Раздвигая границы сотрудничества

Целью Российско-германского альянса здравоохранения (Russian-German Healthcare Alliance), организовавшего эти мероприятия, является проведение научного обмена между ведущими клиниками Германии и России. В прошлом году состоялся I Российско-германский симпозиум «Направления в современной хирургии» (см. «МГ» № 36 от 19.05.06). II и III Российско-германские симпозиумы были посвящены онкологии и ортопедии.

Симпозиум «Актуальные тенденции в онкологии» состоял из двух частей. Первая часть, посвященная лучевой терапии, довольно подробно отражена в опубликованных интервью с сопредседателями симпозиума профессорами Сергеем Ткачевым (РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН) и Петером Вустом (P.Wust, клиника Шарите, Берлин) (см. «МГ» № 30 от 25.04.07). Продолжая начатый разговор, мы расскажем в данной статье о второй части, посвященной нейроонкологии, а также о симпозиуме «Современные аспекты в  ортопедии».

Союз нейрохирургии и онкологии

Одной из нерешенных проблем нейроонкологии являются глиомы. Таргетной терапии глиом был посвящен доклад профессора Манфреда Вестфаля (M.Westphal, Университетская клиника Гам-бург-Эппендорф). Для повышения радикальности операции и уменьшения рецидивирования глиом в этой клинике практикуется интраоперационная флюоресценция. За 3 часа до операции больному дают выпить особую жидкость, которая избирательно накапливается в опухолевой ткани. Для максимально полного удаления опухоли также применяется интраоперационное ультразвуковое исследование. В послеоперационном периоде назначается химиотерапия темозолами-дом в сочетании с радиотерапией. Однако между операцией и началом химиотерапии имеется довольно длинный временной промежуток. Перспективной представляется так называемая «терапия промежутка» (gap therapy), представленная генной и таргетной (от английского «target» - цель) терапией, направленной на ангиогенез опухоли.

Несколько месяцев назад в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН было создано отделение нейроонко-логии, возглавляемое профессором Владиславом Караханом. На симпозиуме профессор Карахан выступил с двумя докладами. Первый был посвящен хирургии одиночных и множественных метастазов рака в головной мозг, а второй - сочетанию эндоскопии и микрохирургии при удалении опухолей основания черепа.

За последние 2 года там было прооперировано 72 больных с церебральными метастазами рака. Послеоперационная летальность составила 5%, тогда как общая летальность в этой крайне тяжелой группе больных была 39%. Кого, когда и как оперировать? Второй доклад профессора Карахана в какой-то мере был ответом на последний вопрос. Сочетание операционного микроскопа с эндоскопом позволяет осуществлять двойной контроль операционного поля и добиваться лучших результатов лечения.

Эндоскопическую тему продолжили немецкие коллеги. Директор нейрохирургической клиники Университета им. Эрста Морица Арндта (Грейфсвальд) профессор Генри Шредер (H.Schroeder) подробно рассказал о значении эндоскопии при лечении мозговых опухолей. В частности, были показаны новые модели вентрикулоскопов с широким рабочим каналом. Нейроэндоскопия успешно сочетается с нейронавигацией. Целями эндоскопического лечения являются: 1) восстановление ликворотока (ветрикулостомия дна третьего желудочка при окклюзионной водянке), 2) удаление некоторых внутримозговых опухолей (особенно кистозных) и 3) установление гистологического диагноза с помощью прицельной биопсии.

Эндоскопическим методом владеют не только нейрохирурги. Профессор Вернер Хоземан (W. Hosemann), возглавляющий ЛОР-клинику Университета в Грейфсвальде, поделился опытом эндо-назального и трансфациального удаления опухолей параназальных синусов. При эндоназальном подходе излечивается не более 5% таких больных. Он применяется в основном для паллиативных вмешательств и прицельной биопсии. При злокачественных новообразованиях параназальных синусов в течение 5 лет после операции погибает 40% больных.

Подводя итоги симпозиума, профессор Карахан подчеркнул, что на протяжении многих десятилетий российская нейрохирургия была оторвана от общей онкологии. Однако сейчас предпринимается попытка интеграции обеих дисциплин. После симпозиума для немецких гостей была проведена экскурсия по нейрохирургическому отделению онкоцентра. Пока там всего 12 коек, но скоро их число будет удвоено.

Разные специальности, одинаковое мышление

Симпозиум по ортопедии проходил в Институте ревматологии РАМН и состоял из трех частей - 1) артроскопия, 2) патология позвоночника и 3) эндопротезирование крупных суставов. Поскольку вопросы артроскопии были достаточно подробно изложены на прошлогоднем симпозиуме по хирургии (см. «МГ» № 36 от 19.05.06), мы позволим себе на них не останавливаться, сосредоточив свое внимание на последних двух темах.

Спинальной хирургией занимаются как ортопеды, так и нейрохирурги. Вышеупомянутый Генри Шредер прочел прекрасную лекцию, в которой рассказал о тактике лечения опухолей спинного мозга и спинномозговой травмы, иллюстрируя ее конкретными случаями из своей практики. Как и при церебральных опухолях, при опухолях спинного мозга применяется флюороско-пия в сочетании с нейронавигацией. При злокачественных опухолях назначается лучевая терапия, однако суммарная доза облучения не должна превышать 50 Гр из-за риска развития миелита. При метастазах в позвоночник производится удаление разрушенного опухолью позвонка и стабилизация позвоночника с помощью наполненных цементом кейджей - кейджами (от английского «cage» - клетка) называются металлические конструкции для спинальной хирургии, или костных аутотрансплантатов. При эпендимоме на уровне С6-Th4 была проведена ламинотомия дужек пяти позвонков с последующей пластикой en bloc.

