Обретения и потери колопроктологов

От Научно-исследовательского института проктологии до Государственного научного центра колопроктологии Минздравсоцразвития России - таков путь пройден за 42 года со дня образования лидером специализированной колопроктологической службы России. На днях коллектив ГНЦК торжественно отметил эту пусть и не круглую, но важную юбилейную дату.

Виновников события поздравили и многие их коллеги, работающие в 104 отделениях стационаров и 823 амбулаторных кабинетах всех субъектов Федерации. Все вместе они успешно решают главную стратегическую задачу - внедряют современные технологии, применяя радикальные методы лечения в сочетании с возможно более полным сохранением функций оперируемого органа (анальной дефекации и держания кала). Данная стратегия полностью соответствует Концепции развития здравоохранения, разрабатываемой в настоящее время в Минздравсоцразвития России. К сожалению, как нам стало известно, в последнее время многие представители других медицинских специальностей и организаторы здравоохранения выражают сомнение в праве на самостоятельное существование этой специальности, занимаемой ею ниши. Дескать, ее проблемы могут решать и хирурги, и онкологи, и терапевты, и реаниматологи и др.

В чем же подоплека, причина таких суждений, отбрасывающих развитие данного направления здравоохранения на полвека назад? На этот вопрос мы попросили ответить директора Государственного научного центра колопроктологии академика РАМН Геннадия ВОРОБЬЁВА.

Обретения и потери колопроктологов

- Прежде всего, необходимо отметить, что современная колопроктология - это диагностика и лечение всей толстой (а не только прямой) кишки, анального канала и промежности. Это полностью соответствует фундаментальным основам медицины - анатомии, физиологии, патологической анатомии и физиологии всей прямой кишки. Да, когда-то традиционно эта специальность была хирургической, как часть абдоминальной хирургии. Однако, по моему мнению, эту точку зрения нельзя считать абсолютно правильной. Ведь хирургические вмешательства по поводу парапрактита или геморроя никак нельзя отнести к абдоминальной хирургии. Тем более это относится к операциям при эпителиальном копчиковом ходе или анальной трещине. Сложнейшие же операции при реконструкции тазового дна, промежности и анального жома принципиально нельзя считать абдоминальными.

Профессионала-колопроктолога отличает от общих хирургов и онкологов чрезвычайно бережное отношение к структурам таза и анального жома. Наши специалисты постоянно стремятся максимально уменьшить инвазивные вмешательства на анальном канале и прямой кишке. Так что коло-проктологию можно отнести к абдоминальной хирургии лишь отчасти (внутрибрюшные операции).

Что касается часто встречающихся воспалительных заболеваний прямой кишки и параректальной клетчатки, требующих, казалось бы, только внебрюшных операций, то они нередко бывают обусловлены воспалением всей толстой кишки (язвенным колитом, болезнью Крона и др.). Хирургическое лечение таких больных только со стороны анального канала или промежностей, как и операции только со стороны абдоминального доступа, не дают положительного эффекта. Решение было найдено давно - колопроктологический абдоминально-перинеальный подход.

Успех в лечении общих заболеваний и для ободочной и для прямой кишок достигается путем накопления опыта специалистами-колопроктологами в сферах диагностики и клиники. Ну а что касается опыта выполнения органосберегающих сфинктеросохраняющих операций, то он приобретается только при концентрации больных в специализированных колопроктологических отделениях. Речь идет об общих для толстой кишки заболеваниях: дивертикулярной болезни, хроническом толстоклеточном стазе, аномалии толстой кишки и др.

Эффективность такой концентрации больных особенно ярко проявилась в последние годы при лечении, например, язвенного колита. Опыт нашего ГНЦК и специализированных колопроктологических отделений других клиник показывает реальное значительное снижение послеоперационных осложнений и летальности при осложненных и резистентных формах язвенного колита, главным образом за счет приобретения собственного клинического опыта, а также тесного сотрудничества колопроктологов с терапевтами-гастроэнтерологами. Подобных результатов общий (абдоминальный) хирург добиться не сможет, ведь он встречает таких больных всего 1-2 раза в год, а то и реже.

Навыки подобных операций колопроктологии нужно нарабатывать постоянно и регулярно. Но концентрация профильных больных помогает накапливать опыт и специалистам диагностических служб.

- Геннадий Иванович, вы очень наглядно показали отличие колопроктологов от общих, абдоминальных хирургов. А в чем отличие от онкохирургов?

