Не кариес, так флюороз

Взаимосвязь медицины и стоматологии имеет свою достаточно сложную историю. В настоящее время мы, очевидно, проходим полосу максимального расхождения, последовавшего после решения ВОЗ о вычленении стоматологии из перечня медицинских дисциплин, и провозглашения дефиниции «медицина и стоматология». Сейчас мы не будем обсуждать возможные внутренние причины этой «дивергенции», а примем ситуацию в качестве некой данности, имеющей, впрочем, свои достаточно серьезные последствия.

Отбеливай - не отбеливай...

В первую очередь, напомним о неопровержимых фактах, выявленных в последнее время многочисленными исследованиями на уровне доказательной медицины, свидетельствующих о теснейшей связи состояния зубов с частотой и тяжестью сосудистых нарушений (инфарктов и инсультов). Различные «зубные индексы», отражающие стоматологический статус десятков тысяч наблюдаемых пациентов, четко коррелируют с указанной патологией и, соответственно, со средней продолжительностью жизни. Этот фундаментальный факт еще раз, но в предельно доказательной форме напоминает нам о единстве организма человека, о теснейшей взаимосвязи всех его морфофункциональных систем, включая зубо-челюстную, и в конце концов, о глубоком единстве всех медицинских проблем. Эта объективная реальность не может быть заслонена никакими организационными и экономическими соображениями, которые всегда будут носить временный, преходящий характер.

Но автономия стоматологии приводит к весьма тревожным последствиям, о которых мы поведем речь. Обсудим ситуацию с кариесом зубов - одним из самых распространенных заболеваний современного человека. Узкостоматологическое («немедицинское»!) понимание этой патологии и соответствующая ему система профилактики на наших глазах создают отнюдь не стоматологическую, а общемедицинскую проблему.

Напомним, что о кариесе почти полтора столетия известно, что он вызывается микроорганизмами полости рта, деминерализирующая активность которых усиливается потреблением легкоусваиваемых углеводов. Без малого сто лет, как установлена, а затем тысячекратно подтверждена также связь распространенности кариеса с попаданием в организм соединений фтора. В географических зонах, где этот элемент находится в избытке, кариеса мало, хотя там зубы поражаются иным недугом - флюорозом. Была выявлена почти линейная зависимость двух названных патологий от поступления этого микроэлемента в организм ребенка. Чем меньше фтора, тем выше частота кариеса и меньше угроза флюороза.

О флюорозе следует сказать, что к моменту его клинического проявления в виде желто-бурых пятен, вмятин и грубых анатомических изъянов эмали интоксикация фтором, как правило, уже миновала. Речь идет о последствии интоксикационного нарушения развития эмали (до того как зуб прорезался). Фтор в химически активных соединениях, будучи энзимным ядом, способен привести к нарушению функции клеток-энамелобластов (строителей эмали) вплоть до их полного некроза. Что происходит в это время в других формирующихся органах и тканях, изучено слабо. Известно, что у взрослых фтороз даже в случаях средней тяжести приводит к остеосклерозу и остеопорозу. На основе эпидемиологических исследований и экспериментов стоматологами была установлена оптимальная концентрация фтора в питьевой воде - 1мг/мл. При таких показателях и кариес, и флюороз наблюдаются достаточно редко. Именно этот показатель был принят в качестве условной контролируемой «нормы». Условной, поскольку, как известно, чем чище питьевая вода, тем она «нормальнее», лучше. Именно поэтому централизованное ее фторирование сегодня уже почти не применяют.

