Строго по клиническим рекомендациям

Как в них отражена эндоскопическая хирургия?
 
В начале 2022 г. в России вступили в силу поправки в законодательство о здравоохранении. После этого юридически изменилось многое. Врач стал ограничен в своих действиях клиническими рекомендациями. Как утверждается, это сделано, поскольку они основаны на научных доказательствах по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации заболеваний. Тем не менее работа над их созданием продолжается. Ещё один важный момент, они должны регулярно пересматриваться профильными ассоциациями и утверждаться Минздравом России. Однако право выбора вида операции всё равно остаётся за врачом.

Эндоскопия достаточно давно и широко вступила на поле хирургических заболеваний. Она доказала свои неоспоримые преимущества при диагностике и лечении онкологических заболеваний на ранних стадиях, при удалении крупных полипов, неэпителиальных новообразований в пищеводе, желудке, толстой кишке, лечении ахалазии кардии, дивертикул ценкера… О том, как этот доступ и методы прописаны в клинических рекомендациях, наша беседа с заведующим отделением диагностической и лечебной эндоскопии Университетской клинической больницы № 2, доцентом кафедры хирургии Института клинической медицины Сеченовского университета, оперирующим хирургом, выполнившим тысячи таких операций, сопредседателем, членом исполнительного комитета Московского отделения Российского эндоскопического общества, кандидатом медицинских наук Павлом ПАВЛОВЫМ.

– Павел Владимирович, как обстоят дела с разработкой клинических рекомендаций? Не кажется ли вам, что применение эндоскопических методов должно быть расширено?

– Клинические рекомендации по эндоскопическому лечению представляют из себя фрагменты по лечению конкретных заболеваний. Надо понимать, что при одной патологии применяется широко, при другой – нет. Возьмём такую патологию, как семейный полипоз толстого кишечника. Речь идёт о достаточно редко встречающемся патологическом состоянии, при котором появляются множественные доброкачественные полипы, обусловленные генетической предрасположенностью. Их количество может доходить до нескольких тысяч. Вылечить подобное с помощью эндоскопических методов невозможно. Но диагноз ставится именно во время колоноскопии. Названная болезнь протекает с выраженными кишечными расстройствами и постепенно приводит к нарастанию признаков анемии. Опасность заключается в том, что существует крайне высокий риск озлокачествления возникших образований. Выход – открытая операция с резекцией толстой кишки. Ничего другого сегодня медицина предложить не может…

Но в десятках других случаев эндоскопия даёт потрясающие результаты. Сегодня прописано не более 20­30% эндоскопической составляющей в клинических рекомендациях. Когда наступил период пандемии, работа по их разработке пошла медленнее. Наверное, это повлияло на их создание и дополнение. Но с этим надо что­то делать.

– Напрашивается вопрос, эндоскопистов не обижают? Включают в рабочие группы?

– С этим нет каких­то проблем. Мы активно помогаем делать клинические рекомендации более современными. Но получается результат не в том объёме, в каком эндоскопия может применяться в XXI веке. Взять такое тяжёлое и распространённое заболевание, как рак прямой кишки. Клинические рекомендации по этой патологии разработаны и висят на сайте Минздрава России. В них лечение для ранних форм подобного онкологического заболевания представлено отдельно. Указаны малоинвазивные методы – эндоскопическая подслизистая диссекция. Если мы откроем аналогичные рекомендации европейских и американских обществ, то там тоже всё перечисленное значится. Но за океаном и в Европе клинические рекомендации пересматриваются регулярно с учётом полученных новых данных исследователями.

