Твердые шаги эндохирургии

Возникновение и внедрение эндовидеохирургических методик явилось революцией в развитии современной хирургии. На сегодняшний день миниинвазивные операции, в частности лапароскопические, прочно занимают свою нишу во многих хирургических специальностях.

Следует отметить, что ни одна хирургическая методика или способ не развивались так быстро и широко. Очевидно, что это обусловлено целым рядом преимуществ лапароскопического доступа: малой травматичностью для пациента и, как следствие, лучшим качеством и комфортностью послеоперационного периода, меньшей длительностью госпитализации, быстрым возвращением больных к трудовой деятельности. Очень важно, что количество послеоперационных осложнений также снижается по мере развития эндовидеохирургии.

Начальной точкой развития методики можно считать выполнение в 1982 г. немецким профессором из Киля Куртом Земмом первой в мире лапароскопической аппендэктомии. Активно разрабатывались и внедрялись другие, более обширные и сложные лапароскопические оперативные вмешательства. Так, к 1993 г. во многих клиниках мира выполнялись эндовидеохирургические операции по поводу паховых грыж, острого холецистита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и т.д. Лапароскопия очень быстро получила признание в гинекологии. Были выполнены и первые серии более сложных операций при заболеваниях желудка, толстой и прямой кишок, поджелудочной железы и др. Малотравматичный доступ также нашел применение и в урологии - в 1990 г. была выполнена первая лапароскопическая нефрэктомия, а в 1993 г. - первая лапароскопическая пластика мочевого пузыря участком тонкой кишки. Эта операция требует высокого профессионального технического мастерства хирургов. К началу третьего тысячелетия многие из перечисленных операций стали рутинными процедурами в большинстве современных клиник.

Развитие лапароскопии в России происходило в трудный с экономической точки зрения период 90-х годов прошлого века. Несмотря на экономические проблемы, методика также получила быстрое развитие, хотя и с отставанием от ведущих западных клиник.

Помимо экономических проблем внедрение новых технологий во многом зависело (и зависит) от инициативы как хирургов, так и руководителей отдельных лечебных учреждений, от возможности сочетания профессионального и административного ресурсов в каждой конкретной клинике или больнице. В результате развитие эндохирургии в целом по стране выглядит в определенной степени асимметрично. Некоторые больницы (необязательно столичные или университетские в крупных городах) активно развивают эти методы, а другие демонстрируют значительное отставание.

Подобная ситуация касается развития лапароскопических доступов при вмешательствах по поводу заболеваний, при которых он признан золотым стандартом: хронический калькулезный холецистит, доброкачественные заболевания матки и придатков, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Еще более заметный разрыв в определении показаний к лапароскопическому доступу в различных клиниках заметен в случае сочетанной хирургической патологии и онкологических заболеваниий, когда требуется выполнение более обширных травматичных операций на смежных органах или органах, находящихся в различных анатомических областях брюшной полости, расширенных лимфодиссекций и т.д. Всё это требует больших временных затрат, большей профессиональной подготовленности анестезиологов и реаниматологов, технического мастерства и слаженности работы бригады хирургов, то есть больших усилий медицинского персонала.

При этом важно отметить, что какого-то существенного переоснащения или дооснащения операционной для обеспечения возможности безопасного выполнения лапароскопических операций большого объема не требуется. Достаточно стандартного набора троакаров и инструментов. Для быстрой и качественной работы при мобилизации органов брюшной полости для их резекции, а также для выполнения лимфодиссекции при онкологических заболеваниях целесообразно использовать аппараты для ультразвуковой диссекции и для безопасной биполярной коагуляции. Стоимость подобного до-оснащения операционной не превышает 150-200 тыс. долл. вместе с расходным материалом, что не является недостижимой цифрой для большого количества больниц в стране. Но такой набор инструментов позволяет выполнять любые операции в брюшной полости лапароскопическим доступом.

