На перекрестках неваскулярных путей

В первой статье нашего юбилейного цикла мы говорили о ключевой, теперь уже исторической фигуре для курской хирургической школы - профессоре Владимире Григорьевиче Гладких. Ему принадлежит фраза: «Периферийная наука должна брать нестандартностью мышления». Если дополнить эту идею провинциальной скромностью, которая многим очень неправильно видится забитостью, да прибавить к ней региональное же терпение - получается то, что может удивить. Да что удивить! - в корне изменить представление о целой системе сложившихся ценностей, в нашем случае - хирургических.

От впечатлений к впечатлениям

Когда-то, на заре интервенционной рентгенохирургии, наш корреспондент с восторгом наблюдал в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН чрескожную чреспеченочную пункцию и дренирование желчных протоков в исполнении профессора Бориса Долгушина. Шла Олимпиада-1992, и действо будущего члена-корреспондента РАМН мы сравнили с точностью без права на ошибку барселонского стрелка, поразившего зажженной стрелой чашу над огромным стадионом.

Шли годы. Мы аплодировали всепроникающей, практически тотальной интервенционной практике преемника профессора Юрия Волынского - руководителя отдела Института хирургии им. А.В.Вишневского члена-корреспондента РАМН Леонида Кокова. И не было места, куда бы не проникали ведомые его рукой тончайшие проводники: он эмболи-зировал ветви внутренних подвздошных артерий у истекающей от маточного кровотечения женщины - только это сохранило ей жизнь, виртуозно работал на пораженных клапанах сердца у беременных, опять же эмболизиро-вал бронхиальные артерии при кровотечениях, сопровождавших туберкулез и бронхоэктатическую болезнь.
Васкулярная и неваскулярная рентгенохирургия продолжает динамично развиваться. Сегодня мы находимся в операционной вместе с проректором по последипломному образованию и лечебной работе Курского государственного медицинского университета, профессора кафедры хирургических болезней № 1 Олега Охотникова, чтобы увидеть в его исполнении интервенционные вмешательства на желчных протоках и поджелудочной железе.

Самый короткий путь

На столе мужчина 86 лет, страдающий желчнокаменной болезнью. Первый приступ случился около полугода назад,

пациент был госпитализирован в одну из городских больниц Курска с клиникой острого холецистита. Тогда же под ультразвуковым контролем ему была наложена чрескожная чреспеченочная холецистостома, желчный пузырь был дренирован, чтобы снять острое воспаление. При последующем рентгеноконтрастном исследовании выяснилось, что у пациента множественные крупные камни в холедохе.

Традиционно такого больного надо либо оперировать, либо оставить трубку в желчном пузыре навсегда как вынужденную меру. Профессор Охотников решил в данном случае выполнить транспеченочную холедохолитолапаксию. За неделю до сегодняшней встречи чрескожно межреберным доступом справа под ультразвуковым и рентгеновским контролем он установил холангиостому диаметром 3 мм, а сегодня трансформировал ее в довольно большой -9 мм в диаметре - доступ в холедох.

На экране монитора появляются камни общего желчного протока, наибольший из которых диаметром около 4 см. Камни разбиты с помощью контактного литотриптора и удалены через введенную трубку, которая после операции
 
останется в качестве страхующего дренажа. Вмешательство длилось 18 минут, сразу же появился хороший сброс желчи в кишку. Через сутки здесь же будет проведен визуальный контроль, при необходимости удалят остатки камней, а трубку поменяют на более тонкую, а еще через сутки-двое удалят совсем.

Вот и всё описание, которое требует, впрочем, некоторых пояснений. Например, такой диаметр доступа предполагает крайнюю осторожность при выполнении манипуляции. Хирурги прекрасно представляют опасности, с которыми могут столкнуться, самая главная из них - травма сосудов, например, веточки печеночной артерии. Эта не та технология, которую сегодня увидел, а завтра начал делать. «Кавалерийские наскоки» здесь неуместны, достаточно сказать, что при большом опыте (более 100 транспеченочных холедохолитолапаксий) в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (РХМДЛ) № 2 Курской областной клинической больницы владеют этой технологией лишь два специалиста.

Иногда после холедохолитолапаксии, когда остаются мелкие фрагменты раздробленных камней, требуется расширить большой сосочек двенадцатиперстной кишки для адекватного сброса содержимого в кишку. Тогда выполняется баллонная пластика, то есть баллоном, используемым для расширения сосудов в интервенционной кардиоангиологии, без рассечения расширяется сосочек двенадцатиперстной кишки.

Примерно таким же способом - чрескожно чреспеченочно - профессор Охотников удаляет камни и из внутрипеченочных желчных протоков, и из желчного пузыря. Таких оперированных пациентов у него на сегодняшний день еще больше - около 200.

- Холецистэктомия остается радикальным способом лечения желчнокаменной болезни, - говорит Олег Иванович, - который, впрочем, не всегда может быть реализован. Холецистолитолапаксия - разрушение и удаление камней из желчного пузыря без удаления желчного пузыря - может быть применена у пациентов с предельно высоким анестезиологическим риском. Во-первых, у возрастных больных риск повторного камнеобразования существенно ниже, чем у молодых, а во-вторых, будет ли вообще рецидив у 80-90-летнего пациента?

Или возьмем один из наиболее осложненных вариантов течения желчнокаменной болезни - синдром Мириззи, когда формируется свищ между желчным пузырем и общим желчным протоком, а крупные камни желчного пузыря выходят в протоки, блокируя желчные пути. Обнаружив интраоперационно такой свищ, мы оказываемся перед необходимостью закрыть анатомически неудобно расположенный дефект с плотными краями, достигающий 2/3 окружности холедоха. Его пластика вызывает большие сложности в открытой хирургии. Для синдрома Мириззи наш подход удобнее, чем традиционная операция.

