От заседания - к школе

Так сложилось, что эти два традиционных события на страницах «МГ» выступают в связке: ежегодное заседание Российского глаукомного общества (РГО), состоявшееся в декабре, и прошедшая в марте Всероссийская школа офтальмолога. Расскажем о них подробнее.

Здравствуй, «живая» хирургия!

Заседание РГО стало крупнейшим в прошлом году по количеству зарегистрированных участников в Европе, а кроме того, конференции сопутствовали два значимых события: впервые заседания официально проходили совместно с иностранными глауком-ными обществами (Индии и Израиля), а «жемчужиной» встречи стало проведение сессии «живой» хирургии. В открытии мероприятия приняли участие главный офтальмолог Минздравсоцразвития России и главные специалисты стран СНГ, что, конечно, только подчеркнуло значимость профессионального события.

Гостеприимные стены отеля «Холидей Инн Сокольники» позволили вместить более 800 врачей и участников выставки из 24 стран СНГ, Балтии и дальнего зарубежья. «Инспекцию» мировой глаукоматологии на этот раз представили известные специалисты Всемирной глаукомной ассоциации Алон Харрис (США), Анастасиос Констас (Греция), Шломо Мела-мед (Израиль), Волкан Даянир (Турция) и ряд других.

Во время торжественного открытия президент РГО профессор Евгений Егоров представил итоги работы общества за период 2005-2009 гг., сообщив о научных прерогативах, перспективах сотрудничества в международных проектах и информационно-методической работе. С приветственными речами выступили главный офтальмолог Минздравсоцразвития России профессор Владимир Нероев, главный офтальмолог Москвы академик РАМН Лариса Мо-шетова, председатель Оргкомитета член-корреспондент РАМН Владимир Симоненко, вице-президент РГО, главный офтальмолог С.-Петербурга профессор Юрий Астахов. В рамках форума состоялось более 70 докладов, систематизированных по 9 секциям. Такое деление поставило перед участниками очередные нелегкие задачи: какое сообщение прослушать в первую очередь, как попытаться успеть на лекции любимых лекторов?

Секция «Глаукома: теории, тенденции, технологии», являющаяся базовой для всего мероприятия, открылась докладом профессора Вениамина Волкова (С.-Петербург), осветившего вопросы контроля и надежности применяемых лечебных приемов при диагностике и мониторинге первичной от-крытоугольной глаукомы (ПОУГ) на начальной стадии. Автор подтвердил, что только комплексный подход, включающий структурно-функциональный объем исследований, может быть эффективным инструментом в решении этой задачи. Профессор Наталья Лис-топадова (Москва) рассказала о ранней диагностике и лечении глаукомы в условиях квазигосударственного здравоохранения. Коллеги из Владивостока (профессор Людмила Догадова, кандидат медицинских наук Евгений Абдуллин) в практическом докладе сообщили о реалиях и перспективах лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой в государственном лечебном учреждении. Оказывается, что именно на уровне местного здравоохранения следует решать непростые задачи эффективного распределения финансов, необходимых для лечения пациентов с глаукомой.

Параллельно проходила секция, посвященная исследованию патогенетических механизмов нарушения   микроциркуляции   при ПОУГ. Авторы дискутировали о патогенезе глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и характере нарушенной при этом глазной микроциркуляции. Докладчики из России, Германии и США дали детальные характеристики динамического поведения сосудов сетчатки при ПОУГ; остановились на лабораторных маркерах дисфункции сосудистого эндотелия (в число которых входят, например, высокий уровень в крови эндоте-лиальных клеток, фактор Вилле-бранда, провоспалительные цито-кины (ИЛ-1, ФНО), повышенная экспрессия NO-синтетазы, повышенный уровень молекул адгезии и ряд других); провели клинико-функциональные параллели между состоянием гемодинамики и структурными изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) у пациентов с офтальмогипертензией и начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным уровнем оф-тальмотонуса; представили интересные данные о гемодинамичес-ких изменениях сосудов глаза при глаукоме и нейропатиях другого генеза; рассказали о регионарной и системной гемодинамике при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) и псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ), наконец, дали объяснение отсутствию стабилизации глаукомного процесса при длительном наблюдении, отметив, что искать его нужно в отсутствии строго индивидуального подхода к каждому отдельному больному с учетом всех существующих факторов риска.