Сегодня это ещё и сложная работа с большими базами данных, анализируемых по принципам доказательной медицины. Когда она сделана, специалистам надо прийти к консенсусу. Для этого потребуется провести не одно совещание. Каждому ведущему учреждению по тому или иному направлению обычно поручается некая часть, после её проработки выводы суммируются и обсуждаются. После этого клинические рекомендации утверждаются на заседаниях профильных ассоциаций. Но они представляются на них уже проработанными. Если, условно, вынести вариант с нуля на обсуждение, ничего кроме бесконечных дискуссий не последует. Поэтому пишется «костяк» рекомендаций, как принято говорить, хребет, рыба. Угодить всем и всегда по конкретным направлениям фактически невозможно. Идеальных клинических рекомендаций по любой патологии не существует ни в одной стране. Они имеют характер компромисса. Как известно, завершающей точкой является дальнейшее рассмотрение их на съезде хирургов. После чего рекомендации шлифуются и издаются.

– В чём главные проблемы написания клинических рекомендаций?

– Клинические рекомендации пишутся не только для того, чтобы продвигать какие­то знания в регионы, лечебные учреждения. Это юридически обязывающий документ. За безосновательное отступление от прописанной тактики диагностики и лечения могут последовать как финансовые, так и административные санкции, а в некоторых случаях и уголовная ответственность. И наоборот, выполнение их защитит врача от претензий родственников.

Мы понимаем, что система здравоохранения в регионах не унифицированна. Это касается даже вызова врача, скорой помощи, лекарственного обеспечения. Точкой отсчёта с июня этого года станут методические рекомендации по оснащению кабинетов для проведения эндоскопических исследований, утверждённые главным хирургом­экспертом Минздрава России Амираном Ревишвили. Это очень поможет в нашей работе.

Необходимо учитывать, что разные позиции имеют разную степень доказанности. Я застал времена, когда пациентам при язвенном кровотечении давали глотать лёд. Тем самым пытались холодом спазмировать кровоточащий сосуд, вызвать вазоконстрикцию. В десятках больниц такой метод применяли, но оценить, насколько эффективным был выбранный подход, было нельзя. А есть ведь достоверные признаки, подействовал или нет препарат или вмешательство. Например, гастроскопия позволяет увидеть кровоточащий сосуд, понять, насколько эффективно прекращалось кровотечение. Но по-­прежнему нет единства мнений. В качестве предложений звучит – ввести инъектор рядом для сжатия сосуда. Но этому может возразить хирург соседней больницы, который скажет, что у него нет его в наличии, а есть только клипсы. Третий пожалуется на оснащение кабинета только коагулятором… Но исследования показывают, что наиболее эффективным в остановке гемостаза будет комбинированный подход, когда вокруг сосуда из 3 точек вводится адреналин около язвы. После этого применяется второй метод. Например, термический, когда сосуд сжигается. На фоне лекарства уменьшается кровотечение, а завершается всё хирургической манипуляцией. Или можно применить метод с прошиванием, предположим, клипсы. Но многое упирается в оснащение эндоскопических кабинетов и проведение исследований.

– Эндоскопические операции отличаются малотравматичностью. Насколько широко они сегодня используются, вытесняют ли открытую и лапароскопическую хирургию?

– Хирургия – многоплановая. В ряде специализаций превалирует открытая хирургия, в других лапароскопическая. В крупных многопрофильных больницах, университетских клиниках широко используется эндоскопия и эндоваскулярная хирургия. Кроме того, всё активнее о себе заявляет робот­ассистированная хирургия.

Эндоскопия же вторгается в лечение многих болезней. Но сказать, что приближается время, когда она будет превалировать в хирургии, нельзя. Ещё очень много патологии, которую иначе как лапароскопически или открыто не прооперируешь. Поэтому более правильно говорить, что эндоскописты облегчают труд коллег, больших хирургов. Конечно, преимущества нашего метода неоспоримы. Современная гибкая эндоскопия позволила сделать тот же объём операции, но через естественные пути. Для того, чтобы достигнуть стенки пищевода через рот, нужно просто в него зайти, причём без разреза. Чтобы зайти в стенку пищевода, эндоскописту уже понадобится разрез, но он будет один. Такие вмешательства не только обходятся дешевле, но и отличаются малотравматичностью.

– Клинические примеры лучше всего демонстрируют преимущества эндоскопии. Приведите один из последних...

– В отделении диагностической и лечебной эндоскопии (клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко) Сеченовского университета, которое я возглавляю, был прооперирован 33-­летний мужчина. После прохождения обследования в университетской клинике № 2, ему был поставлен диагноз: «лейомиома пищевода, доброкачественная опухоль». Казалось бы, эндоскопически удалить её будет невозможно. Только открытым способом или лапароскопически. Опухоль относительно небольшого размера (4 х 3 см) росла в меньшей степени в просвет пищевода, в большей – вокруг пищевода в средостенье. Если следовать традиционным подходам, её следовало убрать с помощью торакоскопической операции. Но это серьёзное испытание для организма. В этом случае проводится резекция части пищевода и осуществляется вылущивание опухоли. Привычный доступ подразумевал коллапс одного из лёгких, заход сзади, чтобы хирурги смогли его прооперировать. А это большие разрезы. Соответственно голод несколько дней, зондовое питание, наружный дренаж. После операции потребуется расправить лёгкое – тоже испытание для пациента.

После эндоскопической операции (она продлилась 2 часа 45 минут), он проснулся прямо на столе. Хотя мы его интубировали перед тем, как начали решать его проблему. Через 6 часов в палате ему разрешили пить. На следующий день провели рентгеновский контроль, перед этим он выпил глоток растворимого контраста. Специалисты лучевой диагностики убедились, что никакого затёка нет. Все швы и клипсы, которые мы положили, являются состоятельными, и его можно было со спокойной душой на следующий день выписать, но решили подстраховаться. В результате он пробыл на больничной койке неделю и был здоров.

– По каким симптомам врачи заподозрили, что речь идёт о лейомиоме?

– У него была дисфагия в лёгкой степени, по поводу её он начал обследоваться. Но когда на эндоскопии и КТ была подтверждена опухоль, назначили эндосонографию. Проведённое исследование окончательно ответило на все вопросы и поставило точку в диагностике. Кстати, пациенту сразу стало плохо, появились все симптомы, которые могут быть при такой патологии. После удаления лейомиомы, сразу всё стало хорошо.

На врачебном консилиуме у меня была идея – сначала спунктировать через стенку пищевода. Но решили не делать, так как возможно воспаление. Больше всего вопросов возникало, как вытащить 4­сантиметровую опухоль через глотку. Обычно, для этого делаются небольшие разрезы, но с этим мы не спешили. Повезло, вытащили и ничего подобного не потребовалось.

– На ваш взгляд, эндоскопия с высоким разрешением может заменить биопсию? Или морфологические исследования отменить нельзя, даже если аппаратура достигнет нового уровня?

– Выполнять биопсию, например, из полипа – рутинная манипуляция. Делать её всем подряд – серьёзная финансовая нагрузка системы. Для патоморфологической службы необходимо закупать расходные материалы (например, щипцы, реактивы). При этом часть целого не даёт окончательного ответа на поставленные вопросы. По тому кусочку, который мы взяли, нельзя сказать, что злокачественная опухоль абсолютно исключена. Проводимое исследование является промежуточным, точнее – ориентировочным. Окончательное заключение даст только морфологическая оценка удалённого полипа в целом. Таким образом, первый недостаток – неявность. И второе, если мы говорим о плоских полипах, взятие биопсии с их поверхности вызывает повреждение образования и подлежащих слоёв. Сформируются рубцы. Такие полипы после биопсии удалять станет тяжелее. Соответственно, качество уменьшается, ухудшаются прогнозы и результаты, продолжительность полипоктомии увеличивается. Поэтому плюсов от биопсии каждого полипа, оценённого эндоскопистом с качественным оборудованием и с большим опытом, мы получим мало. Если мы подозреваем перерождение данного полипа, применив к нему эндоскопические классификации, хирург обязательно должен выполнить биопсию. Когда же мы оцениваем его как абсолютно доброкачественный и доступный для эндоскопического удаления, биопсия, считаю, не нужна. Лучше удалить этот полип единым блоком в момент диагностического исследования. И отправить удалённый материал на гистологическое исследование.

Заменим ли мы когда­нибудь гистологию? Думаю, нет. Патоморфологическая служба была, есть и будет важным звеном в диагностике. Она даёт возможность уточнить диагноз. Эндоскописты не являются гистологами. Мы не учились по этой специальности. Нам это просто было не нужно. Но с помощью оборудования с высоким разрешением мы можем оценить полип весьма и весьма достоверно. Одно не противоречит другому.

– Аппаратура для эндоскопии производится в странах, которые ввели санкции против России. Как вы оцениваете положение дел, нарастают ли проблемы с обеспеченностью медицинской техникой лечебных учреждений? Удаётся ли Ростеху хотя бы частично заместить иностранное оборудование для эндоскопии отечественным?

– На сегодняшний день мы не сталкиваемся с какими-­то проблемами по оборудованию или расходными материалами. Конечно, мы привыкли работать на качественных установках с высоким разрешением. Удастся ли выпускать аналогичные Ростеху, если возникнет необходимость, сказать трудно. Мы живём в России и как патриоты страны хотели бы, чтобы наши инженеры и производственники выпускали столь сложную технику. Для страны, которая запускает ракеты в космос, не думаю, что это невозможно.

– Надо ли это учитывать в клинических рекомендациях?

– Спецификация оборудования не прописывается в клинических рекомендациях. Так можно далеко уйти. Учитывая, что несмотря на импортозамещение, часть лекарств заменить сегодня на российские не так­то просто. Да и незачем это делать.

– Павел Владимирович, эндоскопические исследования могут выявить заболевания на ранней стадии. Не кажется ли вам, что клинические рекомендации могут включать и профилактический компонент, указывать, с какого возраста и с какой периодичностью проводить скрининговое эндоскопическое обследование при отсутствии симптомов заболевания?

– Самые ранние поверхностные изменения слизистой оболочки, измеряемых считанными миллиметрами, или даже выявление патологических капилляров внутри слизистой оболочки, не могут быть обнаружены сегодня никакими рентгенологическими методами. Ни одно из лучевых исследований не позволяет получить материал (биопсию) из подозрительных участков и отправить на гистологическое выяснение – оценку тканей «под микроскопом». Пациентов с подозрительными «находками» на рентгеноскопии всё равно направят на эндоскопию. Поэтому огромные возможности эндоскопия предоставляет именно для диагностики при опухолевой патологии. То есть на ранних стадиях можно увидеть рак пищевода, желудка, толстой кишки, дыхательных путей – трахеи, главных бронхов и т.д. Более того, есть опухолевые заболевания, которые можно диагностировать с помощью эндоскопии даже на этапе предрака – аденомы, когда она ещё не переродилась в карциному. В этом случае можно, образно выражаясь, говорить о выявлении рака в нулевой стадии. Точно так же и на первой стадии опухоли не всегда видны при компьютерной томографии и магнитно-­резонансном, ультразвуковом изучении. Анализы крови в этот период также не изменены. Но эндоскопический метод способен обнаружить патологию. Поэтому профилактические эндоскопические исследования, безусловно, нужны. Но с какой периодичностью их проводить, пусть определяют специалисты конкретного профиля. Например, колопроктологи могут рекомендовать после какого возраста и с какой периодичностью людям, входящим в группу риска, стоит сделать колоноскопию. И было бы неплохо записать такие вещи, в том числе и в клинические рекомендации. Как учили классики, современная медицина всё больше будет становиться медициной профилактической. Эта задача остаётся неизменной.

Беседу вёл
Алексей ПАПЫРИН.