Сами себя запутали?

В «МГ» № 65 от 02.09.2009 напечатано сообщение пресс-службы Росздравнадзора о проведенной проверке дополнительной диспансеризации работающих граждан. Прочитав отчет, убедился, что в нем полно сюрпризов.

Цитирую: «Охват дополнительной диспансеризацией работающих граждан за первое полугодие 2009 г. составил в целом по стране 31,8% (в аналогичном периоде 2008 г. - 19%). Это свидетельствует о более раннем начале диспансеризации и о более эффективной ее организации».

Но, оказывается, в 24 регионах страны дополнительной диспансеризацией не охвачена категория работающих граждан старше 40 лет. «Фактическое исполнение государственного задания по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан составило менее 20% в 9 субъектах РФ».

Такие неутешительные результаты констатирует Росздравнадзор. А на видеоконференции, посвященной итогам реализации нацпроектов в первом полугодии 2009 г., вице-премьер Правительства РФ А.Жуков и министр здравоохранения и социального развития РФ Т.Голикова озвучили такие цифры: на дополнительную диспансеризацию в 2009 г. выделено 4,1 млрд руб. и планируется охватить ею почти 4 млн человек. Но охвачено за полгода, по их данным, 23,7%.

Что за терминами?

Не будем придираться к цифрам охвата, тогда всего-то полгода прошло, и расхождения вполне объяснимы, поскольку, как я понял, под термином «дополнительная диспансеризация» скрываются разные понятия. В этом и хотелось бы разобраться. Потому что акция под таким названием вызывает очень много вопросов, и не только у меня.

Значит, выделяются деньги на дополнительную диспансеризацию, то есть сверх той, что производится рутинно, постоянно, в плановом порядке?

Сразу возникает вопрос: зачем? Или плановая диспансеризация не проводится, или поликлиники не справляются с ней и потребовалась дополнительная? Или обязательное медицинское страхование не финансирует оказание первичной медико-санитарной помощи? То есть диспансерный метод оздоровления населения, включающий учет населения на участках, разделение его на 5 групп, а в них дифференцированные профилактические и лечебно-диагностические мероприятия, активное поведение врача по отношению к пациенту, оценку эффективности по частоте и своевременности выявления заболеваний, переходу больных из группы в группу, смертности. А финансирует только первичную медицинскую помощь по обращению заболевших и пострадавших, то есть неотложную, которая является лишь одной из функций поликлиники.

Речь идет о поликлиниках, которые являются основным звеном системы здравоохранения, где происходит контакт между человеком и системой. Эта зона начального контакта, первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), и «представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа» (академик РАМН Д.Венедиктов). Поэтому финансирование поликлиник должно включать в себя и диспансеризацию.

Я врач и знаю, что диспансеризация, то есть непрерывный процесс наблюдения хотя бы за хронически больными - а это является основной функцией поликлиники - сегодня не проводится. Объяснений тому множество. Здесь и про финансирование, и про права человека, и про текучку, и неотложку и т.п. расскажут в любой поликлинике, где еще помнят про диспансеризацию. Только после неудовольствия, высказанного еще предыдущим президентом, Минздравсоцразвития России всполошилось и затеяло кампанию по «диспансеризации», причем в таком виде: одноразовый профосмотр всех работающих с последующим отчетом об охвате в процентах. И теперь, как я понимаю, это называется дополнительной диспансеризацией. Уж очень она походит на давнюю профанацию, когда кампания называлась просто «диспансеризация».

Если вернуться к сообщению Росздравнадзора, то получается, что на одноразовые акции так называемой дополнительной диспансеризации выделяются миллиарды рублей, с вероятной целью выявления больных, то есть на скрининг. Но ведь массовые профилактические медицинские осмотры - только одна из составных частей диспансерного метода.

Здесь я должен объяснить свое недоумение. Дело в том, что выявление больных, главным образом хроников (а к ним чаще всего относятся страдающие артериальной гипертонией, больные ишемической болезнью сердца и сосудистыми заболеваниями головного мозга) и организация их динамического наблюдения, лечения и поддержания длительной ремиссии (у всех, не только у работающих) - это рутинная и постоянная обязанность поликлиник. Именно эти указанные категории хроников дают 6070% всей смертности по стране. На втором месте попеременно оказывается смертность от онкозаболеваний или травм (внешних причин), примерно по 12-13%.