Таким образом, кариес - заболевание микробного генеза, флюороз зубов - нарушение развития зубов генеза интоксикационного. Теперь мы подходим к самому главному: в какой степени и какими средствами богатые страны контролируют сегодня эпидемиологическую ситуацию по кариесу? Общепринятая позиция более чем оптимистична - всё под контролем. Благодаря «современному» пониманию сути патологии и предпринимаемым мерам кариес зубов, в принципе, уходит в прошлое. Остается научить всех людей правильно чистить зубы правильными (фторсодержащими) пастами, а также по возможности отказаться от сладкого и с этой «немедицинской патологией» будет покончено. Ведь за последние 2-3 десятка лет пораженность зубов у детей -«золотого миллиарда» населения планеты действительно снизилась в 2-4 раза! Сомневаться в этом факте нет никакого смысла. Но если взглянуть на эпидемиологическую ситуацию более внимательно, то окажется, что за блестящими цифрами кроется не очень приглядная ситуация. Дело в том, что взамен кариеса поднимает голову флюороз зубов. Это означает массовую распространенность интоксикации детей фтором, источником которого служат зубные пасты и другие фторсодержащие кариеспрофилактические средства. Показатели распространенности и выраженности этой патологии выросли не в разы, а на порядки. Благополучные страны, в особенности благополучные слои населения, ныне живут с эпидемиологической точки зрения в зоне искусственно созданного эндемического флюороза. Показатели распространенности от цифр, близких к нулю, выросли, по различным оценкам, до 75%, при этом тяжелые формы доходят до 15%. Понятно, что с чисто стоматологической (немедицинской) точки зрения возникла «эстетическая проблема», решение которой может быть обеспечено современными техническими средствами, в частности, ставшим модным отбеливанием эмали. С общемедицинских же позиций то, с чем столкнулись стоматологи, - очередной вызов, по существу антропогенное загрязнение среды, имеющее следствием массовое нарушение физиологии развития целых поколений людей.

Косметический, эстетический дефект зубов, как мы уже напоминали, лишь «стигма», легко учитываемый, видимый признак крайне тревожной медико-биологической ситуации. Это состояние - сигнал об общем неблагополучии, об имевшей место интоксикации детских организмов. Нарушение формирования эмали, которое стоматологи обнаруживают всё чаще и чаще, -лишь видимая «надводная вершина айсберга». Что происходит в других «нестоматологических» органах и системах, мы в точности не знаем. Достоверно знаем лишь, что последние десятки лет у детей и молодых людей всё чаще и чаще встречается этот «немедицинский» признак - флюороз зубов. Мы не можем здесь обсуждать, насколько достоверны сведения о том, что именно фтор, попадающий в организм, влияет на медицинский статус - акселерацию физического развития, склонность к онкозаболеваниям, увеличение частоты сколиозов, остеопорозов и недоразвития тазового скелета и других скелетных нарушений. Конечно, это не стоматологические проблемы. Это проблемы «настоящих» медицинских дисциплин: педиатрии, акушерства, геронтологии и т.п.

В то же время представляется совершенно очевидным, что концентрация микроэлемента, способная вызвать некроз определенного типа клеток, вызывающая нарушения развития органа (зуба) не может оказаться безразличной для иных клеток и органов развивающегося организма.

Жертвы борьбы за чистые зубы

Но если забыть о разделительном «и» между медициной и стоматологией и вернуться к пониманию того, что мы - врачи, люди, которым поручено в первую очередь именно здоровье человека, то возникает вопрос: понимаем ли мы вообще, что происходит с зубами современных поколений детишек? Уверены ли, что мы не нарушаем священной заповеди «не навреди?» Ведь ни для кого не секрет, что дети (в особенности из состоятельных семей) чистят зубы рекомендуемыми дорогими, ароматными, вкусными, сладкими зубными пастами, содержащими фтор. А не проглотить хоть порцию этого изумительного снадобья во время чистки зубов сумеет даже не всякий взрослый. Подсчитано, что 80% фтора, получаемого ребенком, поступает из паст, употребление которых с такой настойчивостью мы внедряем в сознание наших пациентов. Получается, что современный флюороз зубов, а значит, отравление в период развития - популяционная ятрогения.

Определить истинные причины возникшей ситуации, очевидно, можно различным путем. Мы же видим в ней одно из последствий драматической оторванности стоматологии от современной медицины, создание своего замкнутого мирка («Dental cosmos») прямолинейных и упрощенных представлений о генезе массовых стоматологических заболеваний - кариеса, пародонтита и зубочелюстных аномалий. Поскольку сейчас мы сконцентрировались на проблеме кариеса, необходимо четко и однозначно осознать, что ни один из многочисленных фактов, накопленных стоматологической наукой, не должен подвергаться сомнению. Всё так: микроорганизмы, метаболизирующие углеводы деминерализируют эмаль. Противодействовать этому способен микроэлемент фтор. Вопрос в том, исчерпывают ли эти положения всю суть происходящего при этом заболевании. Можно продолжать вести открытые и подковерные теоретические споры вокруг вопроса о роли клинического статуса (общего состояния организма) пациента в судьбе его зубов. Но в рамках этой публикации уместно напомнить лишь несколько общеизвестных и неопровержимых фактов.

