На грани

Врачи как специалисты, работающие в системе «человек - человек», в своей деятельности постоянно вынуждены сталкиваться с негативными эмоциональными переживаниями своих пациентов и их родственников, более того, оказываются непроизвольно вовлеченными в них, в силу чего подвергаются регулярному массированному воздействию самых разнообразных психологических стрессоров и испытывают хроническое повышенное эмоциональное напряжение.

Тем не менее, по данным исследований сотрудников кафедры медицинской психологии и психотерапии Ростовского государственного медицинского университета, даже при субъективном понимании необходимости помощи психолога или психотерапевта в разрешении невротических или личностных проблем, 87% опрошенных врачей самостоятельно никогда бы не решились обратиться в психоневрологический диспансер из-за опасений «быть поставленными на учет», получив «ярлык душевнобольного».

Психологическое состояние людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами в атмосфере эмоционального перенапряжения при оказании профессиональной помощи, впервые было описано в 1974 г. под названием «синдром эмоционального выгорания» (СЭВ, burning-out syndrome) и активно исследуется в зарубежной клинической психологии.

СЭВ имеет свою четко очерченную специфику, непосредственно связанную с особенностями профессиональной деятельности. Согласно современным данным, под эмоциональным выгоранием понимается большая неоднородная группа особых психологических состояний физического, эмоционального и умственного истощения, которые развиваются у здоровых людей в условиях эмоционального перенапряжения при выполнении своей профессиональной деятельности, связанной с оказанием помощи другим людям.

Клинические проявления синдрома эмоционального выгорания в настоящее время обычно рассматриваются в рамках астеносубдепрессивного синдрома.

Проявления этого синдрома в той или иной степени выявлялись и у сотрудников ГОУЗ БСМЭ Ростовской области, принимавших участие в экстренных мероприятиях по опознанию жертв авиакатастрофы в районе Донецка (Украина) 22 августа 2006 г.

В связи с тем, что большинство сотрудников (особенно молодых, со стажем работы до 5 лет) были не только обеспокоены появлением у них симптомов социально-стрессовых расстройств, но и высказывали желание обсудить эти проблемы с психологом, администрация бюро СМЭ сочла необходимым обратиться за профессиональной помощью к специалистам кафедры медицинской психологии и психотерапии Ростовского государственного медицинского университета. Успешный опыт оказания психотерапевтической помощи работникам БСМЭ (Ростов-на-Дону) и послужил поводом для настоящего сообщения. Поскольку имеющийся материал не являлся результатом специального исследования, представляется возможным говорить лишь о наиболее значимых тенденциях, выявленных нами на диагностическом этапе и определивших специфику работы с данной категорией пациентов.

Психопатологическая симптоматика у обратившихся была достаточно полиморфной, с преобладанием картины некоторой растерянности, неустойчивого эмоционального состояния от легкого возбуждения или стертой астенодепрессивной симптоматики до бурных эмоциональных и вегетативных реакций, укладывающихся в описание острой реакции на стресс. В наиболее ярких случаях мы наблюдали тревожно-депрессивные состояния с навязчивыми воспоминаниями психотравмирующей ситуации, что приближается к картине реакций адаптации со смешанным нарушением эмоций.

Поскольку оказание психотерапевтической помощи в кризисной ситуации во многом зависит от ее особенностей, одним из наиболее важных моментов, определяющих успешность взаимодействия психотерапевта и пациента, явилось понимание специфики профессиональной деятельности врача-судмедэксперта в подобных условиях.

Оказание экстренной психотерапевтической помощи осуществлялось нами в русле когнитивно-поведенческого подхода в формате групповой психотерапии, однако в отличие от классической методики, рассчитанной на курс до полугода, использованная нами модификация предполагала достижение положительного эффекта в кратчайшие сроки (от одного до нескольких сеансов) и включала в себя элементы гештальт-терапии, эриксоновского гипноза и семейной системной терапии.