При ретроспективном анализе тенденций развития лапароскопической хирургии в мире интересно отметить следующий факт: в Западной Европе и США время от момента выполнения первой лапароскопической холецистэктомии (операция № 1 в лапароскопической хирургии) до проведения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (одна из наиболее технически сложных абдоминальных операций) составило 6 лет (1987 г. и 1993 г. соответственно). В России период между первым выполнением этих же вмешательств эндовидеохирургическим доступом составил 16 лет (1991 г. и 2007 г.).

Мы далеки от мысли о необходимости повсеместного распространения лапароскопического доступа при выполнении панкреатодуоденальной резекции, но считаем, что результаты проведения различных обширных операций, получаемые во многих клиниках в мире, говорят за более широкое распространение эндовидеохирургии в лечении больных с самыми различными видами сочетанной хирургической патологии, а также онкологических пациентов.

Безусловно, при развитии любой прогрессивной методики сначала ею овладевают наиболее активные хирурги. Как правило, они имеют возможность обучения за рубежом, соответствующим образом организуют работу хирургического стационара, влияют на закупку необходимого оборудования. Постепенно они овладевают широким спектром эндовидеохирургических вмешательств. В дальнейшем, после решения задачи безопасного выполнения определенного вида вмешательств в конкретной клинике возникает не менее трудная задача безопасного распространения метода в другие клиники и больницы.

На сегодняшний день такие операции, как лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая крурарафия и фундопликация при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопические операции в гинекологии и лапароскопическая адреналэктомия, в современных клиниках практически полностью вытеснили традиционные хирургические вмешательства. Безусловно, они являются наиболее подходящими для применения лапароскопических технологий, поскольку травматичность операционного доступа при таких операциях значительно превышает травму основного этапа хирургического вмешательства. Такие операции оправданны, целесообразны и нуждаются в тиражировании и широком распространении. На сегодняшний день процесс обучения подобным вмешательствам в значительной степени отлажен и совершенствуется за счет оснащения учебных центров современными тренажерами для отработки эндохирургических навыков.

Однако, как мы уже говорили выше, есть ряд хирургических вмешательств, при которых основной хирургический этап сопровождается значительной травмой, сопоставимой или даже большей, чем при традиционном хирургическом доступе. Это расширенные и комбинированные операции у онкологических больных, когда есть необходимость проведения расширенной лимфаденэктомии или удаления пораженного распространенным онкопроцессом или метастазами органа, а также симультанные оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях. 
Такие операции требуют более высокого уровня подготовки и хорошей координации действий всех членов хирургической бригады. Эти вмешательства значительно более длительны по времени, в связи с чем требуют высокого уровня анестезиологического обеспечения.

Кроме того, при выполнении подобных операций существуют и организационные трудности в операционной. Это может быть связано с необходимостью перемещения эндовидеохирургической стойки, если этапы вмешательства производятся в разных областях тела, изменения положения пациента на операционном столе, подключения дополнительного оборудования: надежных средств эндо-хирургического гемостаза, мощного инсуффлятора, второго монитора.

Все эти аспекты затрудняют широкое внедрение эновидеохирургических методик при выполнении операций большого объема.

Кроме того, при операциях, связанных с наложением анастомозов в брюшной полости (межкишечных, билиодигестивных, панкреатодигестивных, органов мочевыделительной системы и т.д.), возникает необходимость стационарного наблюдения и лечения таких пациентов до момента заживления. Как правило, угроза несостоятельности в различных случаях максимальна на 3-6-е сутки. Иногда, при сшивании разнородных тканей, такая угроза сохраняется до 10-12 суток. Очевидно, что в таких ситуациях теряется одно из важных преимуществ лапароскопического доступа - быстрая выписка из стационара. Это также является аргументом «против» выполнения лапароскопических операций в сложных случаях.

В связи с этим очевидна актуальность вопроса о целесообразности внедрения и распространения эндовидеохирургических доступов при выполнении симультанных, комбинированных и расширенных операций. Приносят ли они пользу больному или служат одним из способов удовлетворения амбиций хирургов?

Кафедра факультетской хирургии № 2 Московского государственного медико-стоматологического университета обладает опытом операций большого объема у более чем 525 пациентов. Из них 128 человек оперированы по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. В основном это были вмешательства при опухолях толстой и прямой кишок, предстательной железы, почки и мочевого пузыря.