В этом году впервые были проведены показательные хирургические операции. Модератор сессии профессор Владимир Трубилин (Москва) по очереди представлял участников, проводивших различные антиглаукомные вмешательства: комплексную колла-генопластику материалом ксено-пласт - профессор Светлана Ани-симова; имплантацию клапанного дренажа Ахмеда при рефрактерной глаукоме - доктор медицинских наук Юрий Гусев; селективную лазерную трабекулопластику - Наталья Ходак; имплантацию дренажа Молтено - профессор Михаил Пожарицкий.

Вторая часть была открыта дебатами по проблемам диагностики глаукомы и проходила совместно с Израильской глаукомной группой. Начало обсуждения проблемы было положено профессором Турсунгуль Ботабековой (Казахстан). В представленном сообщении автор привел сравнительные данные морфометрических показателей внутриглазных структур азиатских и европейских пациентов с закрытоугольной глаукомой, сформулировав рекомендации к гипотензивной хирургии. Профессор Ронит Нешер (Израиль) подняла серьезную проблему недостаточной диагностики по-дострого приступа глаукомы, одним из частых симптомов которого является головная боль. По мнению многих исследователей и самого автора, каждый пациент с часто возникающими головными болями и сопутствующими симптомами должен подвергаться полному осмотру офтальмолога, в том числе и гониоскопии. Доклад доктора медицинских наук Ольги Кулешовой (Новосибирск) еще раз заставил обратить внимание на проблемы детской глаукомато-логии. Позднее обращение за квалифицированной офтальмологической помощью, недостаточный опыт врачей в лечении врожденной и ювенильной глаукомы, длительное применение гипотензивных препаратов при отсутствии стабилизации уровня ВГД -это отнюдь не полный список проблем, представленных автором, которые требуют коррекции в целях сохранения зрения и здоровья детей. По данным исследования, представленного кандидатом медицинских наук Алексеем Ермолаевым (Москва), положительным результатам нагрузочной пробы Хеймса соответствует эхографически выявляемая задняя отслойка стекловидного тела, которая может рассматриваться в качестве одного из диагностических критериев перехода от состояния предрасположенности к состоянию с реальным подъемом ВГД по закрытоугольному типу.

В соседнем зале проходил интерактивный симпозиум «Впервые выявленная глаукома: тактика и стратегия». Дружный коллектив из 7 сопредседателей устроил показательную дискуссию об информативности диагностических методик, алгоритмах терапии и вариантах выбора хирургического лечения. Далеко не секрет, что среди патогенетических загадок, которые преподносит нам глаукома, именно начальная стадия болезни требует от врачей наибольших затрат. Известно, что гибель ганглионарных клеток сетчатки, предшествующая изменениям основной структуры ДЗН, может протекать несколько лет, прежде чем арсенал применяемых диагностических методик позволит диагностировать заболевание. По мнению некоторых авторов, информативность тонометрических исследований не превышает порога 39-45%, чувствительность структурной диагностики - 45%, периметрии - 52-60%. Практикующие врачи должны осознавать, что на этом этапе крайне необходимо сформировать предполагаемый вектор развития заболевания, который предполагает, сколько исследований и какое лечение может быть патогенетически оправданным. Пожалуй, именно в таком формате докторам наиболее удобно получать информацию. Авторы сошлись на том, что лишь комплекс лечебно-диагностических мероприятий может служить залогом успешной линии ведения пациентов.

