Младшая сестра земской медицины

Исторический опыт городской медицины (или, по-другому, медицины городского самоуправления, муниципального здравоохранения), существовавшей в России во второй половине XIX - начале XX века, ее роль в развитии и совершенствовании медицинской помощи населению чрезвычайно существенны и заслуживают глубокого анализа.

Откуда пошла городская медицина

Начало государственной медицины России было положено в 1581 г.: именно тогда был создан Аптекарский приказ - государственное учреждение, занимавшееся медицинским делом (своего рода «министерство здравоохранения»). Он просуществовал до начала XVIII в., когда его сменили другие государственные образования (Медицинская канцелярия, Медицинская коллегия). В конце XVIII в., когда были созданы приказы общественного призрения, в стране появилась так называемая приказная медицина. В середине XIX в., в эпоху великих реформ, возникла земская медицина -оригинальная, не имевшая аналогов в мире форма медицинской помощи, завоевавшая признание и авторитет, ставшая национальным достоянием России. По примеру земской медицины, по ее образу и подобию и была создана и действовала городская медицина (разумеется, с поправкой на городские условия).

Существовавшая в XIX-XX вв. в дореволюционной России городская медицина - это «младшая сестра» земской медицины, у которой она призвана была перенять - и действительно переняла - все самое лучшее.
Термин «городская медицина» появился в конце ХIХ в. Под ним подразумевалась система медицинского обслуживания населения, организуемая городским самоуправлением. Толчком к развитию городской медицины явилось «Городовое положение» (1870), предоставившее право органам городского самоуправления (тогда это были думы и управы) организовывать медицинскую помощь городскому населению и проводить санитарные мероприятия. Несмотря на то, что городская реформа была проведена всего лишь на пять лет позднее земской, становление городской медицины проходило значительно медленнее и имело существенные отличия.

Как показывают историко-медицинские исследования по изучению опыта городской медицины, в крупных городах России уже в конце XIX - начале XX в. существовали содержавшиеся городским самоуправлением (думами и управами) больницы и амбулатории, города были разделены на врачебно-санитарные участки, развивалось санитарное дело. Правда, в малых городах управы очень мало занимались организацией медицинской помощи населению, так как этому не способствовали ограниченные финансовые средства.

Характерной особенностью медицины городского самоуправления являлась крайняя неравномерность ее развития. Если в столицах - Петербурге и Москве - медико-санитарные мероприятия осуществлялись уже с 70-х годов, а в ряде крупных городов - с конца 80-х годов XIX в., то в подавляющем большинстве городов России врачебно-санитарные организации сформировались лишь к началу ХХ в. В то время как земская медицина получила в наследство медицинские учреждения и капиталы приказов общественного призрения, города должны были создавать свои врачебно-санитарные организации практически с нуля. Скудный бюджет большинства городов, обремененных так называемыми обязательными расходами (сюда входили содержание тюрем, полиции, пожарных команд, обеспечение воинского постоя и пр.) не позволял производить «необязательные расходы», а ими-то и были организация медицинской помощи, санитарные мероприятия   в необходимых размерах. Строительство городских больниц могли позволить себе лишь крупные промышленные города. Правда, в конце 90-х годов XIX в. на пожертвования купцов и промышленников был создан и передан в ведение городского самоуправления целый ряд лечебных учреждений. Особенно широкий размах благотворительность этого рода получила в Москве.
 
Согласно сведениям о состоянии врачебно-санитарного дела, полученным правлением Пироговского общества из 258 европейских городов России, медицинская помощь населению к началу XX в. была организована лишь в 68 городах, что составляло 26,3% городов России. Только 32 города (даже не все губернские) располагали городскими больницами. Например, собственных городских больниц не имели Варшава, Владимир, Воронеж, Гродно, Курск, Орел, Пермь, Полтава, Самара и др. Поэтому городские жители земских губерний пользовались земскими лечебными учреждениями, которые располагались в городах.

Что касается финансирования госпитальной помощи, то анализ показал, что в самом конце XIX в. в 68 городах России врачебная помощь оказывалась на средства местного самоуправления. В ряде городов (Петербург, Москва, Одесса) продолжал существовать больничный сбор. Медицинские вопросы городские управы решали с учетом социально-экономических особенностей жизни данного города. Обязательным становилось предоставление лекарственной помощи неимущим больным. В крупных промышленных городах, таких как Москва, Петербург, Киев, Харьков, развитие городской медицины способствовало целенаправленному развитию больничного дела и больничного строительства.