В последние десятилетия в США происходил неуклонный «драматический» рост потребления сахаров, что привело к такому же росту избыточного веса населения со всеми негативными последствиями. Исходя из прямолинейного узкостоматологического понимания причин кариеса, следовало бы ожидать такого же роста и этого заболевания. На самом деле этого не происходит, а четко регистрируется нечто прямо противоположное - многократное не повышение, а понижение (!) распространенности и интенсивности заболевания.

Не менее известна распространенность диабета 1-го типа среди детей. Миллионы диабетиков живут полноценной жизнью, в частности, благодаря исключению из пищи легкоусваиваемых углеводов. Было бы логичным ожидать, что это обстоятельство должно было обеспечить иммунитет к кариесу данного контингента. На самом деле у этих детей чаще регистрируется более высокая пораженность зубов, чем у их сверстников, неограниченно потребляющих все виды сластей.

Известно, что понимание патогенной (кариесогенной) роли микроорганизмов произошло в эпоху Пастера. С тех пор борьба за чистые зубы стала охватывать всё большую часть населения. Лидерами здесь были, естественно, имущие. Следовало бы ожидать снижения распространенности этого заболевания более или менее синхронно с другими микробозависимыми (инфекционными) заболеваниями. На самом деле и здесь произошло нечто прямо противоположное. На протяжении столетия происходило не снижение, а неуклонный рост пораженности зубов, протекавший наиболее выраженно у городского населения, его зажиточной и более образованной части.

Общеизвестно также, что Человек разумный с момента своего появления существует многие десятки тысяч лет. Ему всегда были свойственны самые различные болезни. Он пользовался водой из открытых водоемов, не содержащих фтор в активном состоянии. Поэтому следовало бы ожидать, что и кариес зубов у него должен был бы встречаться достаточно часто. На самом же деле этого заболевания у него практически не наблюдалось, а его дети были абсолютно иммунными к этой патологии.

Пора принимать решения

Что могут означать приведенные факты, опирающиеся на наблюдения над миллионами представителей нашего вида? Думается, что для любого человека, не зашоренного открытой и скрытой рекламой, это может означать только одно: ни гигиена зубов, ни ограничение употребления сахаров сами по себе по своей сути не в состоянии существенно повлиять на заболеваемость кариесом. Реально влиять на эпидемиологию заболевания способен лишь фтор, вводимый per os, который, однако, как мы видели, приводит к распространению дефектов развития эмали и, более чем вероятно, других тканей.

В то же время нашему виду подобно всем млекопитающим биологически присуща способность обеспечивать свои зубы собственной мощной системой защиты, срабатывающей при любых неблагоприятных местных условиях. Биологические закономерности, связывающие в единый плотный клубок все механизмы сопротивляемости организма и всю его патологию, могут и будут раскрыты лишь при системном подходе, не знающем бюрократических междисциплинарных границ и административных «отлучений».

Проблемы стоматологии, в частности проблема кариеса, не решены даже концептуально, они и не имеют решения вне такого комплексного мультидисциплинарного подхода. Что касается «современных» взглядов на происхождение кариеса, то они, равно как и практика профилактических программ, должны быть очень существенно дополнены сведениями, накапливаемыми нормальной и патологической физиологией и физиологией развития рото-зубо-челюстной системы.

Что касается широкого и недозированного неконтролируемого применения фтора, включая и соответствующие зубные пасты, то оно, с нашей точки зрения, подлежит самому безотлагательному критическому анализу и исключению из практики. Во всяком случае, родители должны быть информированы, что предлагая ребенку современную пасту, они снижают вероятность появления у ребенка нескольких кариесных полостей и повышают вероятность нарушения развития всех зубов, и очень вероятно - других органов и систем. Снижать пораженность зубов кариесом можно, а значит и необходимо, средствами и путями, не влияющими на нормальное развитие организма ребенка. Принцип «не навреди» - свят.

Владимир ОКУШКО, проректор по научно-исследовательской работе, профессор.
Приднестровский государственный университет им. Т.Г.Шевченко.
Тирасполь.