- Оно такое же, как и от общих хирургов. В работе любого колопроктолога диагностика и лечение опухолей прямой и ободочной кишок занимают действительно большой удельный вес. И нужно отдать должное родоначальникам профессиональной колопроктологии в России профессорам А.Рыжих и А.Аминеву, уделявшим онкологическим заболеваниям большое внимание. Достаточно вспомнить знаменитый «Атлас операций на прямой и толстой кишках» А.Рыжих и работы школы А.Аминева по изучению диффузного полипоза толстой кишки. Да что говорить - сегодня в мире ежегодно регистрируется более 850 тыс. новых случаев рака толстой кишки и более 500 тыс. смертей от этого заболевания. В РФ рак ободочной и прямой кишок, ректосигмоидного соединения и ануса составляет 11,3% от всех онкологических заболеваний. Рак толстой кишки уже много лет занимает печальное первое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. И хирургические колопроктологические вмешательства до сих пор имеют ведущее значение в лечении онкологических заболеваний толстой кишки.

- Остаются ли актуальными и сегодня те основные задачи - направления деятельности колопроктологов, которые были сформулированы еще более 40 лет назад основателями вашей специальности?

- Да, это разработка и совершенствование методов лечения воспалительных и других заболеваний кишечника, а также диагностика и терапия рака прямой и ободочной кишок. Ведь при многих заболеваниях толстой кишки необходимо неукоснительно соблюдать консервативные и оперативные методы лечения. При этом в одних случаях нужно учитывать принципы онкологии, а в других - ведение больных с аутоиммунной агрессией и т.п. При этом при лечении практически всех пациентов с патологией толстой кишки возникает необходимость использовать функциональные, физиологические методы (с целью контроля за адекватным кишечным и анальным держанием). Именно сохранение управляемой анальной дефекации является одной из сложнейших задач при лечении многих заболеваний прямой кишки.

Не секрет, что ошибка в выборе метода лечения или технически неквалифицированное выполнение операции на прямой кишке (или анальном канале) приводит к осложнениям, более инвалидизирующим, чем само первоначальное заболевание. Последствия таких ошибок часто бывают необратимыми, особенно если учесть, что пересадка анального жома пока никому не удалась, результаты попыток создания искусственного жома далеки от совершенства.
 
Напомню, что многие заболевания толстой кишки сопровождаются нарушениями ее основной функции - своевременного выведения остатков пищеварения. И адекватная хирургическая или консервативная коррекция этих эвакуационных нарушений невозможна без полноценного современного физиологического обследования. Без него нельзя поставить правильный диагноз, выбрать адекватный способ лечения. Возникновение хронического толстокишечного стаза, синдрома раздраженного кишечника, мегадолихоколона может быть обусловлено как кишечными, так и некишечными причинами, органическими или функциональными нарушениями. Сделать правильный выбор последующих действий может только высококвалифицированный колопроктолог.

- Еще значимее их роль в судьбе стомированных больных?

- Да, поскольку, несмотря на внедрение сфинктеросберегающих операций, не удается полностью отказаться от наложения кишечных стом не только при раке толстой кишки, но и при язвенном колите, болезни Крона, дивертикулезе и др. В связи с этим колопроктологи возглавили новое направление реабилитации - стомированных пациентов. В России создается новая служба - сеть кабинетов реабилитации стомированных пациентов. Они уже эффективно действуют в Москве, С.-Петербурге, Рязани, Туле, Белгороде, Ставрополе, Уфе, Благовещенске, Владивостоке и еще в некоторых субъектах Федерации.

- Эти кабинеты стали дополнением уже действующей несколько десятилетий колопроктологической службы?

- Да, в Российской Федерации она находится на мировом уровне. И в разделах колоректельной хирургии и онкологии, и в лечении ВЗК достигнута высокая эффективность этой специализированной медицинской помощи. Отражением признания этого факта стала проведенная в 2008 г. в Москве Европейская конференция по колопроктологии, о которой писала и «МГ». Участниками этого форума были более 800 ведущих специалистов из многих стран Европы, США и Канады, а также их коллеги из регионов России и государств СНГ.

Дальнейшее совершенствование колопроктологической службы будет, несомненно, способствовать увеличению продолжительности и повышению качества жизни россиян. Но для этого необходимо ускорить решение многих вопросов, связанных с улучшением доступности специализированной медицинской помощи, повышением квалификации медицинских работников, а самое главное - с сохранением статуса колопроктологии как самостоятельной и очень нужной специальности.

Беседу вел
Леонид ПЕРЕПЛЁТЧИКОВ,
обозреватель «МГ».