С самого начала терапии четко обозначилась проблема алекситимии (трудности при попытке выразить словами переживаемые чувства), однако уже к концу первого сеанса большинство пациентов преодолели внутренний барьер и в их высказываниях стали звучать эмоционально насыщенные переживания. Здесь надо еще отметить и особенности профессионального менталитета судмедэкспертов - наряду с переживаниями психотравмы у них имело место чувство ложного стыда, уязвимости, боязни быть неправильно понятыми. Необходимо было проявить максимум такта и эмпатии, избегать оценочных высказываний, чтобы они почувствовали, что могут говорить обо всех своих переживаниях и будут поняты и не осуждены. Активный расспрос, внимательное выслушивание и проговаривание наиболее неприятных переживаний позволило уменьшить аффективное напряжение и активизировать целенаправленную деятельность пациентов. Итогом краткосрочной кризисной психотерапии, проведенной в течение 2 недель, стали не только практически полная редукция астенодепрессивной симптоматики и восстановление сна, но, что особенно важно - успешная утилизация драматического опыта как фактора собственного личностного роста, повышение адаптивности в социальной (в том числе профессиональной) среде и формирование адекватного конструктивного отношения к ней.

Оценка проведенной работы вместе с обстоятельствами, инициировавшими ее необходимость, позволяет прийти к следующим выводам.

Специфика деятельности судебно-медицинских экспертов весьма выражена: исследование трупов, живых лиц, общение с родными и близкими покойных, работа с представителями правоохранительных органов, отстаивание своего профессионального мнения в судебных заседаниях, постоянная ответственность перед законом - на фоне постоянного возрастания количества работы вместе с усилением требований к ее качеству. Поэтому даже в результате повседневной работы у представителей этой профессии не могут не накапливаться психологические проблемы. Это - с одной стороны. С другой - создается обманчивое впечатление «растворения» накапливающихся проблем за счет фактора «повседневности». Но поскольку проблемы при этом не исчезают, у работников развиваются стойкие, но, возможно, неявные проявления СЭВ.

В результате экстренных работ в условиях стрессовой ситуации (например, массовая гибель людей), симптомы социально-стрессовых расстройств накапливаются и проявляются тремя возможными путями: сами по себе - как следствие самой ситуации (А); как обострившаяся форма ранее приобретенных расстройств (В); как результат взаимного потенцирования А и B, что представляется наиболее вероятным.

Исходя из того, что подавляющее большинство сотрудников судебно-медицинской службы на протяжении «рабочей жизни», как правило, редко меняют сферу деятельности, необходимо принимать меры для сохранения и поддержания гармоничной структуры личности работников. Принятые в этом направлении меры важны не только в плане результатов работы и рабочих качеств, но и в отношении прочих сфер жизни, в которых личность себя проявляет. То есть речь идет о пользе, важной для общества.

Таким образом, целесообразна периодическая психотерапевтическая помощь сотрудникам, осуществляемая систематически для выявления и коррекции накопившихся невротических изменений; необходима обязательная медико-психологическая реабилитация в отношении сотрудников, участвовавших в работах в условиях стрессовой ситуации.
 
Осуществление такой деятельности связано с серьезной психологической проблемой - непопулярностью самой идеи психотерапевтической помощи, распространенной, в частности, в среде медицинских работников. Такая проблема не может быть решена сразу. В связи с этим предлагается вариант решения проблемы, начиная с первоначальных этапов: участие психолога при приеме на работу в БСМЭ; периодическое наблюдение психологом молодых специалистов (обучающихся в интернатуре или недавно ее закончивших) - в виде бесед, ситуационных задач и т.п.

Подобные меры могут помочь постепенному введению идеи психологической и психотерапевтической помощи в сознание сотрудников и обусловить в коллективе понимание ее важности для каждого.

Юлия ДЖУХА, начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области.
Игорь ХМАРУК,
заведующий кафедрой
медицинской психологии
Ростовского государственного
медицинского университета.