Подчиняясь указаниям сверху

А недоумеваю я вот почему. Одноразовые акции по выявлению больных среди работающих, с выделением средств на проведение этих акций, но без последующей планомерной кропотливой работы по лечению выявленных хроников и поддержанию достигнутой ремиссии, - это, как говорится, деньги на ветер. Вместо того чтобы настроить работу поликлиник на выполнение их основных функций, заняться выявлением больных, постановкой их на учет, организацией привлечения к лечению уклоняющихся от постоянного превентивного лечения хронических заболеваний, отвлекать их на масштабные одноразовые акции с конечной целью отчитаться за них - неразумно. И это понимают руководители ЛПУ, но они вынуждены подчиняться распоряжениям сверху. Потому что те, кто надзирает за выполнением акции, не ориентируются на конечный результат - снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, раннее выявление онкозаболеваний, выход на инвалидность и т.п.

Подтверждаю это цитатой Росздравнадзора: «В ходе контрольных мероприятий выявлены системные нарушения в организации и проведении обследований работающих граждан. В 298 (43,3%) лечебно-профилактических учреждениях отмечено нарушение порядка ведения первичной медицинской документации, а именно отсутствие описания объективного статуса пациента, обоснования диагнозов...»

«Помимо нарушений эксперты Росздравнадзора отметили, что в 24 регионах страны, в том числе в Москве, Чечне, не оказалось данных по работающим гражданам старше 40 лет: люди попросту не пришли в поликлиники». Это явление (неявка в поликлиники) одно из самых трудных в работе амбулаторных учреждений, из-за чего они не выполняют своих функций как начальное звено ПМСП. По этому поводу существует много разных мнений. Одни говорят: нечего за ними бегать, спасение утопающих дело рук самих утопающих. Другие уверяют: у нас демократическая страна, мы должны уважать права человека, мы не можем принуждать его лечиться. Третьи полагают: мы не можем ходить (звонить, писать записки) по домам и приглашать больных в поликлинику: опасно, денег нет, домофоны, железные двери и т.д.

Трудно найти аргументы против таких высказываний. Опустить руки и забросить в дальний угол основную функцию поликлиники? Нет, конечно, надо что-то делать. Ведь земские врачи пришли к мысли о профилактике, столкнувшись с непомерным объемом и запущенностью заболеваний, и начали действовать. Самостоятельно! Земства им стали помогать позже, когда увидели действенность санитарного просветительства. А у нашего государства огромные возможности для санитарной пропаганды. Вместо рекламы пива и моющих средств то же телевидение могло бы денно и нощно заниматься санпросветработой.

Между Сциллой и Харибдой

Когда говорят о хищении и неоправданных тратах в ЛПУ, нецелевом использовании средств, мне становится жалко главных врачей, которые всячески изворачиваются, чтобы проскочить между Сциллой предписаний, бухгалтерских статей, надуманных свыше правил и Харибдой целесообразности.

В настоящее время Росздравнадзор совместно с Федеральным фондом ОМС разрабатывает и планирует реализацию во всех регионах порядка наложения финансовых санкций на лечебно-профилактическое учреждение за некачественные случаи проведения дополнительной диспансеризации.

Тем не менее диспансерный метод - лучшее, что придумано в нашей стране для организации медицины. Только мы сами ее довели до сегодняшнего плачевного состояния.

Сошлюсь на несколько высказываний. Сергей Колесников, заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, академик РАМН: «Диспансеризация приносит очень хороший эффект, потому что государственная статистика не отражает реальной заболеваемости».

Надо понимать, что диспансеризация проводится для уточнения статистики. Между тем государственная статистика должна складываться в процессе лечебно-диагностического процесса. Все статотчеты берутся из истории болезни пациентов, где фиксируются явки, первичные и повторные, по ним формируются статталоны, по первичным явкам - заболеваемость, по повторным и первичным - общая заболеваемость, или болезненность. В истории болезни фиксируются установленные диагнозы, которые через статталон тоже формируют статистику...

