Непрерывно и всесторонне

Почти два года назад был принят Национальный проект «Здоровье». Для врачей это стало большим событием, поскольку впервые встал вопрос о перестройке в первичном звене здравоохранения. В этом приоритете уделялось особое внимание и врачам общей практики. Речь шла не только об их переподготовке, оснащении врачебных практик, но и о повышении зарплаты. Какие же проблемы сегодня волнуют тех, кто занят в этой службе. Об этом разговор с руководителем Центра семейной медицины НИЦ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Еленой ЧЕРНИЕНКО.

- Повышение зарплаты вроде бы и приятное событие, но именно для врачей общей практики оно оказалось и проблемой. Потому что надбавка в 10 тыс. руб. была установлена по принципу: всем сестрам по серьгам. И участковый терапевт, и участковый педиатр, и врач общей практики получают одинаковую установленную надбавку. Но все прекрасно понимают, что объем работы у ВОП больше, ответственность другая, и уже в первые месяцы, когда заработал нацпроект, возник вопрос, а почему нет критериев оценки деятельности этих врачей. Если бы эти критерии были введены, то они бы отразились на качестве работы. Увы, их нет до сих пор. И это серьезная проблема, которая стала несколько тормозить переподготовку врачей по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)».

- Но почему, разве их сложно разработать?

- Причина в другом. Переподготовка участкового терапевта, участкового педиатра по специальностям «терапия» и «педиатрия» длится всего один месяц - 144 часа, согласно нацпроекту, в то время как для врача общей практики она занимает полгода. Понятно, что гораздо легче переучиться в течение месяца, чем уходить учиться на полгода и не получать в это время эту самую надбавку. Министерство здравоохранения и социального развития РФ не решает этот вопрос. Почти два года нацпроекту, а воз и ныне там. Поэтому циклы переподготовки по ОВП стали формироваться с большим трудом.

- А что касается самой подготовки, какие принципы положены в ее основу?

- Хочу сослаться на тезис, о котором постоянно говорит первопроходец семейной медицины в России академик РАМН И.Денисов. Он повторяет, что ни у кого не возникает сомнения в том, что качество медицинской помощи, которое оказывается в любой стране, в первую очередь не может быть выше уровня полученного образования. На прошедшем заседании Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии специально обсуждался вопрос о подготовке врачей общей практики (семейных врачей) в медицинских образовательных учреждениях России. Кстати, в Совете Федерации этот вопрос звучал впервые. На заседание были приглашены заведующие кафедрами, руководители органов управления здравоохранением различных уровней (как субъектов РФ, так и муниципалитетов). Материалы будут обязательно опубликованы. В рекомендациях отражены наши проблемы. В том числе та, что общая врачебная практика, семейная медицина до сих пор не является научной специальностью. А научные исследования необходимы. Специальность новая, многие сомневаются в ее экономической эффективности, надеемся, что с помощью Совета Федерации проблемы будут решены.

- И все же что конкретно подразумевает переподготовка врачей по общей врачебной практике?

- Если говорить серьезно, то ее коренным образом надо менять. Московская медицинская академия, кроме Национального проекта «Здоровье», участвует еще в одном Национальном проекте - «Образование». Медакадемия одна из всех медицинских вузов выиграла в нем конкурс. Суть его в отработке методов дистанционного обучения и внедрении их. Кафедра семейной медицины ММА здесь лидирует. На дисках записаны видеолекции, и наши курсанты могут не только слушать их. Каждый имеет возможность вернуться к какому-то фрагменту лекции. Но, кроме видеолекций, у нас еще есть несколько дисков-модулей. Поскольку в общей врачебной практике много специальностей, таких модулей у нас сегодня уже 22 - по отоларингологии, общественному здоровью и здравоохранению, офтальмологии и т.д. В них дается учебная программа, например ЛОР-болезни в работе врача общей практики. Модуль содержит информацию о практических навыках, проблемах пациента, атлас, обязательно тесты по этому модулю и конспект врача. Это - программа для ВОП всей России. Работа над ней заканчивается, и она будет растиражирована по стране, роздана во все медвузы, имеющие кафедры по общей врачебной практике. Это поможет нам перейти еще к одному новому методу - так называемой кредитной системе обучения.

- Вы имеете в виду взимание платы за учебу?

