Путь пионеров и сорвиголов

«Робот» в детской хирургии: имеет ли смысл этим заниматься?

Главный врач Иркутской государственной областной детской клинической больницы (ИГОДКБ) член­корреспондент РАН Юрий КОЗЛОВ относит себя к числу представителей прогрессивного крыла хирургии, поэтому робот­ассистенцию в данном разделе медицины воспринимает как необходимость и неизбежность.

История знакомства одного из ведущих детских хирургов мира – доктора Юры, как его называют маленькие пациенты, – с технологией роботизированной хирургии, так же как история появления такого оборудования в ИГОДКБ, – готовый сюжет для кинофильма о враче, который не просто сильно мечтал, а делал всё возможное для того, чтобы его мечта осуществилась. Эта больница – первая и пока единственная в России клиника, где выполняют робот­ассистированные операции детям.

Сегодня Ю.Козлов делится с читателями «МГ» впечатлениями первого года работы на «роботе», объясняет достоинства данного подхода в детской практике и размышляет о том, может ли такая хирургия стать массовой.

Развитие в режиме «бум»

– Юрий Андреевич, мнения не только теоретиков, но даже хирургов с опытом робот­ассистенции разделились при ответе на вопрос, имеет ли смысл развивать данное направление хирургии. Есть сомнения в том, что применение роботической платформы оправдано клинически и экономически. Хотелось бы узнать вашу точку зрения.

– Много лет назад медицинское сообщество так же эмоционально переживало переход от открытой хирургии к лапароскопической.

У тех хирургов, которые первыми получили опыт эндовидеохирургии, не было сомнений в том, что это революционный шаг. Сегодня аналогичная дискуссия сопровождает переход от лапаро­ и торакоскопической хирургии к робот­ассистированной.

Разумеется, если ты имеешь в своём багаже лишь несколько процедур, выполненных с помощью роботической платформы, для тебя это будет хирургия сомнительной целесообразности. Если же делаешь это на потоке и тем самым нарабатываешь всё более прочные навыки робот­ассистенции, то уже с большей уверенностью можешь сравнивать преимущества данного варианта операций со стандартной лапаро­ и торакоскопией.

Как представитель прогрессивного крыла детской хирургии, я настроен на активное внедрение роботической технологии. Проработав 20 лет в режиме эндовидео­хирургии, мы все почувствовали, что будет новый технологический прорыв. Он неизбежен, поскольку у лапаро­ и торакоскопической хирургии есть предел: при всех преимуществах малоинвазивности мы не можем управлять ригидными инструментами так же, как могли бы работать кистью руки внутри организма пациента. Лимит степеней свободы лапароскопических инструментов ограничивает нас в манёвре, не позволяет эффектно и виртуозно накладывать эндохирургические швы, выполнять диссекцию и соединения тканей в условиях узких пространств.

Робот­ассистенция решает эту задачу, однако долгое время она была неосуществимой мечтой для детской хирургии в связи с техническими ограничениями. Во­первых, в наших руках не было роботической платформы как таковой, а во­вторых, инструменты для «роботов» изначально не были приспособлены для детской хирургии.

И всё-­таки это случилось! Мне повезло: я увидел сам момент зарождения робот­ассистированной хирургии в мире, потому что на протяжении многих лет стараюсь быть в мейнстриме профессии, сос­тою в разных международных хирургических обществах и знаком со специалистами, которые первыми начали выполнять такие операции детям. Среди них Джон Михан из детского госпиталя Сиэттла, Чиро Эспозито – профессор Неаполитанского университета Федерико II, Гоу Мияно из Университета Джунтендо в Токио. Это энтузиасты, которые шли путём пионеров и сорвиголов, чтобы своими руками проверить возможности робот­ассистенции в детской хирургии.

Итак, первая публикация о применении роботизированной платформы в детской хирургии США появилась в 2001 г., а в 2015 г. Джон Михан приехал в Иркутск на конгресс «Звёзды детской хирургии на Байкале», который был целиком посвящён робот­ассистированной хирургии. И это в то время, когда ни одной роботической платформы в распоряжении детских хирургов ещё не было не только в нашей стране, но и в Европе! В течение нескольких дней я слушал профессора Михана, и в итоге после конгресса уже не было сомнений в том, что я должен научиться работать на «роботе», и что роботическая хирургическая платформа должна появиться в Иркутске.

