Ставка на «авось»

На Смоленщине давно идут разговоры, что в областной больнице не все в порядке. Но учитывая статус ЛПУ и то обстоятельство, что его возглавляет председатель комиссии по социальным вопросам областной Думы, заслуженный врач РФ Евгений Каманин, в медицинских кругах сложилось представление, что строго контролировать больницу никто не посмеет. Мол, любой попытки критики здесь не допустят. Однако...

Подозрительный учет

Если кто-то думает, что норма­тивная база по учету инсулинов от­сутствует, то это не так. По-пре­жнему действует приказ МЗ СССР № 747 от 02.06.87 «Об утверждении «Инструкции по учету медикамен­тов, перевязочных средств и изде­лий медицинского назначения в ле­чебно-профилактических учрежде­ниях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР». И нарушение действующе­го порядка организации лечебного процесса, системы материальной ответственности, организации ве­дения учета и контроля может при­вести только к одному - созданию условий для хищений и злоупотреб­лений. Поэтому комиссия, состоя­щая из представителей областного Департамента по здравоохране­нию, межрегионального Инспекци­онного управления Росздравнадзора, специалистов отдела эксперти­зы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных тер­риториального фонда ОМС, экспер­та Управления Росздравнадзора по Смоленской области, посчитала деятельность административно-хозяйственного аппарата ОГУЗ «Смоленская областная клиничес­кая больница» неудовлетворитель­ной.

Как это и бывает, такой внешний контроль стал полнейшей неожи­данностью для медицинского пер­сонала эндокринологического отде­ления. Поэтому «подчистить» огре­хи просто не было времени.

Уже в первом изученном журнале учета инсулинов в эндокринологи­ческом отделении проверяющих поразило, как небрежно он ведется. При этом форма его ведения выб­рана совершенно произвольно.

В нарушение установленных пра­вил проверка сведений об остатках и данных оборотной ведомости по нефинансовым активам, предъяв­ленных к проверке главным бухгал­тером, показала, что в оборотной ведомости ведется совместный учет некоторых сахароснижающих средств - актрапида, протафана, хумулина НПХ одного наименова­ния, но различных форм выпуска (флаконы, пенфиллы). Поэтому сличить остатки лекарственных средств не представлялось воз­можным, по многим позициям име­лись расхождения.

Кроме того, в ведении старшей медицинской сестры отделения эн­докринологии (которая, кстати, была уволена в период проверки) вскрылись расхождения фактичес­ких остатков инсулинов с данными расхода этих препаратов по журна­лу учета в 2006 г. К этому надо доба­вить, что отсутствовали докумен­ты, подтверждающие передачу инсулинов старшей медицинской се­строй в процедурный кабинет.

Как следствие, в журнале учета медикаментов указывается только дата назначения инсулина, но никто не удосужился написать дату отме­ны препарата. Соответственно, не­возможно выяснить: когда и какое его количество получено у старшей медицинской сестры отделения для процедурного кабинета.

Бессмысленно и анализировать, сколько израсходовано инсулина в процедурном кабинете за сутки, неделю, месяц - процедурная меди­цинская сестра на такие элемен­тарные вопросы ответить не смогла. Приход и расход инсулинов за определенный промежуток време­ни здесь не учитывался и никем из руководителей отделения не про­верялся. Хотя по бухгалтерскому учету сахароснижающих препара­тов в прошлом году через это отде­ление (только инсулинов) прошло на 1 537 109,57 руб. Согласитесь, эту сумму никак нельзя назвать не заслуживающей строгой отчетнос­ти...

Кроме того, надо быть очень уве­ренными в себе, чтобы в журнале учета допускать многочисленные зачеркивания позиций, а иногда це­лых страниц. В этом документе об­наружены многочисленные исправ­ления в количестве единиц инсули­на, подлежащих введению. На язы­ке закона все это может рассмат­риваться как мошенничество.

В итоге специалисты Росздравнадзора пришли к заключению: предметно-количественный учет инсулинов в эндокринологическом отделении должным образом не обеспечен. Хотя приказом главного врача они поставлены на предмет­но-количественный учет. И в соот­ветствии с требованиями п.10 при­каза МЗ СССР № 747 от 02.06.87 руководитель учреждения несет персональную ответственность за их рациональное применение и со­хранность.

Что-то спирт сильно испаряется

Точно такие же нарушения ожи­дали проверяющих в ходе изучения учета спирта. Обширные исправле­ния здесь почти на каждой страни­це, но для этого уже использовался корректор (в столбцах: остаток, расход, количество инъекций).

- Мы сразу обратили внимание и на явные расхождения в цифрах, -говорит начальник отдела Росздравнадзора Денис Глазков. - Здесь не удосужились хоть что-нибудь улучшить в отчетности, хотя Депар­тамент по здравоохранению указы­вал администрации больницы на факты нарушения еще в 2005 г. Со­вершенно естественными счита­лись резкие изменения количества инъекций в течение двух суток при неизменном числе больных в отде­лении. Например, при одном и том же количестве больных в отделении с 29 по 30 июня 2007 г. число инъ­екций увеличилось с 43 до 75 в день. Соответственно, увеличился почти в 2 раза расход спирта. Противопо­ложная арифметика: с 1 по 2 июля 2007 г. в такой же ситуации число инъекций уменьшилось с 74 до 30. Это в один день!