- Нет. Как известно, все мировое сообщество и страны Европы в последипломном обучении врачей используют так называемую кредитную систему. По нашим приказам врач должен повышать квалификацию один раз в 5 лет. Понятно, что иногда этот срок может подойти через 5 лет после очередного повышения, и знания врача теряются к этому сроку более чем наполовину. А кредитная система заставляет врача учиться непрерывно, постоянно. Что такое кредиты? Врач написал статью - он получает за это в зачет несколько часов. Выступил на конференции - он снова «в плюсе», даже если просто поучаствовал в ней - ему выдают документ «в его пользу».

- А если опубликовал статью в «МГ»?

- Естественно, и это будет учитываться. Программа по кредитной системе тоже близка к завершению в рамках Национального проекта «Образование». Она будет утверждена, и после этого ею начнут пользоваться все медицинские образовательные учреждения России.

- Помимо того, что это расширяет кругозор врача, повышает его квалификацию, что еще она дает?

- Это позволяет не отрываться от работы на полгода, не создавать проблемы прежде всего для себя, для пациентов и лечебного учреждения. Это же катастрофа, когда врач уходит учиться на полгода. А благодаря модулю (разделу по определенной тематике) он самостоятельно проходит всю программу и к концу ее говорит: «Я готов протестироваться». Приезжает, сдает тесты, ему выдается кредит, что он прошел модуль по той же, предположим, ларингологии. Причем вся программа построена таким образом, что врач не может без тестирования перескочить на следующий модуль.

- А что это значит?

- Есть государственный профессиональный стандарт переподготовки специалистов, в том числе и врача общей практики. К примеру, в модуле «общественное здоровье и здравоохранение» дается определение, кто такой ВОП, рассказывается о том, что представляют собой первичная медико-санитарная помощь, общая врачебная практика, как она развита за рубежом, в России, какие могут быть модели практики, как она финансируется и т.д. Идет другой модуль - его содержание касается диагностики (лабораторная, ЭКГ-диагностика), затем - внутренние болезни, которые делятся на несколько модулей, поскольку это большая наука, включающая вопросы гематологии, эндокринологии, сердечно-сосудистых заболеваний. Затем акушерство и гинекология, хирургия, педиатрия и др. И все это предназначено именно для врача общей практики. Вот таких модулей набирается сегодня уже 22. В настоящее время врач должен освоить этот материал за полгода, а когда перейдем на кредитную систему, то в течение 5 лет он обновит свои знания по всем этим разделам. Хочу подчеркнуть, что когда мы говорим о модулях, то от наших оппонентов, а их у нас много - это и сами пациенты, и врачи-специалисты, работающие в поликлиниках, стационарах, до сих пор можно услышать, что мы якобы готовим врача-многостаночника. Это неверно. Врач общей практики не многостаночник. Но надо понимать, что пациент приходит к нему впервые, приходит с проблемой, и в ней ВОП должен разобраться. Она такова, что он может лечить пациента сам, но иногда он должен отправить его к узкому специалисту, а если необходимо, то и на следующий уровень медпомощи - медицины высоких технологий. Когда мы отвечаем своим оппонентам, то ссылаемся на данные ВОЗ. Они были собраны в нескольких странах и говорят вот о чем. Из одной тысячи граждан независимо от того, в какой стране они проживают, 750 имеют проблемы со здоровьем, но только 30% из них - 250 человек - обращаются к врачу. Из этих 250 только 5 нуждаются в консультации узкого специалиста, и только 1 - в высокоспециализированной медпомощи. Поэтому вы понимаете, какой объем работы ложится на врача первичного звена, на ВОП и, естественно, все эти проблемы на своем уровне он должен знать.

- Но как в таком случае быть с участковыми терапевтами?

- Мы прекрасно понимаем, что в ближайшие годы число участковых терапевтов будет преобладать над количеством врачей общей практики, но не должны забывать о том, что модель участкового терапевта нам надо довести до модели ВОП, постепенно расширяя объемы его деятельности. И тут нам поможет кредитная система. Если у терапевта много неврологических больных, он сам скажет, что хотел бы углубить свои знания по неврологии. А другой захочет совершенствоваться в хирургии, сердечно-сосудистой патологии. Так участковый терапевт станет расти.