Первоначально я просто опирался на мнение людей, которых уважаю, а теперь убедился в справедливости такого заключения на собственном опыте: робот­ассистированную хирургию имеет смысл развивать в детской практике.

– Прежде чем мы перейдём к опыту ИГОДКБ, можно ли сказать, насколько распространена робот­ассистированная хирургия в детской практике за рубежом?

– Мы проводили специальные научные исследования, чтобы оценить масштаб и области применения роботической техники в детской хирургии в динамике. В 2005 г., когда я делал первый обзор литературы на эту тему, мне удалось найти не более 5 статей, а свежий обзор от 2023 г. насчитывает уже 200 статей. Рост публикационной активности на тему робот­ассистенции в детской хирургии составил 40 раз за 18 лет, это грандиозный результат. Количество и репертуар операций, выполненных с помощью роботических платформ, также расширяется. По оценкам компаний­производителей оборудования и инструментария, он составляет 256% в год. Ни один из разделов медицины, где используются роботические технологии, не переживал такого бума, как детская хирургия.

В то же время остаются два объективных фактора, которые сдерживают развитие данного направления в детской хирургии. Первый – лишь единицы детских хирургических отделений в мире располагают собственными роботическими платформами. Остальные используют общее оборудование, имеющееся в клинике, то есть по остаточному принципу: приоритет в этих случаях, к сожалению, отдаётся взрослой хирургии как более рентабельной. Другой фактор – поскольку во взрослой робот­ассистированной хирургии нет потребности в инструментах и видеокамерах малого размера, у индустрии до недавнего времени не было стимула для формирования рынка таких изделий. Во взрослой хирургии используется инструмент диаметром 8 мм, а для детей необходим 3­5 мм.

Собственно, и сам рынок роботизированных эндохирургических платформ начал складываться буквально «вчера», с окончанием срока патентной защиты системы Da Vinci, которая долгое время оставалась единственной маркой такого оборудования. Как только эра монополизма завершилась, появилась целая линейка новых роботизированных хирургических платформ, разработанных в разных странах. Так, мы используем в своей больнице эндохирургическую систему Versius, и весьма довольны. Очень интересной показалась мне система Hugo Surgical, на опытных образцах которой довелось поработать. Это интуитивно­управляемый хирургический робот с обратной связью, который очевидно приживётся в детской хирургии. Остаётся лишь дождаться, когда он будет сертифицирован и получит регистрационное удостоверение в Российской Федерации.

Однако выпуском «детского» инструментария занимается пока лишь часть разработчиков роботов. Остальные считают, что потребность в нём не столь велика, как в инструменте для взрослой хирургии, поэтому производство не будет прибыльным.

– А как это коррелирует с вашим прогнозом о том, что робот­ассистенция будет активно развиваться именно в хирургии детского возраста? Ведь для бизнеса всегда прибыль на первом месте.

– Аналогичную историю мы пережили в своё время с инструментами для лапароскопии. Лет 10 назад компания KARL STORZ решила, что производить хирургические инструменты диаметром 3 мм ей невыгодно. Тогда 15 мировых лидеров детской эндоскопической хирургии написали коллективное письмо в эту компанию с просьбой возобновить производство. К счастью, владельцы бизнеса нас поняли, и в убыток себе компания до сих пор выпускает такие инструменты. Думаю, можно аналогичным способом попытаться убедить в важности особо тонкого инструмента и производителей роботизированной техники.

Ожидание сроком 15 лет

– Ваше непосредственное знакомство с роботической платформой состоялось где и при каких обстоятельствах? И сколько времени понадобилось, чтобы уговорить руководство Иркутской области купить столь дорогостоящее оборудование в детскую больницу?