Кроме того, на сегодняшний день нами выполнено 14 панктреатодуоденальных резекций, являющихся одной из наиболее обширных и травматичных операций в абдоминальной хирургии, при раке периампулярной зоны.

Все перечисленные вмешательства выполялись полностью лапароскопическим доступом (totally laparoscopic approach).

Принципиально важным моментом является выполнение симультанных вмешательств при сочетанной хирургической патологии и отказ от этапного лечения, в том числе и у онкологических больных. Многими научными работами на протяжении длительного времени доказано, что рационально и логично провести коррекцию всех имеющихся заболеваний в ходе одного вмешательства. Это значительно снижает анестезиологический риск, уменьшает сроки госпитализации (по сравнению с этапными хирургическими вмешательствами) и риск возможного обострения сочетанного заболевания в период ожидания следующего этапа хирургического лечения. В итоге помощь пациенту оказывается значительно более эффективной как с точки зрения качества его жизни, особенно в раннем послеоперационном периоде, который становится намного более комфортным, так и с экономической точки зрения.

При эндовидеохирургических вмешательствах, не сопровождающихся большой интраоперационной травмой, послеоперационный период значительно укорачивается. После проведения обширных операций, сопровождающихся анастомозированием полых органов, возникает необходимость более длительного наблюдения за пациентом в стационаре, что увеличивает время пребывания в среднем до 7-8 суток. При этом комфортность послеоперационного периода значительно повышается: менее выражен болевой синдром, быстрее восстанавливается перистальтика, появляется более ранняя возможность принятия пищи после операции, укорачивается реабилитационный период. Отсутствует необходимость применения наркотических анальгетиков.

Возможность и целесообразность применения эндовидеохирургических вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями длительное время вызывала и продолжает вызывать дискуссию. На сегодняшний день доказано, что ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических вмешательств при большинстве локализаций онкологического процесса в брюшной полости как минимум не уступают, а по данным ряда публикаций, и превосходят (за счет меньшего подавления иммунной системы в послеоперационном периоде) результаты традиционных «открытых» вмешательств. Большинство преимуществ малотравматичного доступа сохраняется, несмотря на большую интраоперационную травму.

Наши результаты выполнения обширных лапароскопических операций в хирургии, урологии, проктологии и гинекологии подтверждают вышесказанное. Научные результаты опубликованы и продолжают публиковаться в журналах «Эндоскопическая хирургия», «Анналы хирургической гепатологии», «Российские медицинские вести», протоколах заседаний Московского общества хирургов, Surgical Endoscopy и др.

Важно подчеркнуть очевидную, на наш взгляд, мысль, что стремление к комфорту всегда являлось и является естественным для человека. Это касается комфортабельного номера в отеле, качественного автомобиля, просто удобной обуви и т.д. Мы считаем, что обеспечение комфортного течения послеоперационного периода для пациентов является не менее важной задачей, чем безопасное выполнение вмешательства и предупреждение осложнений. На сегодняшний день мы рассматриваем это не совсем хирургическое понятие «комфортности послеоперационного периода» как отдельный параметр при выборе метода хирургического лечения у пациентов с различной, в том числе и онкологической патологией. Не подлежит никакому сомнению, что на первом плане всегда стоит адекватное, безопасное, обоснованное комплексное лечение.

Таким образом, выполнение расширенных и симультанных лапароскопических операций, в том числе у пациентов с онкологической патологией, является оправданным при условии адекватного материально-технического оснащения операционной, высокого уровня подготовки и четкой координации действий всех членов хирургической бригады, должного уровня анестезиологического и реанимационного обеспечения.

Проведение таких операций не сопровождается большим количеством осложнений по сравнению с традиционными вмешательствами, оправдано лучшим качеством послеоперационного периода и более быстрым восстановлением пациентов.

Игорь ХАТЬКОВ,
заведующий кафедрой
факультетской хирургии № 2.
Московский государственный
медико-стоматологический
университет.