Ребенок - не мини-копия взрослого человека!

Взяться за перо заставила статья президента Ассоциации детских офтальмологов РФ, члена-корреспондента РАМН Евгения Сидоренко «SOS: разрушается детская офтальмология!», опубликованная в «Медицинской газете» №18 от 13.03.2009. В этой публикации Е.Сидоренко обнажил острейшую проблему современной педиатрии - состояние специализированной помощи детям. Развитие последней определяется, прежде всего, ее взаимодействием с педиатрией первичного звена. Наступивший развал педиатрической офтальмологии, о чем свидетельствуют материалы Е. Сидоренко, узаконен в 2002 г. приказом Минздрава России № 238.

Как отстояли систему

Фактически этот надлом спровоцирован еще приказом № 227 от 1992 г. «О поэтапном переходе к организации первичной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)», который выстраивал всю первичную помощь населению страны вне зависимости от возраста, по зарубежным образцам. Что касается специализированной помощи, в структуру которой включалась и педиатрия, то она сосредоточивалась в стационарных и консультативных условиях, куда и обращаются при необходимости врачи общей практики.

По таким принципам, в том числе и в довоенный период, уже выстраивалась и у нас первичная медицинская помощь. Однако в дальнейшем, особенно в послевоенные годы, с учетом исключительно сложных социально-экономических, климато-географических, этнических и прочих наших особенностей, которые содействовали высокой детской заболеваемости и смертности, было принято радикальное решение о разделении первичной помощи для детского и взрослого населения. Нужны были участковые педиатры, специалисты для решения многих задач на всех этапах развития ребенка, от зачатия до его взросления. Во имя этих задач и были созданы педиатрические факультеты в медицинских вузах. Эффективность созданной системы (участковая педиатрия, детские стационары и нацеленная подготовка кадров) проявилась уже в 60-80-е годы, когда основные наши показатели охраны здоровья детей намного превосходили уровень других стран при сопоставимом с нами финансировании. Это было особенно доказательно, так как у нас из общего фонда здравоохранения на педиатрическую службу выделялось всего 10-15%, хотя дети в тот период и составляли почти 25% населения.

Вот почему Союз педиатров России во главе со своим лидером -академиком РАМН Александром Барановым при поддержке Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, Совета Федерации РФ и Комиссии по здравоохранению Общественной палаты во главе с Леонидом Рошалем отстояли, спасли от разрушения созданную систему педиатрической помощи детям. Ее действенность особенно убедительно проявилась в потрясениях переходного периода. Именно тогда, в отличие от других служб здравоохранения, удалось не только удержать, но и улучшить показатели по детству, например младенческую смертность.

Вместе с тем еще в 80-е годы стало ясно, что и эта система, нацеленная на сохранение жизни и здоровья детей, нуждается в дальнейшем развитии. Диктовалось это общим научно-техническим прогрессом и нарастающей специализацией медицины. С учетом этих изменений в западных странах были предприняты серьезные усилия по совершенствованию подготовки врачей, особенно на послевузовском этапе. В частности, значительная часть выпускников направлялась в ординатуру (2-4 года) для приобретения необходимых навыков в работе в качестве врача общей практики; другая часть - в стационарную интернатуру по востребованным специальностям (от 4 до 7 лет). Естественно, в этих условиях подобная подготовка, особенно врачей общей практики, позволяла осваивать все необходимые основы первичной диагностики и лечения, в том числе и специализированной патологии. Отсюда понятно, почему за рубежом врачи общей практики только в 10-15% случаев обращаются за консультативной помощью к узким специалистам. Понятно и другое, что таким путем наращиваются и материальная заинтересованность врача первичного звена, его потребность в постоянном пополнении своих знаний и его авторитет у населения.

За рубежом представители структур, которым приходится работать с детьми как в первичных, так и в стационарных условиях, не могут не признать те реальные преимущества, которые дает подготовка детского врача именно на педиатрическом факультете.

Почему нет интереса?

Таким образом у нас создана особая вузовская подготовка педиатров и рентабельная структура педиатрической службы, однако немалые барьеры мешают ее дальнейшему развитию.

Прежде всего - отсутствие результативной послевузовской подготовки врачей. Так, все выпускники педиатрического факультета зачисляются общим единым потоком в одногодичную интернатуру, программа которой выстроена в основном по принципам стационарной, госпитальной педиатрии. Естественно, подобная интернатура лишает выпускника готовности к работе в детских учреждениях первичного звена. Понятно, что ее кратковременность (1 год) препятствует и освоению необходимых навыков и по специализированной патологии. Фактически эти «навыки» ограничены тем быстротечным пребыванием на специализированных кафедрах, которые обеспечиваются в студенческий период обучения и совершенно не соответствуют запросам современной практики, поэтому участковый врач 70-80% своих больных направляет на консультацию к узким специалистам.

В связи с этим руководство службы в настоящее время и пытается ликвидировать подобные пробелы, привлекая узких специалистов для проведения даже первичных профилактических осмотров всех детей в установленные сроки. В результате педиатр первичного звена, в условиях нарастающей специализации и нарастающего документооборота превращается в механического диспетчера. Всё это порождает отсутствие творческого интереса и удовлетворения от своего труда, с чем во многом связана и сохраняющаяся текучесть и неукомплектованность кадрами первичного звена, несмотря даже на известное материальное стимулирование этой службы. Отсюда вывод: для работы в амбулаторных условиях нужно готовить на послевузовском этапе педиатра общей практики, который сможет обеспечить наряду с педиатрической и первичную специализированную помощь. Технология подобной подготовки разработана и отражена в ряде публикаций и даже частично апробирована в педиатрической практике (Оренбург, 90-е годы).

Что касается развития специализированной помощи детям, то нужно полностью согласиться с точкой зрения Е.Сидоренко: спеспециалисты этого профиля должны формироваться на фундаменте вузовского педиатрического образования. Именно здесь закладываются знания и понимание, что «ребенок - это не уменьшенная копия взрослого человека, в отличие от взрослых все его органы и системы находятся в постоянном росте и развитии», знание этих процессов необходимо как офтальмологу, так и психиатру, и неврологу, и ортопеду, и оториноларингологу, и другим специалистам.

Отталкиваясь от этого понимания, уже в 80-е годы были утверждены отдельные педиатрические специальности, в том числе и детская офтальмология. Однако этот естественный и необходимый процесс, как уже указывалось, был приостановлен управленческими решениями последних лет, которые диктовались стремлением уменьшить и довести численность специальностей в нашем здравоохранении до некоторого международного стандарта. Так была сокращена и специальность «детская офтальмология». В результате, как свидетельствует материал Е.Сидоренко, зрительные нарушения у детей начинают нарастать и значительно превышают показатели взрослого населения. Всё это объяснимо: общий («взрослый») офтальмолог, как подчеркивает Е.Сидоренко, «работает в стабильной, сложившейся системе организма. Ему недоступно понимание влияния антенатальных процессов на развивающийся специализированный анализатор». В равной степени это относится и к другим узким специальностям.

Можно утверждать, что, если в стране создана самостоятельная и результативно действующая система медицинской помощи детям на основе профильной, педиатрической подготовки кадров, то необходимо создание и адекватной специализированной помощи по возрастному принципу.

Естественно, реализация этого направления приведет к нарастанию числа специальностей. Но, закономерно возникает вопрос: почему это является препятствием при утверждении новых специальностей? Так, в свое время выделились специальности пульмонология, аллергология, гастроэнтерология, ревматология, эндокринология и др., что, бесспорно, обеспечило улучшение медицинской помощи населению.

Следуя законам целесообразности

Итак, у нас состоялось основательное разделение медицинской помощи по возрастному принципу, но оно отсутствует по специализированной помощи, что снижает качество охраны здоровья подрастающего поколения. Здесь возможны возражения и ссылка на опыт западных стран, где подобное разделение не создано, в том числе и по специализированной помощи, а состояние последней по многим позициям превосходит наш уровень. Однако при этом не следует забывать не только более совершенное техническое оснащение этих служб, но и масштабность послевузовской специализации. Достаточно напомнить, что в зависимости от сложности она длится от 4 до 7 лет. Естественно, подобные условия создают возможность всестороннего освоения специальности, в том числе и в возрастном аспекте. Однако, как свидетельствует Е.Сидоренко, даже в этих условиях «педиатрическая офтальмология в Америке расценивается только как хобби для офтальмолога». Естественно, зарубежные сроки послевузовской подготовки специалистов для нас недоступны. Но именно наличие педиатрического вузовского образования и позволяет заметно сократить последипломную специализацию.

Следует подчеркнуть, что выделение специальности - это не только возможность направленной подготовки кадров, но и закрепление подготовленных кадров. В последние годы удалось утвердить фактически единственную парапедиатрическую специальность - детского уролога-андролога, что особенно значимо в плане сохранения репродуктивного здоровья мальчиков. Бесспорно, подобную значимость могла бы иметь и специальность детского гинеколога, так как «взрослому» гинекологу сложно решать соответствующие проблемы девочек, начиная с младенческого возраста.

Можно утверждать и другое: детское население, как и взрослое, нуждается в специализации и монодисциплин. Фактически этот процесс «де факто» уже состоялся: в детских больницах имеется целый спектр специализированных отделений - пульмонологическое, гастроэнтерологическое, нефрологическое  и др. Но только детская кардиология приобрела статус специальности, что благотворно повлияло на кардиологическую помощь детям. Совсем недавно из педиатрии выделилась еще одна специальность - неонатология, и это уже отчетливо содействует снижению перинатальной, младенческой смертности.

Очевидно, что процесс дальнейшей специализации (по целесообразности) будет продолжаться. Общая педиатрия остается в первичном звене, в амбулаторно-поликлинической практике, где участковый врач как педиатр общей практики, объединив всю информацию, сумеет выстроить действенный прогноз, коррекцию и лечение каждому ребенку на участке.

Препятствовать развитию специализированной педиатрической помощи нецелесообразно: она не требует дополнительных финансовых вложений, так как общее число специалистов, рассчитанное на всё население, остается прежним, но выделяется из их числа только часть, с учетом численности детского населения. Фактически эти расчеты есть. Необходимо, чтобы специалисты, работающие с детьми, имели не только базовое педиатрическое образование, но и послевузовскую педиатрическую специализацию. А для этого требуется наличие утвержденной в министерстве специальности.

Многочисленные примеры, в том числе и вышеприведенные, свидетельствуют о бесспорном улучшении медицинской помощи детям в специализированных условиях.

В итоге есть все основания утверждать, что при определенном понимании и поддержке руководящих структур, при некоторых преобразованиях отечественная первичная и специализированная помощь детям способна занять лидирующее положение в мировой педиатрической практике. Для этого необходимо прежде всего введение новых специальностей: участковый педиатр общей практики, детские - офтальмолог, невролог, психиатр, ортопед, оториноларинголог, гинеколог, дерматовенеролог и др.

Для дальнейшего развития педиатрической помощи детям необходимо модернизировать существующую последипломную подготовку педиатров: выпускников вуза следует группировать по двум (равновеликим) направлениям:

- первое - для педиатров первичного звена (участковый педиатр общей практики);
- второе - для подготовки детских специалистов как педиатрического профиля (детский кардиолог, нефролог, гастроэнтеролог, пульмонолог, эндокринолог и др.), так и парапедиатрического (детский офтальмолог, невролог, оториноларинголог, психиатр, эндокринолог и др.)

Антонина ГРАЧЁВА, профессор.
Российская медицинская академия последипломного образования.