В поисках венозного Грааля

«Медицинская газета» начинает цикл статей, посвященных 75-летию Курского государственного медицинского университета. И надо сказать, что сотрудники вуза - хирурги, терапевты, оториноларингологи, биохимики, представители других ведущих школ - смогли не только предстать перед нашим корреспондентом на самом высоком профессиональном и научном уровне, но и по-настоящему удивили его.

Первый в Курской области вуз был открыт 9 февраля 1935 г., и это решение было по-настоящему государственным. С одной стороны, решалась проблема острой нехватки врачей, и старая провинция обогащалась живой московской и ленинградской медицинской интеллигенцией. С другой - медицинская стратегическая составляющая подготовки страны к величайшему военному противостоянию в мировой истории. Уже второй выпуск вуза уходил с дипломами на фронт, а третий состоялся в эвакуации - в казахстанском Кустанае. Имена не вернувшихся с Великой Отечественной 38 воспитанников Курского медицинского навечно запечатлены на памятной стеле, в их честь перед главным корпусом вырос первый в стране памятник фронтовым врачам. А после войны в Курске сформировалась медицинская образовательная элита. Появились полноценные научные школы, ставшие кузницей кадров нового времени - всего здесь подготовлено более 30 тыс. специалистов. Сейчас на 14 факультетах и 67 кафедрах учится более 5 тыс. студентов, на базе университета работает Центрально-Черноземный научный центр РАМН.

Первая беседа посвящена хирургической научной школе. Представляет ее ректор Курского государственного медицинского университета, заведующий кафедрой хирургических болезней факультета последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Виктор ЛАЗАРЕНКО.

- Виктор Анатольевич, тополя аллеи Островерхова перед вашим главным корпусом напоминают о славных хирургических традициях вуза...

- Мы относимся к ним, как к живому памятнику. Член-корреспондент АМН СССР Георгий Ефимович Островерхов, автор оригинальных методик - пластики внутригрудного отдела пищевода, портогепатографии, длительного внутриартериального регионарного введения противоопухолевых препаратов и антибиотиков - был ректором нашего вуза. Он не только участвовал в посадке этих деревьев, он восстановил многие корпуса, общежитие, создавал спортивную базу. Главное здание университета украсил колоннами, в нашем музее сохранились его карандашные наброски фасадов.

Тогда же, в 50-е годы у нас очень активно развивалась хирургия легких и сердца. Серию показательных комиссуротомий провел тогда в Курске великий хирург современности Борис Васильевич Петровский, и наши земляки сразу же взяли это вмешательство на вооружение. Широкий отклик в стране и за рубежом нашли работы того времени по непрямой реваскуляризации миокарда, которые возглавляли хирурги Юрий Петрович Скосарев и Альберт Дмитриевич Мясников. Они в экспериментах заполняли дефекты сердечной мышцы мышечной массой, гипсом и т.д. Некоторое время у нас работал знаменитый хирург академик Александр Алексеевич Шалимов, имя которого носит Национальный институт хирургии и трансплантологии в Киеве. Кружковцем кафедр оперативной и госпитальной хирургии был ведущий отечественный специалист в области раневой и гнойной хирургии академик РАМН Виктор Кузьмич Гостищев.

В 50-60-е годы широкое развитие получили рентгеноконтрастные методы в исследовании распространенности опухолевых заболеваний, в частности желудочно-кишечного тракта. Много и успешно занимались вопросами герниологии профессора Игорь Георгиевич Коцюбинский, Александр Васильевич Холод, Моисей Григорьевич Рудицкий. В 6070-е годы разрабатывались различные варианты шунтирующих операций при лечении портальной гипертензии под руководством заведующих кафедрой хирургии профессоров Михаила Ивановича Чудакова и Анатолия Александровича Червинского.

- Одно из главных направлений сформировавшейся в Курске хирургической школы - флебология. Я бы сравнил клинические работы в области венозной патологии, которые ведутся специалистами многих стран мира, с поисками легендарной чаши Грааля. В силу функциональной нагрузки, падающей на вены, добиться полного излечения при ряде стадий варикозной болезни чрезвычайно сложно, а хирургические пособия подчас сопряжены с тяжелыми осложнениями. Тем не менее ваши оригинальные разработки показывают, что оперативная коррекция клапанов глубоких вен нижних конечностей может фактически обходиться без тромботических катастроф.

