Дорого, да мило? Не факт…

Ценность хирургической технологии определяется не только её ценой

В «МГ» № 27 от 12.07.2023 года мы начали разговор о роли и месте роботических технологий в современной медицине. В канун предстоящего Съезда хирургов России хотелось бы собрать всё разнообразие мнений о том, каковы преимущества робот-ассистированной хирургии перед «классической» эндовидеохирургией и открытыми вмешательствами, и есть ли они в принципе.
 

Рост уверенный, но незначительный
Сколько в нашей стране хирургических роботизированных платформ, много ли хирургов владеет данной технологией, какое количество и каких именно оперативных вмешательств выполняется за год с использованием роботических установок не знает, по всей вероятности, никто. Во всяком случае, на интернет-ресурсах министерства здравоохранения РФ и его главных специалистов найти такую информацию нельзя. Более-менее представить масштабы присутствия робот-ассистенции в отечественной хирургии можно лишь по статистике, которую приводят сами продавцы оборудования.

Так, 30 декабря 2022 года на сайте официального представителя в РФ компании-разработчика роботической хирургической системы da Vinci были опубликованы следующие данные: всего с начала реализации в 2007 году роботической программы в России выполнено около 28000 таких операций. «За 2022 год было проведено 4463 операции, что показывает хоть и незначительный, но уверенный рост в сравнении с прошлым годом (4099 операций в 2021 году)», - заявляет поставщик медтехники.

Здесь же приводится список клиник, наиболее активно применяющих роботические платформы. Лидером по количеству таких операций является НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского (г. Краснодар), далее следуют в порядке убывания ГКБ им. С.П. Боткина (г. Москва), МКНЦ им. А.С. Логинова (г. Москва), ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого (г. Москва), КДЦ «Здоровье» (г. Ростов-на-Дону) и клиника Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа).

Что касается количества хирургических роботов данной марки в нашей стране, их, по разным источникам, то ли 32, то ли 35. А вот сколько аппаратов других производителей уже работает в российских хирургических клиниках – такой статистики, к сожалению, найти не удалось. Между тем, долгое время остававшийся единственным представителем оборудования данного класса робот da Vinci уже не одинок: на мировом рынке за последние несколько лет появилось около десятка моделей роботизированных эндохирургических систем – итальянская Senhance, британская Versius, китайская Toumai, Hugo из США, корейская Revo-i, индийская SSI Mantra, японская Hinotori, швейцарская Dexter. Ещё ряд хирургических роботизированных платформ разрабатывают компании Германии, США, Китая. Так что теперь «роботическая операция» вовсе не означает «операция на da Vinci».

Другой вопрос, сумеют ли новички пробиться на российский рынок роботической техники, давно и прочно занятый монополистом, который явно не заинтересован в конкурентах и неизбежном снижении запредельных цен на свою продукцию? Впрочем, это – тема другой статьи. В данный момент нас более интересует сама целесообразность развития робот-ассистированной хирургии: стоит ли она в принципе и такого внимания, и таких денег?

Ни да, ни нет

Заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова доктор медицинских наук, профессор Николай Матвеев с роботическими хирургическими платформами разных марок знаком давно и не понаслышке. Имеет опыт работы на работах разных производителей в России и за рубежом. Кому же ещё, как не ему правильно будет задать главный вопрос, есть ли у робот-ассистированной хирургии будущее? Доказано ли мировым опытом, что рука робота может делать то, чего не может рука хирурга?

- Нет опубликованных доказательных данных, которые подтверждали бы медицинские преимущества каких-либо роботических операций, кроме простатэктомии, перед обычными видеоэндоскопическими. Ни при какой другой патологии, ни по показателям осложнений, ни по онкологическому эффекту, ни по отдалённым результатам, ни по продолжительности операции преимуществ у робот-ассистенции пока нет. И стоимость вмешательств пока тоже существенно выше, - отвечает профессор Матвеев.

Означает ли это, что на данной теме, без сомнений, можно поставить точку? Нет, не означает. Говоря о будущем роботической хирургии, следует учитывать три фактора. Первый – научно-технический прогресс невозможно остановить. Второй – в реализации любой идеи следует руководствоваться здравым смыслом. Третий – экономика здравоохранения постоянно требует учитывать её интересы. Таким образом, подчёркивает мой собеседник, в настоящее время прямого и однозначного ответа на вопрос, надо ли стремиться к активному внедрению робот-ассистенции в хирургии, быть не может. Любой ответ – положительный или отрицательный – окажется смысловой конструкцией «да, но».