При всем при том именно российской городской медицине принадлежит приоритет в организации системы внебольничной (амбулаторной) помощи. Впервые, пожалуй, внебольничная помощь была организована в Петербурге еще в начале 80-х годов XIX в. (так называемый институт думских врачей). К концу века в ряде городов была организована амбулаторная помощь для малообеспеченных слоев городского населения. Прием больных производился или на квартирах врачей, или в амбулаториях, причем, как правило, он сопровождался бесплатной выдачей лекарств. Амбулатории создавались и при городских больницах и как самостоятельные учреждения. К этому времени в 22 городах была также организована бесплатная медицинская помощь на дому.

«Коллективный разум» Пироговского общества

Поскольку центра городской медицины в стране не существовало, важную роль в ее становлении и развитии играл «коллективный разум» нескольких поколений врачей, который формировался в нашей стране после образования Общества русских врачей в память Н.И.Пирогова (Пироговское общество). Самые актуальные проблемы медицины в городах вошли в повестку съездов этого общества, которое фактически и стало центром городской медицины.
 
IX Пироговский съезд (1904) принял постановление, которое называлось «Основные начала желательного врачебно-санитарного строя в городах». В этом постановлении особо подчеркивалась необходимость повсеместно обеспечить общедоступность и бесплатность городской медицины (по примеру земской). Но основанием для введения бесплатной медицинской помощибыли не только общегуманные соображения, но и практические наблюдения врачей, свидетельствующие о том, что установление какой бы то ни было, даже минимальной, платы за врачебный совет, за лекарства, за лечение в больнице снижает обращаемость за медицинской помощью, а это лишает, в частности, врачей в городах, как и их земских коллег, возможности своевременно выявлять инфекционных больных и эффективно бороться с эпидемиями, то есть подрывает общественно-санитарное значение всей системы городской медицины.

На службу городской медицине было поставлено одно из самых больших достижений земской медицины - участковое обслуживание населения: в городской медицине начал действовать участковый принцип. По примеру Петербурга для оказания внебольничной помощи (амбулаторной и на дому) малообеспеченному («недостаточному») населению был создан особый институт городских врачей (думских, участковых, врачей для бедных и пр.). Такие врачи появились вслед за Петербургом в Харькове, Казани, Киеве, Одессе; существенно, что они обязывались не заниматься платной практикой и не брать совместительства. Проводились профилактические меры (например, в обязанность врачей вменялось оспопрививание). Прием больных врачи вели либо на своих квартирах, либо в особых амбулаториях (работавших по типу земских, с бесплатной выдачей лекарств): в 1900 г. такие амбулатории действовали в 36 городах.

Система городской медицины расширялась. Были открыты родильные дома и приюты как самостоятельные учреждения, организованы ночные дежурства врачей, создана скорая помощь и т.д. На базе городских больниц начала развиваться специализированная медицинская помощь. Городские больницы часто использовались как клиническая база медицинских факультетов. А в Москве приемные покои при полицейских частях, которые содержал город, стали прообразом будущих травматологических пунктов. Характерно, что медицинская помощь городских самоуправлений повсеместно и с самого начала была ориентирована в первую очередь на малообеспеченные слои населения, преследовалась цель сделать ее максимально доступной.

О том, как велики были различия в уровне организации врачебно-санитарного дела в городах, свидетельствуют данные о расходах на здравоохранение. В 38 городах врачебно-санитарные расходы составляли только 0,5-5% городского бюджета, в 44 городах - 11-15%, в 37-16-20%, в 18 - 21-25%, в 9 - 26-30%, и в 5 - 21-45%. Наибольшие суммы на здравоохранение выделяли в Москве (51,8 млн руб.), Петербурге (42,4 млн руб.), Одессе (8,5 млн руб.).

Развитие общественной санитарии

Формирование большинства городских санитарных организаций относится к 90-м годам XIX в. Правда, постоянную санитарную организацию (включавшую в себя санитарную комиссию или совет при управе, участковых попечителей или попечительства и санитарных врачей) имели не более 10% городов. В большинстве городов специальный санитарный персонал либо вовсе отсутствовал, либо его обязанности исполняли городовые врачи, совмещавшие правительственную службу с работой в городских управлениях. Даже в некоторых губернских городах(Владимир, Воронеж, Курск, Новгород, Симбирск, Орел, Псков, Ярославль и др.) не было собственных санитарных врачей. Задачей санитарных врачей, в первую очередь, была борьба с эпидемиями. Деятельность санитарных комиссий, состоявших преимущественно из представителей городской администрации, была, как правило, периодической, вызванной угрозой эпидемий.