При спинномозговой травме и спондилолистезе 2 года назад в клинике Шредера начата имплантация искусственных межпозвонковых дисков. Отдаленные результаты этой операции пока не изучены.

По словам профессора Александра Оганесова (РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН), нейрохирурги и ортопеды сейчас мыслят абсолютно одинаково. Для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в 98% случаев в этой клинике применяется задний доступ. При грыжах межпозвонкового диска обычно проводится микрохирургическая дискэктомия по Каспару, а при протрузиях диска - эндоскопическая декомпрессия его пульпозного ядра. Кроме того, автором разработан оригинальный межпозвонковый кейдж.

Доктор медицинских наук Серик Макиров (ММА им. И.М.Сеченова) поделился опытом 250 операций при нестабильности поясничного отдела позвоночника. Было продемонстрировано множество имплантируемых систем для фиксации позвоночника. Чем же определяется выбор той или иной системы? Оказывается, возрастом хирурга.

 «Важен каждый миллиметр»

Весьма оживленно прошло заседание по эндопротезированию крупных суставов. Доктор Сузанна Фрелих (S.Frelich, Ортопедическая университетская клиника, Росток) рассказала о существующей в Германии системе ортопедической помощи на примере протезирования тазобедренного сустава. В эту систему входят ортопедические и реабилитационные клиники, туристические фирмы, гостиницы, предприятия по производству и сбыту медицинской техники, а также производители имплантататов. В университетской клинике Ростока ежегодно проводится 1100-1300 операций эндопротезирования. Стоимость протеза тазобедренного сустава составляет 6-7 тыс. евро, причем операция оплачивается больничной кассой по страховке. (Для сравнения: в Институте ревматологии по федеральной квоте оплачивается всего четыре операции эндопротезирования тазобедренного сустава в месяц.) Срок службы протеза составляет 10-15 лет. Совместно с Мюнхенским техническим университетом клиника в Ростоке разрабатывает новые эндопротезы. На первом этапе создается компьютерная модель сустава, затем проводится симуляция движений in vitro и ведется поиск оптимальных параметров искусственного сустава (размеров внутренней металлической чашечки сустава, керамического вкладыша, головки и шейки бедра и т.д.). Здесь важен каждый миллиметр. Например, при утолщении шейки на 1 мм объем движений в суставе уменьшается на 50.

Через 10-12 дней после операции больной переводится в реабилитационную клинику. В федеральной земле Мекленбург - Передняя Померания насчитывается 67 реабилитационных клиник, причем все они являются частными. На симпозиуме выступил доктор Штефан Фик (S.Vick) из клиники «Моорбад» в Бад Доберане. Эта клиника на 240 коек, расположенная в 15 км от Ростока, успешно сотрудничает с университетской ортопедической клиникой. В ней насчитывается 120 сотрудников (физиотерапевты, массажисты эр-готерапевты, диетологи, медсестры и т.д.), включая 11 врачей. Обычно курс реабилитации составляет 3 недели. Стоимость одного дня пребывания в клинике вместе с процедурами составляет 124 евро, которые больному также оплачивает больничная касса. Сотрудники реабилитационной клиники сами доставляют больного из Ростока. В течение суток после поступления ему назначается лечение по индивидуальному плану, включая водную гимнастику в бассейне и грязевые ванны. Как отметил доктор Фик, реабилитация после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава должна быть индивидуальной, междисциплинарной и высокопрофессиональной. К сожалению, реабилитационная служба в России фактически отсутствует.

Симпозиум завершился докладом кандидата медицинских наук Сергея Макарова (Институт ревматологии РАМН) по эндопротезированию крупных суставов у больных с ревматическими заболеваниями. Ревматоидный артрит является довольно распространенным заболеванием. Почти в половине случаев через 5 лет после начала оно приводит к инвалидности. У 60% больных ревматическими заболеваниями поражаются крупные суставы нижних конечностей. За последние 5 лет в Институте ревматологии было выполнено 730 операций эндопротезирования, причем, как правило, проводились операции на обоих тазобедренных суставах. Предпочтение отдавалось спинномозговой анестезии. Результаты эндопротезирования докладчик охарактеризовал как хорошие.

Подводя итоги симпозиума, профессор Сергей Архипов (ММА им. И.М.Сеченова) назвал его неординарным событием, позволившим получить представление о современном уровне ортопедии. Он призвал российских и немецких коллег учиться друг у друга. Это сотрудничество необходимо и взаимовыгодно, а больные смогут получать квалифицированную помощь независимо от места проживания.

Симпозиум был включен в программу трехдневной Школы по ревматологии, на которую съехались специалисты из многих уголков России. Как отметил в заключительном слове директор Института ревматологии академик РАМН Евгений Насонов, подобные симпозиумы открывают новую страницу в развитии российско-германского сотрудничества в области медицины.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
кандидат медицинских наук,
корр. «МГ».