Привычку к беспорядку подтвер­ждали и записи в журнале внутри­венных инфузий и инъекций. В этом документе почему-то решили учи­тывать только инфузионные раство­ры, другие лекарственные сред­ства, вводимые больному комплек­сно, посчитали, незачем и указы­вать. Однако по историям болезни видно, что все вводимые внутривен­но капельно растворы имели слож­ный состав.

Еще один шедевр безалаберной отчетности - журнал назначений внутримышечных и подкожных инъ­екций. Он ведется в виде блокнота произвольной формы. И тем не ме­нее невооруженным глазом видны следы удаления страниц. Здесь во­обще отсутствуют даты назначения и отмены препаратов. По столь же непонятной логике считается не обязательным указывать дозу вво­димого препарата. Как результат -оценить количество и номенклату­ру препаратов, введенных процедурной медицинской сестрой эндок­ринологического отделения, стано­вится в принципе невозможно.

Инсулин -в тумбочках

Между тем проверяющим оста­валось только одно: чтобы оценить количество израсходованных инсу-линов, провести устный опрос боль­ных в платах 202, 203, 204, 205. Что и было сделано.

Выяснилось, что подавляющее большинство пациентов хранят ин­сулин среди личных вещей - в тум­бочках. Многие в стационаре ис­пользуют препараты, полученные по льготным рецептам в рамках программы ДЛО. А часто инъекции ин­сулина больные специализирован­ного отделения делают... самосто­ятельно, используя при этом спирт и вату, приобретенные за личные средства.

Уточним, что в рамках территори­альной Программы государствен­ных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи больным сахарным диабетом лече­ние в стационаре, включая обеспе­чение лекарственными средствами (инсулинами), должно проходить бесплатно.

После целого детективного рас­следования комиссия вновь пришла в недоумение.

- Многочисленные случаи списа­ния инсулинов по журналам учета в значительно большем количестве, чем фактически назначалось паци­ентам по историям болезни, - это грубейшие нарушения, - комменти­рует увиденное заместитель руко­водителя межрегионального Инс­пекционного управления Росздравнадзора Сергей Добророднов. - Сле­дующие огрехи - применение инсулинов у пациентов, которым по исто­риям болезни они не назначались. Правда, было и прямо противопо­ложное - пациентам по историям болезни назначались препараты, но в журнал учета они не вносились.

Наконец, такие «перлы», как спи­сание инсулинов по журналам уче­та на пациентов, не зарегистриро­ванных на тот момент в стационаре.

Проверяющие составили табли­цы расхождений фактически назна­ченных инсулинов и данных списа­ния по журналам учета в 2006 г. Они составили и справку, какие конк­ретно инструкции и ведомственные приказы были нарушены при пред­метно-количественном учете ле­карств. Предполагаемая разница между назначенным по историям болезни количеством инсулинов за год оценивается специалистами Росздравнадзора в весьма солид­ную сумму.

Что в сухом остатке?

В принципе, точно так же постав­лена работа и по эффективному использованию коек. В этом отде­лении они часто простаивают, па­циенты на них искусственно задер­живаются. При проверке регистра­ции пациентов выявлено вопиющее несоответствие в датах их выписки из отделения по историям болезни и журналу движения больных.

По мнению заместителя руково­дителя межрегионального Инспек­ционного управления Росздравнадзора Сергея Добророднова, глав­ная причина такого кавардака - от­сутствие административного конт­роля за организацией плановой гос­питализации. В этом убеждает ме­дицинская статистика. Единствен­ное в области отделение, предос­тавляющее специализированную профильную помощь, почему-то позиционирует себя как невостре­бованное (при высоких цифрах за­болеваемости и летальности из-за эндокринных болезней)...

Несмотря на неоднократные ука­зания Департамента здравоохране­ния, в областной больнице сегодня не открыто отделение реанимации в терапевтическом корпусе. Также никуда не годится, когда на коечный фонд в 1200 мест развернуто всего 8 реанимационных коек для боль­ных всех профилей. По этой причи­не в эндокринологии палата интен­сивной терапии до сих пор вообще отсутствует. Больные из отделения реанимации переводятся сразу в общую палату. Соответственно, необходимый медицинский конт­роль состояния больных провести почти невозможно.

Еще одна проблема. Даже не­большое число больных, поступаю­щих по экстренным показаниям, требует врачебного наблюдения в вечерние и ночные часы, выходные и праздничные дни. А здесь на весь терапевтический корпус (а это не менее 240 коек, в том числе карди­ологические) дежурит... один тера­певт. На момент проверки специа­листами Росздравнадзора в эндо­кринологическом отделении схожая картина была и по средним меди­цинским работникам. Дежурили одна постовая и одна процедурная медицинские сестры. Конечно, эф­фективность их наблюдения и ухо­да за 70 больными весьма сомни­тельна.

Приходится также отметить, что выявлены манипуляции с учетными записями, в том числе неправиль­ные бухгалтерские проводки полу­ченных инсулинов в рамках Феде­ральной целевой программы «Пре­дупреждение и борьба с заболева­ниями социального характера» на 2002-2006 гг. (подпрограмма «Са­харный диабет»). При комплексных проверках областной больницы в прежние годы уже вскрывались идентичные огрехи. Поэтому напра­шивается вывод: нарушения носят системный характер, и почему-то никто не спешит их исправить.

Похоже, на этот раз руководству больницы все-таки придется при­нять меры, навести порядок в сво­ем хозяйстве.

Василий СЕРЕБРЯКОВ.

Смоленск.