– Пятнадцать лет прошло от идеи до её реализации. Впервые я увидел роботическую систему в Пресвитерианском госпитале в Нью­Йорке. Меня привели в лабораторию, где хирурги отрабатывали навыки роботических операций на лабораторных животных, и мне тоже разрешили сесть за консоль. Потом во время командировки в Германии я оказался в одной из клиник, руководитель которой, как оказалось, был обо мне наслышан. Мы в своей больнице прооперировали ребёнка по поводу атрезии пищевода с наложением анастомоза. Немецкий профессор был очень удивлён тому, что в Германии такие операции не делают, а где­то в Сибири могут. И вот этот иркутский хирург случайно оказался в его клинике. В общем, мне не только показали роботичес­кую платформу, но и позволили посидеть за консолью, подвигать рычагами управления.

Ну а затем произошло ключевое событие. Меня пригласили в Москву посмотреть демонстрационную модель новой роботизированной платформы Versius, которая только­только появилась в мире. Я приехал, посмотрел, попробовал и понял, что это – моё. В течение целого года каждые выходные летал в Москву, чтобы тренироваться сначала в симуляционном классе на виртуальных моделях, затем на моделях органов, отпечатанных на 3D­принтере. В один прекрасный момент мне в голову пришла дикая идея: а что, если привезти этот демонстрационный образец роботической платформы в Иркутск на конгресс «Звёзды детской хирургии на Байкале» и дать возможность всем участникам попробовать себя в качестве роботического хирурга? В итоге мы пошли ещё дальше: привезли платформу и поставили её на первом этаже здания администрации Иркутской области, чтобы чиновники, которые отвечают за принятие социально значимых решений, могли посмотреть на это чудо техники, присесть за консоль и подвигать джойстики.

– Сработало?

– Ещё как! Губернатор региона Игорь Кобзев – прогрессивный человек, который с трепетом относится к медицине вообще, а к нашей больнице особенно, – мне тогда сказал: «Предстоит встреча с руководством «Газпрома», давай я поговорю о покупке робота для ИГОДКБ?». А через пару дней он мне позвонил и сказал, что нас поддержали. Не могу передать словами, какие эмоции я тогда испытал!

После этого всё произошло очень быстро, в течение трёх месяцев данный проект был проинвестирован. Поскольку к тому моменту я уже был готов оперировать, мы быстро обучили ассистентов хирурга и операционных медсестёр и практически сразу начали работать на «роботе». Днём рождения детской робот­ассистированной хирургии в России стало 6 декабря 2022 г. В первый день мы выполнили две операции, затем на протяжении двух дней ещё пять. Это самый быстрый старт детской роботизированной хирургии в мире, никто больше, чем мы, не выполнял операций за первые три дня работы на роботе. Наши американские и европейские коллеги, узнав об этом, сказали, что наша больница – чемпион.

В настоящее время мы работаем в рамках международных клинических испытаний, поддержанных Росздравнадзором. Поскольку данная модель роботической платформы ещё не cертифицирована для применения в детской хирургии, больница как раз накапливает материал, необходимый для получения такого разрешения. Иными словами, всё, что мы сейчас делаем, – это первые операции у детей на данной модели робота не только в нашей стране, а в мире.

Не так страшен «робот», как сам страх

– Насколько сложнее обучаться работать на роботической системе, чем на обычной лапароскопической? Думаю, многих хирургов пугают трудности освоения столь сложной техники.

– По опыту нашей команды могу сказать, что освоение робот­ассистенции проходило более гладко, чем в своё время освоение эндовидеохирургии. Одно из достоинств робот­ассистированной хирургии – кривая обучения здесь короче. Я читал об этом в публикациях, теперь убедился лично.

К примеру, самая частая в мире роботическая операция, которая выполняется детям, – пиелопластика, то есть восстановление проходимости пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. Их проводится около тысячи ежегодно. Мы выполнили 15 процедур, и постепенно от первого к пятнадцатому случаю длительность операции уменьшается, сокращается время пребывания пациентов в палате интенсивной терапии и стационаре. Это как раз доказывает, что робот­ассистированной хирургии не так уж сложно научиться. Известно: чтобы добиться максимально высоких результатов пиелопластики при обычной лапароскопии, врачу необходимо выполнить не менее 20­25 операций, а с помощью «робота» – 10.