Санитарная деятельность городских управлений, в соответствии с рекомендациями Пироговских съездов, должна была развиваться по линии специализации, в результате чего наметились такие направления работы, как школьно-санитарный надзор, коммунальная и пищевая санитария, торговый и ветеринарный надзор, контроль за санитарным состоянием фабрично-заводских учреждений, располагавшихся в черте города. Городские санитарные организации призваны были курировать также вопросы водоснабжения и канализации.

В годы, предшествовавшие Первой мировой войне, ряд жестоких эпидемий, а также индустриализация и перенаселение городов обусловили повышенное внимание правительства и медицинской общественности к вопросам городской санитарии. В 1907 г. при Медицинском совете Министерства внутренних дел была создана комиссия по упорядочению санитарного состояния городов, в 1908 г. - комиссия по оздоровлению поволжских городов под председательством профессора Г.В.Хлопина. В 1910-1911 гг. Управление главного врачебного инспектора предприняло изучение состояния водопровода и канализации в городах России, в результате чего в 1912 г. был принят закон, регламентировавший эксплуатацию городской канализации.
 
Согласно сведениям Д.Жбанкова (1915), перед Первой мировой войной из 224 городов, предоставивших информацию, санитарная организация в том или ином виде имелась в 94 городах. Санитарные станции или лаборатории действовали в 54 городах, 39 городов имели санитарно-статистические бюро, а 25 издавали врачебно-санитарную хронику. В 103 городах на службе у городских управлений состояли санитарные врачи. Однако в 121 городе санитарные кадры по-прежнему отсутствовали. По официальным данным, в 1911 г. водопровод имелся в 227 из 1063 городских поселений, а современная сплавная канализация - только в 11 городах России, не было ее даже в Петербурге, но это уже не вина медиков...

Плюсы и минусы

Итак, в крупных городах России в конце XIX - начале XX в. существовали содержавшиеся городским самоуправлением (управами) больницы и амбулатории, города были разделены на врачебно-санитарные участки, развивалось санитарное дело. Правда, в малых городах управы очень мало занимались организацией медицинской помощи населению, так как этому не способствовали ограниченные финансовые средства.

Именно в рамках городской медицины в России начали развиваться такие виды медицинской помощи, как скорая помощь, ночные дежурства врачей, появились первые родильные дома. Приемные покои при полицейских частях для оказания первой медицинской помощи при травмах и несчастных случаях фактически явились прообразом современных травматологических пунктов. В крупных городских больницах успешно развивалась специализированная медицинская помощь. Достижением городских санитарных организаций явилось развитие специализации их деятельности, участие санитарных врачей в смежных с санитарией сферах городского хозяйства.

Естественно, что у городской медицины, как и самой передовой в мире земской медицины, были и недостатки. Один из самых существенных - ограниченность ее сферы действия, поскольку городское самоуправление и, соответственно, городская медицина, были распространены далеко не во всех губерниях России. «Политика недоверия и к инородцам окраин, и к казачьему населению, и к глубоко демократическому составу жителей Сибири и пр. была тому причиной» - так объяснял в 1913 г. политику царской администрации по отношению к земской медицине известный деятель кадетской партии врач А.Шингарев. Все это полностью относится и к городской медицине.

Несмотря на довольно многочисленные претензии современников к городской медицине, следует признать, что опыт городских врачебно-санитарных организаций наряду с опытом земской медицины послужил базой для развития здравоохранения в последующие десятилетия. Государственная система здравоохранения, которая начала формироваться в стране в 1918 г., во многом продолжала и развивала лучшие традиции существовавшей в России системы земской и городской медицины. В частности, на вооружение были взяты такие основополагающие принципы, как бесплатность и общедоступность медицинской помощи, профилактическое направление, единство науки и практики, участие населения в мерах по охране здоровья - все это составило на новом этапе исторического развития сущность государственной медицины России.

Марк МИРСКИЙ, профессор.
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН.