Каждая эпоха имеет свою психиатрию

Мои воспоминания о профессоре психиатрии и академике АМН СССР Василии Гиляровском относятся к середине 50-х годов прошлого века, когда я проходила ординатуру во Всесоюзном институте психиатрии. Впервые увидела я его в сентябре 1956 г. Нас было пятеро молодых психиатров, прибывших в Москву из разных регионов страны и имевших небольшой стаж по специальности. Все мы учились по учебнику психиатрии Гиляровского, но о нем как о человеке и ученом, о его характере, образе жизни знали немного и с волнением ожидали первой встречи с ним. Клиники Института психиатрии находились с 1951 г. на базе Московской психиатрической больницы им. П.П.Кащенко, главным врачом которой был А.Андреев. Василий Алексеевич был научным руководителем и научным консультантом. Должность директора он еще в 1952 г. передал профессору Д.Федотову.

Он был монументален

Мы сидели в одной из учебных комнат, когда открылась дверь и Гиляровский, поддерживаемый под руку молодым научным сотрудником, вошел в помещение. К своему месту за столом он шел медленно, с трудом переставляя ноги. Позже от профессора Е.Каменевой мы узнали, что походка, а также почерк у него были нарушены много лет назад после перенесенного спинального заболевания, о котором он сам никогда не распространялся. Мы сразу обратили внимание на его представительный внешний вид, который производил впечатление своей монументальностью и величием. Он был высокого роста, широкоплеч и держался довольно прямо, несмотря на свой 80-летний возраст. Свою крупную седоволосую голову поворачивал иногда вместе с туловищем. То ли это была привычка, то ли следствие всё того же заболевания. Черты лица его тоже были крупными, улыбка - скупой и редкой, взгляд внимательный и изучающий.

Прежде чем начать беседу, он ознакомился с нашими анкетными данными, семейным положением, интересами и даже увлечениями, затем распределил темы будущих наших научных исследований, дал несколько наставлений. Заявил, что работу нужно начинать с изучения истории вопроса, напомнив изречение В.Ключевского, который писал, что история учит лишь тех, кто ее изучает. «А я скажу, - добавил Гиляровский, - что психиатрия любит тех, кто ее изучает досконально и глубоко».

Уже при первом же знакомстве с Гиляровским мы убедились в правдивости слов одного научного сотрудника о том, что у него «в слабом теле сильный дух». Он сразу же нас предупредил, чтобы мы не обольщались насчет быстрых успехов в работе. «Беседуя с больными, старайтесь понять их, - сказал он нам. - Тот, кто не способен понять душевнобольного, не сможет быть хорошим психиатром. Изучение психиатрии требует большого труда. Мой учитель Сергей Сергеевич Корсаков говорил, что наши знания в области психиатрии еще ничтожны. Прошло более 50 лет со дня его смерти, и мы сейчас можем сказать то же самое». И это говорил ученый, широко известный в медицинском мире, написавший более 200 научных работ!

Тонкий диагност

Мне досталась тема по изучению начальных форм шизофрении у первично поступивших больных, с одновременным лабораторным исследованием анализа мочи на цветную осадочную реакцию по методу Кимбаровского. Такие анализы уже проводились в соматических стационарах, а в психиатрии этот метод еще не получил распространения. Работу я должна была выполнять под руководством опытного клинициста профессора К.Скворцова.

Беседы с нами Гиляровский проводил нечасто, но они были всегда содержательными и запоминались надолго. На конференциях, которые проходили совместно с врачами больницы им. П.П.Кащенко, он присутствовал регулярно, председательствовал на них. Мы старались по возможности представлять ему для разбора сложные и непонятные нам случаи. Сотрудники института считали, что он обладал уникальной наблюдательностью, в чем мы и сами вскоре убедились. В одно из клинических отделений поступила больная с диагнозом «невроз навязчивых состояний». У больной были навязчивые сомнения и опасения, по пути на работу она часто возвращалась, чтобы проверить, выключен ли утюг, заперта ли дверь. Стоя на остановке, пересчитывала количество людей. Прежде чем сесть в автобус должна была насчитать 50 проходящих машин, чтобы обезопасить себя от неприятных случайностей. Гиляровскому ее показали не только для уточнения диагноза, но и с целью получить разрешение на лечение гипнозом.

Побеседовав подробно с больной, он сделал совершенно неожиданный для нас вывод: «Дебют шизофрении, о лечении больной гипнозом не может быть речи». Свое заключение объяснил обилием навязчивостей, наличием ритуалов, снижением интересов, а особенно указал на наличие одного признака, на который мы не обратили внимание: страх сойти с ума. Оказалось, что этот признак характерен для дебюта шизофрении, но в дальнейшем он исчезает. Вместо седатиков (так называли тогда транквилизаторы) порекомендовал начать лечение инсулином в сочетании с аминазином, который только что вошел в практику психиатрических учреждений.

Заглядывая в будущее

Помимо тонкостей в диагностике Василий Алексеевич умел предвидеть развитие психиатрии в далекой перспективе, что особенно важно в медицине. Еще в своих ранних работах он писал, что «каждая эпоха имеет свою психиатрию» и что с развитием прогресса науки будет изменяться течение психических болезней. Это нашло подтверждение в жизни: исчезли с течением времени кликуши, «командная» истерия, значительно уменьшилось число больных прогрессивным параличом и с люцидной кататонией, изменились бредовые высказывания больных: вместо воздействия колдунов, леших, нечистой силы они стали говорить о действии на них лазеров и «космических лучей».

Василий Алексеевич был скуп на похвалу, но если одобрял работу, то это воспринималось как высокая награда. Диапазон научных исследований его был необычайно широк. Периодически он заслушивал отчеты сотрудников о проделанной работе, касающейся самых разнообразных аспектов психиатрии. Нам казалось, что один человеческий разум не в состоянии был охватить такое многообразие тем, но он дирижировал этим хором психиатров без труда, давая оценку каждой научной работе. Делал замечания обычно спокойным тоном, но если замечал небрежность в работе, его тон становился резким, с нотками раздражения. В работе он следовал щадящим методам лечения, заложенным его предшественниками и учителями -А.Кожевниковым и С.Корсаковым. Чтобы избежать нежелательных побочных явлений при назначении больным с расстройством сна барбамила, мединала, люминала, он предложил применять электросон, который вскоре и вошел в лечебную практику. Был противником применения электросудорожной терапии, считая, что при этом нарушаются тонкие структуры мозга. Но особенно резкой критике он подверг в свое время операцию лейкотомии (рассечение лобно-таламических путей) и добился ее отмены Минздравом в 1950 г. Еще не зная последствий операции, он заявил, что рассечение вещества мозга вызовет негативные явления: «обратимый процесс превратим в необратимый», что вскоре и подтвердилось. Через несколько лет в больницу стали поступать больные после лейкотомии уже с органическими изменениями.

У него дома

По прошествии нескольких месяцев нашей учебы Василий Алексеевич стал для собеседования вызывать нас к себе домой. Я была у него в 1957 г. дважды. Жил он на Ленинском проспекте вблизи Академии наук. В прихожей меня встретила его жена и огромный пес, которого сын Гиляровского поспешил увести в комнату. Кабинет академика был небольшой, скромно обставленный - диван, стулья, шкафы с книгами на русском и иностранных языках. Сам Василий Алексеевич сидел за длинным столом. Перед ним лежала раскрытая книга, как оказалось, это была «Общая психопатология» Карла Ясперса на немецком языке. Книга тогда еще не была переведена на русский, и Гиляровский читал ее в подлиннике (он знал три иностранных языка). На столе был порядок, аккуратной стопкой лежали какие-то рукописи и книги. О его педантичности и аккуратности мы уже были наслышаны.

Он очень внимательно выслушал мой отчет и спросил о выводах. Я бодро заявила, что реакция почти во всех случаях была положительной или резко положительной, что подтверждает начало острого приступа шизофрении. Василий Алексеевич стал терпеливо и подробно объяснять, что реакция неспецифична и указывает не на диагноз, который можно поставить только в совокупности с клиническими данными, а на остроту процесса, наличие токсикоза, что такая реакция положительна и при многих соматических расстройствах. Посоветовал более тщательно заняться клиническим исследованием, описывать преморбид больных, наследственность, реакцию для сравнения провести и среди больных с длительным течением заболевания, а также некоторое время поработать в детском отделении, с детьми, страдавшими шизофренией.