Проблема России состоит в том, что у нас была выстроена своя система амбулаторно-поликлинической помощи, и оппонентам или иностранцам приходится объяснять, что она была неплохой. Врачи работали под одной крышей, пользовались единым комплексом оборудования, всегда могли посоветоваться друг с другом. Но в итоге появился не участковый врач, а участковый терапевт, участковый педиатр, участковый акушер-гинеколог и т.д., то есть с развитием различных специалистов в поликлиниках участковый терапевт не стал специалистом. Поэтому мы сейчас говорим не только об общей врачебной практике, но и о первичной медико-санитарной помощи, о том, какое место в ней занимает врач общей практики, что нужно обратить внимание на участковых терапевтов, бережно относиться к участковым педиатрам, потому что наша система детских поликлиник по многим вопросам доказала свою состоятельность, и конечно, рационально использовать узких специалистов. Не надо скрывать, что иные хирурги поликлиник порой забыли, как держать скальпель, их тоже надо переучивать, открывать для них центры амбулаторной хирургии. Давайте обратимся к зарубежному опыту, хотя многим это не нравится. Там до 70% операций делается в амбулаторных условиях, а у нас, чтобы вскрыть панариций, человека укладывают на койку в стационар. И никто не считает, во сколько это обходится.

- Какие сложности стоят на пути внедрения этих новых идей, разработок? Они упираются в финансирование, нежелание врачей переучиваться, местное начальство?

- Многие воспринимают, что Национальный проект «Здоровье» - это панацея от всех бед, что далеко не так. Это очередной этап в нашем развитии и что будет в 2008 г., многие и не знают. Знаем, что в 19 территориях пойдет проект, в котором будут отрабатываться новые экономические взаимоотношения. Самое главное - это то, что появилась конкретная национальная идея в здравоохранении, суть которой в том, что надо перестраивать первичную медико-санитарную помощь, что в центре ее должен быть врач, ответственный за пациента и членов его семьи. Но не все еще это поняли. В результате все регионы России делятся на три части. К первой относятся те, которые активнейшим образом внедряют общую врачебную практику.

- Самара, Тула.

- Чувашская Республика, Белгородская, Ленинградская области, территории Северо-Западного федерального округа, его центр - С.-Петербург, Омск, Новосибирск. Очень активизировались Южный федеральный округ (Ставропольский, Краснодарский края), Дальний Восток. Вторая категория регионов придерживается тактики: есть национальный проект - будем потихонечку учиться. И третья - категоричная: ВОП не нужен, их руководители на местах не интересуются, не вникают в проблему. У них один довод: это очень дорого. Но, извините, компьютерный томограф ставить в каждую поликлинику недорого, а купить ВОП сумку-укладку стоимостью в 15 тыс. руб., чтобы он тут же начал работать, это дорого. Мало кто знает, что в год врач общей практики дает экономический эффект в 300 тыс. руб. Это цифры Чувашской Республики. Вот почему нужны научные исследования, чтобы доказать, что это - экономически эффективный вид оказания медпомощи. Мы мало работаем с руководителями. Когда мы взялись за подготовку врачей, у них глаза открылись, но когда такой готовый ВОП возвращается на свое рабочее место, тот же руководитель не обеспечивает его оборудованием и как был его основным инструментом стетоскоп, так он и остается с ним. Надо учить руководителей органов управления субъектов РФ, муниципальных образований. На факультете управления здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова организованы циклы повышения квалификации для руководителей органов муниципального здравоохранения, потому что по Федеральному закону № 131 за первичную помощь отвечает муниципальный уровень. Но любое дело движется, когда есть энтузиасты, лидеры. Ведь в той же Чувашии любую вновь открывающуюся общую врачебную практику принимает лично Президент республики Н.Федоров. Не случайно там снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, несчастных случаев, отравлений, травм, резко уменьшилось число вызовов «скорой», которые обходятся государству довольно дорого. Таких же показателей добились и в Ступинском районе Московской области, где общая врачебная практика заняла достойное место.

- А все-таки студенты выбирают профессию врача общей практики?

- Пока в вузах сохраняются кафедры поликлинической терапии, они не отдают предпочтение новой специальности. Подвижки будут только тогда, когда здесь организуют кафедры общей врачебной практики. Студенты приходят на распределение и иногда впервые слышат, что есть такая специальность. Надо еще на додипломном уровне подводить их к решению стать ВОП. Я уверена, что одна маленькая врачебная практика - это целое маленькое государство в здравоохранении. Там сосредоточены все проблемы - управления, финансирования, экономические, психологические, связи с другими уровнями медпомощи. Именно на примере общей врачебной практики можно научиться организации здравоохранения.

Беседу вела Валентина ЗАЙЦЕВА.