В Курске успешно применяют рентгенохирургические методы и при реконструкции билиодигестивных анастомозов. Ситуации, когда вынужденно создается соустье между кишкой и желчными протоками, часто возникают вследствие ятрогении, например, при повреждении внепеченочного желчного дерева. Со временем такие анастомозы рубцуются, и возникает необходимость их расширения с использованием методик рентгенохирургии. Разнообразные рентгенохирургические методики восстановления проходимости желчных путей используются в отделении РХМДЛ № 2 при синдроме механической желтухи доброкачественного и опухолевого генеза. 

Секреты тотального дренирования

Перейдем к бичу абдоминальной хирургии - деструктивному панкреатиту, который плохо прогнозируется, а достигая фазы гнойных осложнений, приносит достоверно высокую летальность (до 70%). К сожалению, на сегодняшний день единой концепции лечения таких больных нет. Общепринято разве то, что в первую фазу панкреонекроза пациентов оперировать не следует. Не всегда понятно, что и как делать, когда болезнь переходит в фазу гнойных осложнений. К счастью, малоинвазивное лечение деструктивного панкреатита уже не воспринимается как ересь, как это было еще в середине 90-х годов. Олег Охотников начал заниматься этой проблемой в 1994 г., определив стратегию следующим образом: больному не наносится большая операционная травма, под УЗ- и рентгеновским контролем в зону максимально выраженной панкреатогенной деструкции вводятся дренажи диаметром 9-10 мм. Через доступы, которые при этом создаются, эндоскопическими инструментами удаляются некротические ткани - секвестры. При этом вмешательства не требуют общего обезболивания.

По мере накопления опыта стала четко наблюдаться тенденция к снижению летальности. Был период, когда при деструктивном панкреатите годовая летальность снижалась до 6-8% (!). Средняя же летальность «установилась» сейчас на цифрах 12-14%. Прежде чем перейти к курской статистике, предупредим вопросы скептиков относительно печальной традиции, когда данные по панкреатиту и панкреонекрозу «сваливают» в одну кучу вне зависимости от тяжести течения. Приводим летальность по группам (всего больных 1406): мелкоочаговый панкреонекроз - 2,3%, крупноочаговый панкреонекроз - 4-4,5%, субтотальная форма панкреонекроза - 30-40%. По данным литературы, при последней форме панкреонекроза средняя летальность составляет около 70%.

На основе подобного опыта лечения панкреонекроза и его осложнений написано несколько кандидатских диссертаций, две докторские, и, похоже, курские хирурги идут в фарватере этого направления.

Прежде чем продолжить рассказ о серьезных клинических предложениях курян, заметим, что нам известно о параллельных работах (имеющих свои особенности) профессоров Владимира Погребнякова из Читинской государственной медицинской академии, Сергея Михайлусова из Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова, докторов медицинских наук Алексея Лотова из Московского НИИ скорой помощи им. Н.Ф.Склифосовского и Владислава Ившина из Тулы.

С панкреонекрозом понятно: мы дренируем зону деструкции, пытаемся уйти от открытой операции. А что делать с хроническим панкреатитом, когда формируются стриктуры главного панкреатического протока, нарушается отток панкреатического сока, формируются кисты? Когда пациент не может ни есть, ни пить, мучается от жестокой боли, а его жизнь становится нестерпимой? Большие хирурги стараются оперировать этих больных традиционно и имеют в арсенале очень интересные вмешательства (Фрея, Бегера). Они искусно резецируют по плоскости головку поджелудочной железы, пересекают перешеек, формируют анастомоз между панкреатическим протоком и тонкой кишкой.

Но вот еще одна из методик, разработанная в отделении Олега Охотникова его учеником Сергеем Григорьевым: после чрескожной пункции под УЗ-контролем в главный панкреатический проток антеградно ставятся стенты, которые затем низводятся из протока в двенадцатиперстную кишку - пассаж панкреатического сока восстанавливается. Последние 3 года пациенты Курской областной больницы с обструктивным хроническим панкреатитом вообще не подвергаются традиционным операциям!

И очень важное: методами рентгенохирургии санируются послеоперационные жидкостные внутрибрюшные осложнения (абсцессы, гематомы). От релапаротомии по поводу послеоперационных абдоминальных осложнений здесь практически ушли.

- Методики Олега Охотникова могут быть использованы по очень жестким показаниям и людьми, которые умеют это делать, - говорит известный хирург, ректор Курского ГМУ профессор Виктор Лазаренко, - При лечении желчнокаменной болезни они позволяют решать проблемы, которые неразрешимы в традиционной открытой хирургии. При панкреонекрозе наши хирурги идут по пути отказа от открытых операций там, где их можно не делать. На наш взгляд, это и есть решение проблемы панкреонекроза на сегодняшний день.

*   *   *

Недавно Олегу Ивановичу вручена престижная областная премия общественного признания «Курская антоновка - 2009» в номинации «Золотые руки». Но самое главное для нас то, что благодаря его научно-клинической деятельности (подчеркнем еще раз!) курские хирурги фактически перестали прибегать к, пожалуй, самому неприятному для специалистов этой профессии - релапаротомии. А это значит, что работы Олега Охотникова давно переросли региональный уровень.

Альберт ХИСАМОВ, спец. корр. «МГ».
Курск.

Протоковые камни, как правило, рыхлые (около 90%), но камни, попадающие в протоки из желчного пузыря, очень плотные («пузырные» камни в 90% случаев плотные). Раздавить их механическим или электрогидравлическим инструментом невозможно. В этом случае для фрагментирования камня используется пневматический литотриптор, работающий по принципу отбойного молотка.