Результат эволюции

Попытки сопротивляться научно-техническому прогрессу обречены на неудачу. Появление технологии роботической хирургии предопределено предшествующей историей этой области медицины, можно сказать, оно было неизбежно.

- Во все времена и во всех сферах деятельности человека есть примерно 10 процентов энтузиастов, которые хотят что-то внедрить, усовершенствовать. Хирургия не исключение, она прогрессирует исключительно благодаря пассионарным личностям и их смелым идеям, - считает Н. Матвеев.

Так, в 1901 году российский врач Дмитрий Оскарович Отт впервые провёл диагностику органов малого таза через разрез в заднем своде влагалища, что и стало началом истории лапароскопической хирургии. В 1980-х годах немецкий хирург Курт Земм использовал лапароскопию в гинекологии сначала в качестве диагностического инструмента, затем для интервенционной хирургии, в частности, он первым провел аппендэктомию лапароскопически. Эстафету подхватил его соотечественник Эрих Мюэ, который в 1985 году впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Но истинный прорыв в эндоскопической хирургии произошёл, когда индустрия предложила медикам миниатюрные эндоскопические видеокамеры, а затем – всё более совершенные системы для диссекции и гемостаза, эндоскопические степлеры. С момента своего появления минимально инвазивная хирургия абсолютно зависит от технологий.

- Два критерия, которыми мы руководствуемся в хирургии – эффективность и безопасность. Лапароскопическая хирургия оказалась во многих аспектах более эффективной и безопасной чем традиционная, по этой причине она получила взрывообразное развитие: прежде никогда не было, чтобы в хирургии всего за 10-15 лет произошёл столь мощный технологический переворот. За это время были выполнены эндоскопически практически все операции на органах брюшной полости и малого таза в большем или меньшем количестве – и на почках, и на поджелудочной железе, и на желудке, и на кишечнике, и на репродуктивных органах. Только эмпирически можно было определить области применения лапароскопии, показания и противопоказания к ней. То же самое сегодня происходит с робот-ассистированной хирургией, - продолжает Н. Матвеев.

По большому счёту, если оставить в стороне фантазии насчёт возможности  оперировать с помощью робота-ассистента дистанционно по беспроводному каналу связи в режимах «Земля-Космос» или «прифронтовая зона - военный госпиталь третьего уровня», то надо признать: технические способности этого оборудования оказались просто-напросто очередным неизбежным этапом развития эндовидеохирургии, которая в классическом своём виде достигла технологического потолка. Да, видеокамеры, сшивающие аппараты и энергетические устройства - ультразвуковые диссекторы, компьютеризированные биполярные коагуляторы - продолжают совершенствоваться, в то же время прямые инструменты с ограниченным функционалом так и остаются прямыми, а это обусловливает предел их мобильности и частую смену положения внутри операционного поля.

- Конечно, роботические системы для хирургии тоже пока несовершенны. Но можно ли требовать от столь сложного устройства полного совершенства всего через четверть века от начала реализации самой идеи? Разве кому-то пришло бы в голову требовать от Юрия Гагарина, чтобы он во время своего первого, революционного 108-минутного космического полёта выполнил  какие-то сложные биологические эксперименты, как это делают космонавты сегодня? Или посмотрите на историю с электромобилями: ещё вчера все считали, что это дорого и ненадёжно. Однако индустрия взялась за эту тему всерьёз, и теперь электромобили стали дешевле, надёжнее, быстро и далеко ездят, - проводит параллели Николай Матвеев.

В роботизированных хирургических платформах уже сейчас предусмотрены различные варианты дополнительных степеней свободы движения инструментов. Симулируется тактильная чувствительность. Всё это позволяет хирургу более уверенно оперировать в малых пространствах, в частности, в малом тазу, под диафрагмой, в средостении, в области корня лёгкого и т.п.

Другим достоинством роботизированных платформ, которым не обладает обычное видеоэндоскопическое оборудование, эксперт называет потенциально безграничные возможности задействования технологий на основе искусственного интеллекта, машинного обучения, виртуальной и дополненной реальности. В частности, создаваемая до операции с помощью КТ и МРТ трёхмерная модель той анатомической зоны пациента, на которой предстоит оперировать, может во время операции накладываться на «живую» картинку, чтобы хирург видел на мониторе скрытые анатомические структуры. Фактически, речь идёт о системе поддержки хирургических манипуляций и принятия врачебных решений, которые обеспечат дополнительную безопасность оперативного вмешательства.

Завершая тему неотвратимости научно-технического прогресса, следует сказать, что и оборудование для роботической хирургии уже претерпевает идеологические и конструктивные изменения. Так, если первый производитель, пользуясь своим монопольным положением, долгое время  тиражировал лишь одну конструкцию – единая консоль, на которую крепятся четыре «руки»-манипулятора, и 3-D перископ, куда фиксирует голову хирург, – то в настоящее время другими разработчиками созданы хирургические роботы с отдельными четырьмя универсальными манипуляторами, которые можно расставлять по сторонам операционного стола. При такой конфигурации у хирургов появилась возможность во время операции менять области вмешательства, широко перемещая манипуляторы и видеокамеру. Также альтернативные роботические системы предлагают другие концепции визуализации, различен уровень задействования компьютерных технологий.

- Определённо сказать, какой из этих конструктивных вариантов предпочтительнее, можно будет после накопления существенного опыта и его детального анализа. Но, в любом случае, конкуренция - двигатель прогресса, поэтому идеология и инжиниринг робот-ассистенции и дальше станут развиваться, - не сомневается эксперт.

Искусство ради искусства?

Надо признать, что эргономика традиционной эндовидеохирургии для хирурга серьёзно уступает робот-ассистенции. И на этот существенный аспект эксперт тоже обращает внимание.

- Как человек, который за тридцатилетнюю эндохирургическую практику «заработал», как и многие хирурги, серьёзные проблемы с позвоночником и с суставами кистей рук, я бы для собственного комфорта все операции выполнял на роботе. Разумеется, при условии, что экономика здравоохранения позволила бы это делать. Во время лапароскопической операции ты часами стоишь неподвижно и смотришь постоянно в монитор, твои руки в вынужденном положении. Шея устает, руки устают, спина болит. Отчасти поэтому число лапароскопических хирургов, которые делают большие операции, со сменой поколений практически не увеличивается. Коллеги овладевают технологией малоинвазивной хирургии и останавливаются на холецистэктомии или паховых грыжах. Специалистов, которые прогрессируют до резекций кишечника, желудка или поджелудочной железы, мало. Почему? Потому что это физически трудно. А чем больше хирург устал, тем хуже он оперирует, - отмечает профессор Матвеев.

И здесь мы подошли ко второму фактору, на который следует ориентироваться, принимая стратегические решения в отношении активного внедрения роботизированной хирургии в практику российского здравоохранения - фактору здравого смысла. Как уже сказано, робот-ассистированная эндоскопическая хирургия пока не имеет доказанных клинических преимуществ перед обычной лапароскопией (за исключением простатэктомии).

- Зато она эргономичнее и комфортнее для хирурга, который удобно сидит в кресле у консоли с манипуляторами, перед ним большой экран или перископ, трёхмерное изображение операционного поля. Не нужно надевать стерильное бельё, обрабатывать руки антисептиком; в любой момент можно встать, размяться, выпить кофе и даже, извините, сходить в туалет. Это, согласитесь, немаловажно. Такой режим работы позволяет продолжать использовать зачастую огромный опыт немолодых хирургов, которые уже физически не могут «выстаивать» длительные операции. Получается, что пока роботическая хирургия - в основном технология для хирурга, а не для пациента и не для отрасли, поскольку ни пациент, ни отрасль ничего не выигрывают, - резонно замечает Николай Матвеев.

Можно было бы продолжить: робот-ассистированная хирургия в данный момент является «искусством ради искусства». Это творческий поиск при сопоставимых клинических результатах операций и высокой затратности технологии. По мнению профессора Матвеева, хирургическое сообщество должно выработать чёткие критерии этого поиска, чтобы он не превратился в торжество технологии над здравым смыслом или в оправдание исключительно коммерческих целей.

Хотя подобные попытки предпринимаются. В частности, на одном из онкологических форумов разгорелась дискуссия о том, оправдана ли робот-ассистированная тиреоидэктомия с хирургическими доступом через полость рта. Авторы такого подхода руководствуются желанием обеспечить косметический эффект хирургического лечения, тогда как, по мнению их оппонентов, стремление избежать едва заметного послеоперационного шрама на шее не та цель, ради которой следует тратить сотни тысяч рублей. В нынешних условиях ограниченных возможностей это - как раз пример необоснованного усложнения технологии.