- Прежде чем говорить об этом, необходимо вспомнить знаковую для курской хирургической школы фигуру Владимира Георгиевича Гладких, нашего выпускника, прошедшего все научные ступени от аспиранта до профессора и заведующего кафедрой.  Академик  РАН  и РАМН Виктор Сергеевич Савельев и профессор Эдуард Павлович Думпе, авторы первой по этой проблеме монографии в стране, поддержали его первую диссертацию по флебологии. Я был у него первым аспирантом и докторантом и тоже занимался проблемами магистральных вен.

Начиная с 70-х годов в этом направлении у нас выполнено 6 докторских и 28 кандидатских диссертаций, получено более 50 патентов. Это почти 40 лет клинических поисков. У курских хирургов бесспорные приоритеты в разработке варикозной трансформации подкожных вен стопы, атипичного и латерального варикозов.

- Получается, что клиническими исследованиями вен стопы до вас никто серьезно не занимался?

- Видимо, не считали эту тему значимой. Раньше практически все хирургические пособия на венах нижних конечностей выполнялись на уровнях выше стопы. Однако выяснилось, что у 10-12% пациентов с варикозной болезнью происходит поражение подкожных вен стопы. После длительных анатомических, морфологических, рентгеноконтрастных и УЗ-исследований мы это не только доказали, но и предложили свою классификацию поражения подкожных и глубоких вен стопы. Были определены места локализации недостаточно ком-муникантных вен стопы, с учетом расположения нервных и сосудистых стволов предложены доступы к ним, а также малоинвазивные (с помощью специально разработанных инструментов) и традиционные хирургические методы лечения. Отдаленные результаты показали, что своевременные вмешательства у таких пациентов приводят к лучшим функциональным результатам.

- Ваши основные научные работы связаны с изучением глубоких вен при варикозной болезни...

- Я продолжаю развивать идеи профессора В.Гладких. В свою очередь основой для его рассуждений послужили работы академика В.Савельева. Их подходы к патогенезу варикозной болезни основываются на следующем утверждении: внешние изменения подкожных вен в виде их расширения - это уже далеко зашедший случай развития болезни. Начало заболевания - в патологических изменениях, происходящих в глубоких венах. Последние сегментарно расширяются, возникают венозные полости с высоким давлением, кровь сбрасывается по горизонтальным венам, и только на третьем этапе развития болезни появляются расширенные подкожные вены.

Сразу же возникло много вопросов: какие вены страдают преимущественно? Какова протяженность камер? Как заболевание связано с клапанным аппаратом вен? И так далее.

Мои работы были связаны с изучением гемодинамики глубоких вен. Нам удалось полностью подтвердить положение академика В.Савельева о том, что изменения начинаются в глубоких венах, что они вначале носят сегментарный характер, являются небольшими по распространенности. Потом распространение приобретает тотальный характер - глубокие вены значительно расширяются, уже не вся кровь движется центростремительно в сторону сердца, а сбрасывается по горизонтальным венам в вены подкожные. Возникают проблемы в виде трофических расстройств, подкожных и глубоких венозных тромбозов в силу превращения нормального ламинарного движения крови в турбулентное. При этом изменяется структура венозной стенки, возникают завихрения, недостаточность клапанов.

Мы начали думать, как этому воспрепятствовать. Сначала предложили ряд диагностических методов оценки этих нарушений с помощью УЗИ, рентгенологических, радиоизотопных способов, а затем и ряд корригирующих операций, которые получили достаточное распространение в ряде российских регионов, в основном в сибирских.

- Какие способы коррекции вы применяете в зависимости от вида патологии?