Заключительная часть форума открывалась не менее интересным симпозиумом об изменениях переднего отрезка глаза, характеризующих глаукому. В публикациях академика РАМН Аркадия Нестерова многократно указывается, что независимо от клинико-патогенетической формы заболевания ее развитие, как правило, проходит следующие этапы: 1) нарушение оттока водянистой влаги из глаза; 2) повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня; 3) дисцирку-ляторная васкулопатия и ишемия головки зрительного нерва; 4) апоптоз ганглионарных клеток сетчатки, атрофия и экскавация ДЗН. В большинстве современных публикаций авторы характеризуют морфофункциональные изменения зрительного анализатора и в меньшей степени уделяют внимание изменениям переднего отдела глаза. Организаторы не позволили участникам «утонуть на глазном дне» и построили сессию таким образом, чтобы врачи получили подробную картину состояния слезной жидкости, конъюнктивы и роговицы глаза, больше узнали о биохимических и термохимических показателях склеры и параметрах трабекулярной сети. Помимо этого были обсуждены вопросы офтальмотонометрии при различной рефракции глаза, анатомо-топографических характеристиках задней камеры глаза и гидродинамики. Конечно, поднималась и значимость индивидуального подхода при использовании гипотензивной терапии. Стратегия лечения глаукомы строится на установлении факта прогрес-сирования болезни с учетом всех возможных доказательств риска развития ГОН и их своевременной коррекции. Поскольку ведущим фактором патогенеза ГОН признано повышение уровня ВГД выше индивидуально переносимого, основной задачей в лечении глаукомы является снижение ВГД до переносимого толерантного уровня, обозначаемое в настоящее время как «целевое давление». Целевое давление - такой уровень ВГД, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Уровень целевого давления определяется с учетом факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений ДЗН.

Так как до настоящего времени не существует общепризнанного метода определения толерантного давления и целевого давления, его поиск ведется в процессе наблюдения за эффективностью применяемого лечения. Наиболее распространенная рекомендация заключается в первоначальном снижении ВГД на 20-30% ниже исходного уровня. Дополнительное снижение ВГД до 40% и более определяется характеристиками структурной трансформации зрительного нерва, величиной и скоростью, с которой идет про-грессирование, состоянием регионарного и системного кровообращения и другими факторами риска, сопутствующими заболеванию от стадии к стадии. Более выраженные изменения требуют более низкого уровня целевого давления.

Пора учебы - весна
Уже который год дом отдыха «Снегири» в Подмосковье собирает офтальмологов со всех уголков России. Организаторы посвятили IX школу памяти ее создателя и научного руководителя академика РАМН Аркадия Павловича Нестерова, выдающегося ученого, авторитетнейшего клинициста, признанного классика в изучении одной из сложнейших проблем офтальмологии - глаукомы. Зал почтил память учителя минутой молчания, а многие доклады были посвящены его деятельности.

В своем сообщении «Новые подходы к патогенезу глаукомы» профессор Владимир Страхов (Ярославль) представил на суд общественности анализ общепринятой и собственной трактовок патогенеза первичной глаукомы именно как системной, аутоиммунной патологии, связанной с дефектами коллагена. Новым подходом к этиологии глауком-ной нейропатии поделился профессор Владимир Алексеев (С.-Петербург) в сообщении «Роль митохондриального фактора в распаде зрительных функций при глаукоме». Профессор Валерий Еричев остановился на аспектах «Диагностики и лечение нормотензивной глаукомы». Сложность подхода к этой форме заболевания заключается в том, что основная задача лечения классической глаукомы с повышенным давлением - его непосредственное снижение, в то время как при гипотензивной форме давление уже не высокое.

О «Топ-листе ошибок ведения больных глаукомой» рассказал кандидат медицинских наук Андрей Яворский от коллектива авторов из Омской государственной медицинской академии. Профессор Андрей Золотарев (Самара) поведал о «Механизмах действия фиксированных комбинаций антиглаукоматозных средств», включив в доклад интереснейшие данные о собственных исследованиях циркуляции внутриглазной жидкости, принятые за рубежом с огромным интересом. Казахские коллеги из алма-атинского НИИ глазных болезней рассказали о новых возможностях в диагностике и лечении глаукомы в сочетании с катарактой, профессор Валентина Ермакова из МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца обсудила возможности сохранения зрительных функций у больных с далеко зашедшей стадией первичной глаукомы. Материал, представленный автором, уникален: более 20 лет наблюдений за пациентами с глаукомой!

Следующий день по традиции был полностью посвящен остальным заболеваниям переднего и заднего отдела глаз. Были затронуты вопросы лечения кератокону-са, комплексного лечения миопии с применением коллагено-пластики, аденовирусного керато-конъюнктивита и травматических кератоиридоциклитов. В секции витреоретинальной патологии активно обсуждали проблематику хориоидальной меланомы и лим-фомы, а также возможности терапии макулярной дегенерации с применением люцентиса.

Александр КУРОЕДОВ,
Виталий ГОРОДНИЧИЙ,
Сергей ПЕТРОВ,
кандидаты медицинских наук.