. Не каждую злокачественную опухоль можно радикально удалить, а вот от осложнений при распаде опухоли могут быть и кровотечения. Если их не предотвратить или не прервать, пациент умрёт. А прооперировав эндоваскулярно, продолжительность жизни этой группы больных значительно продлевается.

                                                            Один в поле не воин

  Нужно подчеркнуть и такой аспект. Как и положено в многопрофильном лечебном учреждении, в БСМП – командный и междисциплинарный подход. Например, возьмём специалистов, оказывающих кардиохирургическую помощь. Инструментальная диагностика, кардиологи, реаниматологи, кардиохирурги, рентгенэндоваскулярные хирурги. Не менее активно сосудистыми катастрофами занимается неврологический «отряд». При поступлении профильного больного к лечению подключается слаженная команда. Нужно не только поставить точный диагноз, прооперировать, но и восстановить больного после сосудистой катастрофы. Есть и сосудистая команда, главную скрипку в которой играет, конечно, специализированное отделение. Его возглавляет ученик Н.Боломатова, решивший поменять специализацию и выбрать сосудистую хирургию. Есть и акушерско­гинекологическая команда, с которой рентгенэндоваскулярные хирурги постоянно взаимодействуют. Рабочая и профессиональная обстановка, никто не занимается перетягиванием каната, все действия подчинены интересам пациента.

Заведующая кардиологическим отделением БСМП Галина Панченко рассказывает, что до открытия отделения РХМДЛ трудиться было сложно, бесконечные переводы, переговоры с коллегами.

– Заработало новое отделение, и сегодня непонятно, как удавалось раньше работать без эндоваскулярной хирургии, – удивляется она. – Инфаркт миокарда – тяжелейшее заболевание, от которого больные могут умереть, даже если применяются все возможности современной медицины. Руководству больницы удалось создать замкнутый цикл. В отделении РХМДЛ не только устанавливают стенты для нормализации кровоснабжения сердечной мышцы, но и занимаются кардиостимуляторами, а мы отвечаем за консервативное лечение. В августе прошлого года увеличилось и количество коек в кардиологическом отделении. Если раньше их было 30 (24 в отделении и 6 в реанимации), то теперь мощность составляет 45 (36 в отделении и 9 в блоке интенсивной терапии). Показательным является и тот факт, что в БСМП нет очереди на стентирование, даже на второй его этап. Хотя до момента открытия отделения РХМДЛ больные ждали по 2-­3 месяца приглашения на госпитализацию. Сегодня в отделении выполняется до 9 вмешательств за сутки, иногда и больше (10-­12). Это обеспечивает доступность, несмотря на то, что «скорые» привозят к нам ещё и тяжёлых больных.

С обширными инфарктами, с подъёмом сегмента ST, с аритмогенным шоком, жизнеугрожающими тахикардиями, тромбоэмболиями лёгочной артерии, отёками лёгкого на фоне инфаркта и дестабилизации артериального давления, дилатационной кардиомиопатией и другими патологиями, однако это негативно не влияет на хирургическую активность.

Заведующая неврологическим отделением с острыми нарушениями мозгового кровообращения БСМП Алла Слотникова поясняет, что с появлением отделения РХМДЛ тромбоэкстракции превратились из известной теории в каждодневную практику. С применением мультидисциплинарного подхода быстрее восстанавливается неврологический дефицит после инсульта. Непосредственно в отделении начинаются реабилитационные мероприятия, буквально в первые 48 часов после случившейся сосудистой катастрофы. В дальнейшем подключаются лечебная физкультура, ранняя реабилитация. Но, безу­словно, возможность сделать механическую тромбоэкстракцию, когда пациент подходит по срокам, многое меняет в тактике действий неврологической службы. Взаимодействие между скорой помощью и отделением неврологии БСМП вышло на новый уровень. Малоинвазивные операции планируют выполнять в дальнейшем и при аневризмах. Тем самым ещё больше расширятся возможности хирургического лечения инсультов.

...Мы переодеваемся и заходим с Н.Боломатовым в оперблок РХМДЛ, где завершается очередная операция. Ещё год назад здесь было старое административное здание. А сегодня операционная выглядит современно и технически насыщенной. Ангиограф, контр­пульсатор (на днях его впервые применили в Курской БСМП при кардиогенном шоке у больного с острой левожелудочковой недостаточностью), автоматический инъектор введения болисного контрастного вещества, другая диагностическая и лечебная аппаратура – всё трудно и перечислить. На каталке медицинские сёстры привозят следующего пациента.

– Хирург должен расти, внедрять новые методики, а не механически делать то, чему его когда­то учили, – размышляет Николаевич Владимирович. – Иначе он неизбежно останавливается в своём профессиональном мастерстве и постепенно отстаёт. Сегодня надо делать что­то такое, чего не делали ещё вчера. А для этого нужно учиться всю жизнь. Такова наша профессия. Именно поэтому я в Курске...

Алексей ПИМШИН.