- Конкретный способ операции связан с протяженностью поражения, величиной растяжения вены, степенью недостаточности клапанов. Первый способ коррекции глубокой флебогемодинамики, так называемый трехлигатурный, разработан нами более 30 лет назад, но успешно используется и сейчас. Затем нами был предложен экстраинтравазальный способ восстановления функции венозных клапанов - без вскрытия просвета вены, чем выгодно отличался от подходов хирургов-флебологов США и Европы. В настоящее время нами сделано более 200 таких коррекций и не получено ни одного серьезного осложнения, включая тромбоз.

Второй широко используемый нами метод - спиральный. Его прототип - метод петербургского профессора Александра Николаевича Веденского. Это очень «тонкая» операция, и если после нее происходит тромбоз, то пациент может остаться инвалидом. Чтобы уменьшить риск осложнений, мы предложили изменить спираль, сделав ее в виде песочных часов. Разрабатывали спираль сами, подбирали синтетический материал типа лески, изготавливали под вены разного диаметра - 8, 9 мм и т.д. Операция схематично выглядит так: проводим мобилизацию вены, измеряем ее диаметр, необходимую спираль накручиваем сверху вены. Створки клапана при этом сближаются.

Впрочем, изучив отдаленные результаты, мы увидели, что часто свободный край клапана становится похожим на капустный лист, и как ни сжимай - он всё равно провисает, негативно влияя на гемодинамику. После этого мы начали подходить к выбору метода операции дифференцированно: при «капустном листе» применяем экстраинтравазальный метод, где его нет -спиральный. Таких операций на общей бедренной, подколенной венах, венах голени сделано на сегодняшний день около 3 тыс. Кроме того, мы используем метод омского профессора Юрия Тихоновича Цуканова, который также применяется в случае без «капустного листа».

Из 100 больных, поступивших в стационар с варикозной болезнью, примерно у 20 выявляются рефлюксы. Им и требуется коррекция глубоких вен, и мы выполняем одну из трех указанных операций. Как я уже говорил, ни одного осложнения с тромбозом не было. Пациенты у нас начинают ходить уже в день операции.

- Вы предложили изолированную перевязку вен под трофической язвой...

- Рядом с каждой веной проходит питающая данный участок кожи артерия. Мы предложили раздельную перевязку сосудистого пучка, то есть перевязывать только вену, артерию не трогать. И результаты стали намного лучше.

Кроме того, нами разработаны методы склерозирования подкожных вен при острых подкожных тромбофлебитах, склерозирование в зоне скарповского треугольника.

Идеи профессора Гладких воплощали вместе со мной Пётр Михайлович Назаренко, Борис Семёнович Суковатых, другие курские хирурги.

- Вчера я наблюдал за виртуозной работой в операционной профессора Олега Охотникова, вашего проректора, и его коллег. Оригинальные методы лечения желчнокаменной болезни, истинного панкреонекроза, уникальное дренирование Вирсунгова протока при стенозе папиллы, жидкостных образований в брюшной полости под УЗ-контролем станут темой отдельной статьи. Хотелось бы услышать несколько слов о других интересных поисках.

- У курских гнойных и раневых хирургов очень серьезны успехи при лечении диабетической стопы. Недавно в город с показательными операциями приезжали американские хирурги и были удивлены работой наших комбустиологов, которые добились прекрасных результатов в трансплантации кожи после ранней некрэктомии, компрессионной терапии рубцов и деформаций.

Особо следует сказать о совместной научно-исследовательской работе с Институтом хирургии им. А.В.Вишневского по применению серотонина адипината, которая проводится под руководством академика РАМН Владимира Фёдорова и профессора Алексея Симоненкова. За открытием синдрома серотониновой недостаточности последовали продолжающиеся длительные клинические наблюдения, которые уже приводят к очень весомым результатам. Так, применение серотонина при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей в некротической стадии на 12-15% уменьшило количество высоких ампутаций. Продолжаются работы по применению этой субстанции при диабетической стопе, хронической венозной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перитоните, сахарном диабете 1-го типа. Речь идет о длительных, но очень перспективных клинических исследованиях.

- Спасибо. Мы продолжим рассказ о других научных и клинических школах вашего университета.

Беседу вел
Альберт ХИСАМОВ,
спец. корр. «МГ».
Курск.