«А когда специалистами проводится так называемая экспертная оценка, то в этом случае и выявляется реальная картина реальных болезней и того, насколько они запущены», - утверждает С.Колесников.

Таким образом начинают проясняться цели и задачи дополнительной диспансеризации. (Не может быть, чтобы заместитель председателя комитета Госдумы не был в курсе сути проводимых акций в здравоохранении.) Посредством дополнительной диспансеризации производится как бы одномоментный срез состояния здоровья населения.

«Диспансеризация выявляет ранние стадии заболевания, и если ее проводить полноценно, то первый этап будет сопровождаться даже ростом заболеваемости, - продолжает С.Колесников. - Конечно, это неприятно и для госстатистики, и для чиновников. Но ведь так бывает всегда: если диагностика лучше, то повышается и выявляемость болезней. Основные расходы идут на лечение именно хронических заболеваний, а ранние стадии болезни подчас и госпитализации не требуют.

Под этими словами подпишутся, уверен, все здравомыслящие врачи и руководители здравоохранения, когда бы это говорилось по поводу диспансерного метода оздоровления населения, необходимость которого уже начинает диктовать жизнь. А дополнительная диспансеризация - это движение на ощупь к этой цели. Обнадеживает оговорка С.Колесникова: первый этап будет сопровождаться даже ростом заболеваемости...То есть можно ожидать и следующего этапа? Будем ждать?

А вот что сказал Константин Титов, заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению, бывший губернатор Самарской области, доктор экономических наук: «Диспансеризация, конечно, нужна. Но в обязательном порядке надо определить категории граждан, которые ей подлежат. Кстати, некоторые корпорации могут и сами ее проводить. Им надо дать такое право и определить за это меру ответственности. А еще нужны позиции стандарта диспансеризации. Только после этого можно будет и деньги считать».

По поводу высказывания: некоторые корпорации могут и сами ее проводить. Была у нас в стране так называемая цеховая служба, когда диспансеризация проводилась по месту работы, на крупных предприятиях. Великолепная идея, погубленная руководителями предприятий, которые не были заинтересованы в выявлении большей, «чем нужно» заболеваемости, высокой временной нетрудоспособности. Цеховые врачи поощрялись за снижение этих показателей, но не за счет профилактики и вложений в оздоровление производства, а за счет больных.

Назовем все своими именами

И наконец, в Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. одной из основных задач является развитие территориально-участкового принципа оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, что означает развитие диспансерного метода оздоровления населения.

Тогда почему бы не называть вещи своими именами, так, мол, и так, мы подзапустили в свое время процесс диспансеризации. Чтобы возобновить ее, необходимо приступить к первому этапу: провести массовый профилактический осмотр, выявить хронические заболевания, взять пациентов с выявленными заболеваниями на учет, распределив их по группам, как положено. Группа учета отражает степень озабоченности врача состоянием больного. Если пациент здоров, он определяется в 1-ю группу учета с посещением врача не реже, чем в 1-2 года (т.е. минимум затрат). Во 2-ю группу - переболевшие хроническими заболеваниями (выздоровевшие, переведенные из 3-й группы), они нуждаются во встрече с врачом не реже 1-2 раза в год. В 3-й группе учета наблюдаются хронически больные в стадии стойкой ремиссии, явка им назначается, в зависимости от нозологии, 1 раз в квартал или в полгода. В 4-ю группу переводятся больные с обострением или ухудшением состояния из 3-й группы или же, при успешном выведении из состояния декомпенсации, из 5-й группы, они нуждаются в амбулаторном лечении и контроле не реже 1 раза в месяц. К 5-й группе относятся декомпенсированные больные, тяжелые и требующие врачебного контроля не реже 1 раза в неделю.

Суть организации здравоохранения - в управлении лечебно-профилактическим процессом, в оперативном управлении. Оценивать эффективность приложенных усилий и средств в ЛПУ необходимо не по результатам года, когда «подсчитали - прослезились», а помесячно и поквартально, с тем чтобы эффективно управлять процессом.

Александр ЕРБАКТАНОВ, 
заместитель начальника информационно-аналитического отдела 
Тюменского областного перинатального центра.