Первая публикация о применении «роботов» в детской хирургии появилась в 2001 г., речь шла об операции «фундопликация по Ниссену», которую легко можно выполнить лапароскопически. Сравнили: нет разницы во времени выполнения основного этапа операции тем и другим способом. Следовательно, резерв сокращения общего времени операции в роботической хирургии находится на этапе инсталляции платформы. По собственному опыту могу сказать, что, когда мы инсталлировали манипуляторы во время первых операций, нам требовалось на это 30­40 минут, а сегодня рекордное время – всего 7. Таким образом, кривая обучения, которая составила 50 процедур, позволила нам сократить столь затратный по времени этап роботической процедуры.

Как часто бывает с новыми технологиями и устройствами в хирургии, их применение в детской практике тормозится именно из­за страха и скепсиса тех, кто считает, что это невыполнимо. Когда я внедрял в регионе малоинвазивную хирургию новорождённых и детей первого года жизни, мне говорили, что для данной категории пациентов не существует альтернативы открытой хирургии, потому что слишком маленькие размеры тела. А что сегодня? Открытая хирургия в отношении детей – это позавчерашний день.

– Кроме более короткой кривой обучения, какие у робот­ассистированной хирургии преимущества перед стандартной лапаро­ и торакоскопией? «Взрослые» хирурги говорят, что клинические результаты абсолютно сопоставимы при более высокой стоимости лечения.

– Действительно, нет смысла развивать те направления медицины, которые менее эффективны, чем прежние. И всё­таки в отличие от взрослой хирургии в детской преимущества робот­ассистенции более заметные.

Существует два показателя, по которым оценивают и сравнивают операции, выполненные тем или иным способом, – безопасность и эффективность. В плане безопасности роботические операции имеют явное преимущество за счёт большого количества контрольных систем. Когда мы инсталлируем манипуляторы, прежде чем начать операцию, то ориентируемся на чек­лист, не пройдя который, ты не сможешь приступить к выполнению вмешательства.

Далее, робот­ассистированная хирургия избавила маленького пациента от негативных эмоций. Ребёнка забавляет, когда говоришь, что оперировать его будет робот. В этом есть игровой момент, очень важный для позитивного психологического настроя детей.

Что касается эффективности, в детской практике робот­ассистированная хирургия показывает лучшие клинические результаты при выполнении повторных вмешательств, когда после предшествующих операций мы имеем дело с изменённой анатомией, нарушенным кровоснабжением органов. Видеосопровождение, которым оснащена роботическая платформа, даёт хирургу более высокую визуализацию в невидимых анатомических пространствах, обеспечивает контроль кровоточивости.

– А как насчёт высокозатратности операций? Вы как главный врач не испытываете чувства вины за то, что как хирург вынуждаете больницу делать такие расходы, хотя могли бы оперировать как все, по старинке?

– О финансовой стороне робот­ассистированной хирургии обычно говорят, как о негативной, перекрывающей все плюсы. В то же время последние исследования, информацию о которых мы получаем, показывают, что при выполнении сложных хирургических вмешательств с использованием роботической платформы прямые затраты на лечение больных снижаются на 10­11%. За счёт чего? За счёт сокращения длительности пребывания пациента в ОРИТ и вообще в стационаре, снижения вероятности присоединения внутрибольничной инфекции, которую затем тоже надо будет лечить. Наконец, оказалось, что по сравнению с лапароскопией, болевой синдром после робот­ассистированной операции гораздо менее выражен. Это было доказано методом подсчёта доз обезболивающих препаратов, которые назначаются после тех и других оперативных вмешательств, а также методом определения активности медиаторов боли – интерлейкинов, концентрации в крови кортизола и других стресс­агентов.

– Вы тоже пришли к таким выводам?

– Мы только ещё накапливаем опыт и анализируем все – клинические, экономические – результаты первых пятидесяти операций, пишем статьи.

Вы правы, всё упирается в экономику здравоохранения: высокая стоимость собственно роботизированной платформы, плюс расходы на её техобслуживание, плюс дорогостоящие инструменты, рассчитанные всего на несколько применений. Как правило, главный аргумент против «робота» в детской хирургии такой: хирургическая заболеваемость у детей значительно ниже, чем у взрослых, зачем же тратить деньги на покупку дорогостоящего оборудования, если оно, скорее всего, никогда не окупится? Но, позвольте спросить, зачем тогда оснащать детские больницы дорогостоящими томографами, если можно обойтись недорогими ультразвуковыми аппаратами? Мне, как детскому врачу, не нравятся такие разговоры. Всё самое лучшее, что есть в мировой медицине, должно служить детям, и цена вопроса не может нас ограничивать.

Вообще значение денег в теме робот­ассистированной хирургии сильно преувеличено. С появлением новых моделей стоимость роботических платформ снижается, как и стоимость инструментария. Сегодня их цена в два раза ниже, чем на прежнюю модель робота. И тарифы ОМС на некоторые операции из категории высокотехнологичной медицинской помощи, в частности, удаление опухолей брюшной полости, опухолей почек, уже могут покрывать стоимость комплекта роботических инструментов.

Во взрослой хирургии робот­ассистированные операции легко переводятся в категорию платных услуг, и пациенты готовы оплачивать лечение. В детской хирургии это недопустимо. Наши зарубежные коллеги придерживаются такой же позиции, но там тоже государство не готово брать все расходы на себя. Они нашли выход в сотрудничестве с благотворительными фондами. Оказалось, это вполне неплохо работающий механизм, позволяющий обеспечивать потребность детского населения в роботических операциях.

От ноля и меньше

– Какой именно детский возраст наиболее благодатен для выполнения малоинвазивных операций с помощью роботизированной платформы – период новорождённости или, напротив, ближе к 18 годам?

– Мы оперируем по всей возрастной линейке. Но чем меньше ребёнок, тем сложнее операция. Был этап, когда я показывал коллегам свои успехи в выполнении минимально инвазивных операций у детей первого года жизни, в том числе новорождённых и недоношенных. Это особая хирургия в силу малых размеров анатомичес­кого пространства. Потом показалось, что пора сделать следующий шаг – в сторону внутриутробной, точнее, фетоскопической хирургии. И мы выполнили операцию по поводу спинно­мозговой грыжи у плода без рассечения матки, там наш пациент был ещё меньше, его вес составлял 600 граммов.

Но теперь я чётко понимаю, что пытаться научить этому большое число хирургов, – ненужная затея. Технологические прорывы, в том числе робот­ассистированная хирургия, требуют от врача невероятной концентрации и очень большого предшествующего опыта лапароскопической хирургии. По моему мнению, роботические хирурги – не массовая профессия, как и космонавты. При всём уважении к коллегам, эта область лишь для небольшого круга специалистов. Именно мощный опыт видеоэндоскопии позволяет чувствовать себя достаточно свободно при выполнении робот­ассистированных процедур.

– Юрий Андреевич, по­вашему, учитывая все объективные сложности, сколько роботизированных хирургических платформ нужно для оте­чественной детской хирургии, чтобы доступность такого лечения была максимальной? Нужен ли робот в каждом регионе, или достаточно одного в Иркутске и второго – где­то в западной части России?

– Двадцать лет назад этот же вопрос обсуждали на старте внедрения лапароскопии в детской хирургии. Тоже полагали, что иметь эндовидеохирургические стойки должны только высокопотоковые клиники. Но сегодня почти в каждом детском хирургическом стационаре есть оборудование для малоинвазивной хирургии.

В отношении роботических платформ продвижение не будет столь же быстрым. Думаю, что вероятность их появления в регионах обусловлена экономической моделью того или иного субъекта Федерации и наличием там высокопотоковых стационаров с хорошо развитой малоинвазивной хирургией. Чтобы внедрение робот­ассистенции было оправданным, хирург должен выполнять не менее 50 операций в год, то есть не менее одной в неделю.

Беседу вела
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».