Свою работу я продолжила в течение двух месяцев в детском отделении больницы им. П.П.Кащенко. После этого я снова представила данные на его строгий суд. Помню, что он сделал мне одно существенное замечание, когда я сказала о странностях в поведении некоторых родственников больных. Он заявил, что в таких случаях лучше говорить не о «странностях», а об «особенностях» или «своеобразии».

Вокруг критики

За время пребывания в ординатуре я была свидетельницей одного довольно бурного заседания, на котором председательствовал Гиляровский. Несколько психиатров выступили с критикой расширения рамок шизофрении и предложили разделить болезнь на несколько самостоятельных единиц, мотивируя тем, что синдромы ее несходны и наводят на мысль, что шизофрения - сборное понятие. Они, как мне показалось, убедительно доказывали, что кататония с заторможенностью, мутизмом, негативизмом не имеет ничего общего с гебефренией, при которой больные расторможены, дурашливы, подвижны, агрессивны, что бредовой синдром тоже нужно выделить в особую форму болезни.

Василий Алексеевич высказался, как всегда, определенно и тоже убедительно. Он всегда говорил сидя из-за своего недуга. Сделав экскурс в историю этого вопроса, он заявил, что выступавшие хотят вернуться к тому, что было в ХIХ веке, когда упомянутые психические расстройства рассматривались как самостоятельные заболевания (гебефрения Геккера, кататония Кальбаума, бредовой психоз Маньяна и др.), которые немецкий психиатр Крепелин объединил под одним общим названием «раннее слабоумие», а затем в 1911 г. швейцарский психиатр Блейлер - под названием «шизофрения», исходя из общности расстройств мышления, течения и исхода болезни.

Он говорил долго и под конец заявил, что психиатры с большим стажем конечно же были свидетелями трансформации синдромов, когда кататония приобретала черты депрессии или гебефрении, а эта последняя переходила, в свою очередь, в параноид и что невозможно представить себе, чтобы одному и тому же больному нужно ставить несколько разных диагнозов при повторных поступлениях. Он долго объяснял сходство этих синдромов и по течению, и по клиническим проявлениям, и по исходу и обосновал свои выводы, заявив, что все эти проявления есть синдромы одного заболевания -шизофрении. Больше к этому вопросу в те годы не возвращались.

Несмотря на то что Гиляровский был авторитетным ученым, популярным в медицинском мире, он подвергался критике. В 1930-е годы его критиковали за то, что он не полностью отвергал учение Фрейда, заявляя, что некоторые его предложения по психоанализу можно применить при лечении больных истерией и неврозами. Позже он критиковал многие положения Фрейда, особенно теорию сексуальности, которой тот пытался объяснить сложные процессы при психических расстройствах. Сам Гиляровский многие расстройства объяснял учением И.П.Павлова о высшей нервной деятельности, изменением подвижности нервных процессов, явлениями патологической инертности. По его требованию научные сотрудники института проводили с нами занятия по изучению трудов Павлова.

Критиковали и взгляд Гиляровского на наследственность, к которой тогда было отрицательное отношение, хотя он неоднократно подчеркивал, что по наследству передается не само заболевание, а лишь предрасположение к нему, так как заболевают только те дети больных родителей, которые попали в неблагоприятные условия, и для того, чтобы проявилось это предрасположение, нужно было внешнее воздействие, толчок. Он не стеснялся признавать свои ошибки, следуя высказыванию одного философа, который утверждал, что не ошибаются только покойники.

Мое пребывание в ординатуре закончилось в сентябре 1958 г., а через 6 месяцев я уже была на похоронах Гиляровского на Новодевичьем кладбище. Он оставил после себя богатое научное наследие, которое до сих пор служит психиатрам. Предложенные им термины прочно вошли в психиатрию: невроз страха, невроз заикания, шизофреноподобный и неврозоподобный синдромы, псевдоорганическое слабоумие и др. Он подготовил большое число кандидатов и докторов медицинских наук, был награжден тремя орденами Ленина, орденом Трудового Красного Знамени, медалями. Московской психиатрической больнице № 3 (бывшей Преображенской) в июне 1978 г. было присвоено имя Гиляровского.

Зинаида АГЕЕВА, врач-психиатр.
Москва.