 - На мой взгляд, типичные примеры навязанных хирургических технологий – идеи лапароскопических вмешательств с доступом через естественные отверстия или через один порт, которые вдруг стали популярными несколько лет назад. Это был период «кризиса жанра», когда практическим всё в «классической» лапароскопии было освоено, рынок насыщен оборудованием, его продажи падали. Нашлись хирурги, которые возжелали оставить свой след в истории, ещё раз впервые в мире выполнив холецистэктомию, но теперь уже через влагалище или через пупок. Их усилия были быстро подхвачены, как спасительная соломинка, промышленностью, которая освоила производство и, естественно, продажу не очень совершенного оснащения для этих целей. Правда, очень быстро выяснилось, что хирургия единого доступа не имеет никаких плюсов. Зато минусы очевидны: количество пупочных грыж увеличилось, холецистэктомии вместо одного часа стали продолжаться три часа. Не хотелось бы, чтобы роботическая хирургия была дискредитирована подобным образом, - предостерегает завкафедрой РНИМУ им. Пирогова.

Роскошь по сути

Даже с появлением на мировом рынке не десятка, как сейчас, а двадцати компаний-производителей, роботизированные хирургические платформы не станут доступны абсолютному большинству лечебных учреждений. Почему? Потому что чем больше в это оборудование будет добавляться функционала, тем дороже оно должно становиться, несмотря на растущую конкуренцию продавцов.

К тому же каждый производитель заинтересован в постоянном получении прибыли. Вот почему регламентное техническое обслуживание уже приобретённого клиниками роботического оборудования стоит очень-очень дорого, а инструменты ко многим системам либо одноразовые, либо чипованные, рассчитанные всего на 10-20 применений, то есть требуют регулярной замены на новые.

Эти обстоятельства мешают включить робот-ассистированные операции в российскую систему ОМС в таком же объёме, как лапароскопические. На них выделяют весьма небольшое количество квот в системе ВМП, причём, тарифы рассчитываются под единственную марку хирургического робота da Vinci в то время как, по словам профессора Матвеева, в клиниках страны уже есть и другие варианты роботов с отличающейся себестоимостью операций при сопоставимом их функционале оборудования. У некоторых новых роботических платформ себестоимость операций не очень отличается от таковой для обычной лапароскопии.

Насколько важной на сегодняшний день для отечественного здравоохранения является задача расширить спектр тарифов на роботические операции и их квотирование? Или всё-таки важнее определение показаний к робот-ассистированной хирургии?

- Чтобы определить показания, мы должны начать оперировать на роботе всё. А чтобы начать оперировать всё, мы должны иметь финансовую возможность это делать. Круг замкнулся. Наверное, здесь что-то нужно менять? Например, одна из моделей хирургического робота обеспечивает такую себестоимость холецистэктомии, аппендэктомии, паховой герниопластики, операции на придатках матки, пищеводном отверстии диафрагмы и т. п., которая укладывается в московский тариф ОМС. Казалось бы, вот путь к оценке эффективности роботической хирургии! Но, если мы начинаем оперировать на роботе у москвичей грыжи и желчные пузыри, и в протоколе операции указываем «роботическая холецистэктомия», то нас может ждать неприятный сюрприз от эксперта страховой компании, ведь «роботического» тарифа на эти операции нет. Такой тариф есть только для определённых операций, причём, он рассчитан, исходя из стоимости расходников da Vinci, и для холецистэктомии неприменим, - подчёркивает эксперт.

В программе предстоящего съезда хирургов России запланирована секция по роботической хирургии. Среди заявленных докладов нет ни одного по организационно-экономическим аспектам робот-ассистенции. Мало того, большинство хирургов по-прежнему отождествляет понятие «робот-ассистированная хирургия» только с одной моделью – da Vinci.

Профессор Матвеев убеждён: делиться опытом выполнения тех или иных роботизированных операций, конечно, нужно. Вот только развитию роботической хирургии в широком смысле это не способствует. Подобные разговоры должны вестись не в узком кругу хирургов, а непременно с участием представителей Минздрава России и ФФОМС. Тогда разговоры о необходимости развивать робот-ассистированную хирургию обретут реальное значение.
                                         
***
 По словам моего собеседника, в настоящее время общемировая практика такова: всего 3% от всех операций, которые теоретически можно было бы выполнять с помощью роботических платформ, выполняются на них. Строятся планы увеличить этот показатель до 15%.

Ну, ладно бы так было только в России, где роботов мало, поскольку не каждый регион готов выложить около 300 миллионов рублей за такую «игрушку». Но почему так мало роботических операций выполняют в странах, где это оборудование разработали и выпускают, и где оно стоит существенно дешевле? Ответ напрашивается сам собой: робот-ассистенция если и станет рутинной практикой в нашей стране или за рубежом, то весьма нескоро, поскольку везде умеют считать деньги и учитывать смыслы.

Елена БУШ,
обозреватель «МГ»