Болезнь легионеров

В июле текущего года в одном из городов Свердловской области возникла довольно крупная эпидемическая вспышка легионеллеза. В течение короткого времени заболело более 100 человек. Болезнь, как всегда, характеризовалась тяжелой пневмонией. Трое больных скончались. Многие были госпитализированы в очень тяжелом состоянии и требовали неотложной медицинской помощи.

Легионеллез относится к числу новых инфекций, сравнительно недавно ставших известными человечеству. Появляется она всегда неожиданно, вызывает панику среди населения и наносит большой социальный и экономический ущерб. В свете этих данных представлялось необходимым поделиться современными представлениями о биологической нише (месте обитания), в которой прячется возбудитель этой болезни, о путях и условиях его проникновения в организм человека, о способах лечения и, наконец, о мерах профилактики этой опасной инфекции.

Поиски возбудителя

Легионеллез получил свое необычное название в честь американских легионеров. Обстоятельства сложились таким образом, что в Филадельфии (США) во время съезда солдат и офицеров Американского легиона в 1976 г. практически одновременно заболело 220 его делегатов. У них развилось респираторное заболевание, протекавшее по типу очень тяжелой пневмонии. 34 (15,4%) больных скончались, что вызвало самый неблагоприятный резонанс в американском обществе. Причина болезни-убийцы длительное время оставалась не установленной, хотя первый единичный случай был зарегистрирован в штате Миннесота (США) еще в 1947 г., а первая эпидемическая вспышка - в 1957 г.

С тех пор болезнь время от времени появлялась в большинстве штатов этой страны, а также в Австралии, странах Африки, Канаде, Южной Америке и Европе, но ее причина тем не менее все еще оставалась неизвестной. В то же время стало очевидным ее инфекционное происхождение, а также тот факт, что эта болезнь не новая и не локальная, ее возбудитель характеризуется всесветным распространением.

Наконец, интенсивные научные поиски возбудителя в связи с сенсационной болезнью и смертью американских легионеров привели к успеху. В конце 70-х годов прошлого столетия было полностью доказано, что болезнь вызывается бактериями рода Legionella (от лат. legio - легион) вида pneumophila (от греч. pneumon - легкое и philen -любить).

В настоящее время известно 22 различных вида легионелл, которые включают в свой состав 35 серологических вариантов. Тем не менее наиболее типичным представителем этого рода считается L.pneumophila, чаще всего вызывающая тяжелую пневмонию с летальными исходами, которая получила официальное название «болезнь легионеров».

Как избежать путаницы

Остальные виды бактерий рода Legionella (L.micdadei, L.bozemanii, L.longbeachae, L.dumoffii и др.) вызывают разные заболевания, чаще у лиц, страдающих иммуносупрессией, в ряде случаев сходные по клиническому течению с болезнью легионеров, но значительно отличающиеся эпидемиологическими особенностями распространения, тропностью к отдельным участкам респираторного тракта, тяжестью болезни, своеобразием клиники. Во избежание путаницы все эти заболевания в настоящее время объединены термином «легионеллезы» или «легионеллезная инфекция».

Вместе с тем в этой группе заболеваний уже идентифицированы в качестве самостоятельных нозологических форм легионеллезов так называемая понтиакская лихорадка, эпидемическая вспышка которой возникла в городе Понтиак (штат Мичиган, США). Болезнь характеризовалась острым началом, гриппоподобным течением умеренной тяжести, головной болью, лихорадкой, миалгией, но без признаков пневмонии и летальных исходов.
 
Самопроизвольное выздоровление больных без всякого лечения происходило в течение 3-5 дней. Среди легионеллезов известна также лихорадка Форт-Брагг, которая характеризуется ознобом, головной болью, повышением температуры тела в ряде случаев до 38-38,50С, кожным зудом, сменяющимся кожными высыпаниями (полиморфная сыпь на животе, бедрах, предплечьях). Признаков пневмонии, однако, нет, как и не наблюдалось летальных исходов.

В отличие от понтиакской лихорадки и лихорадки Форт-Брагг, как уже отмечалось, наиболее характерным признаком «истинного» легионеллеза (болезни легионеров), преимущественно вызываемого L.pneumophila, является пневмония, часто с тяжелым клиническим течением, нередко завершающимся фатальным исходом.

После инкубационного периода, длящегося 5-7 дней, с вариациями от 2 до 10 дней, эта болезнь обычно начинается остро при отсутствии предшествующих признаков поражения верхних отделов респираторного тракта (ринита, фарингита, ларингита). Сначала отмечается умеренная головная боль и недомогание. Повышение температуры до максимального уровня (400С и выше) и наибольшая выраженность интоксикации наступают уже в течение первых двух суток от начала болезни, у некоторых больных этот период длится 3-4 дня. Быстрое повышение температуры тела сопровождается потрясающим ознобом, более медленное - познабливанием.

Появляются и быстро нарастают общая слабость, разбитость, мышечные боли. При развитии пневмонии с первых дней отмечаются мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле. Кашель вначале сухой, в дальнейшем начинает отделяться мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера. У 20% больных отмечается кровохарканье. Развивается одышка. Некоторых больных беспокоят боли в животе, появляются рвота, диарея. В разгар болезни поражается центральная нервная система. Больные жалуются на головокружение, возможны бред, расстройство сознания.

Уже на ранних стадиях заболевания примерно у 65% больных в легких обнаруживаются односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли. В большинстве случаев в дальнейшем процесс становится двусторонним.

При тяжелом течении на протяжении первых 4-6 дней состояние больных прогрессивно ухудшается. Нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, развивается инфекционно-токсический шок. Смерть обычно наступает уже к концу 1-й недели болезни. При более длительном течении присоединяется острая почечная недостаточность.

Выручают антибиотики

Самым грозным осложнением болезни легионеров является дыхательная недостаточность. Почти у 30% госпитализированных больных отмечаются симптомы выраженной гипервентиляции и гипоксемии. Половина из них нуждается в интубации и проведении искусственной вентиляции легких. Причиной смерти в первую очередь являются дыхательная недостаточность, а также коллапс, шок с вторичной почечной недостаточностью. При благоприятном исходе болезни клинические признаки улучшения состояния больного появляются обычно лишь по прошествии 4-5 дней мощной антибиотикотерапии, примерно к 8-10-му дню болезни или несколько позже.

Антибиотиком выбора остается эритромицин, к действию которого возбудитель сохраняет чувствительность. Рифампицин целесообразно применять только в сочетании с эритромицином, но не как самостоятельное лечебное средство. К тетрациклинам легионелла менее чувствительна. При лечении с разным успехом находят также применение линкомицин, доксициклин, форсимицин, оксигенотерапия, интерферон. Пенициллин, цефалос-порины и аминогликозиды не эффективны.

Методы ранней лабораторной диагностики болезни разработаны недостаточно. Специфические антитела выявляются лишь с 6-7-го дня заболевания. Учитывая это, даже при отсутствии специфических клинических проявлений легионеллеза крайне важно хотя бы заподозрить наличие этого заболевания. Основанием для этого могут служить необычно тяжелое течение пневмонии, ее внезапное появление при отсутствии симптомов поражения слизистой носоглотки, слабый эффект от традиционной терапии воспаления легких. Наконец, большое значение может иметь хорошо собранный эпидемиологический анамнез у больного (больных), позволяющий составить достаточное предварительное представление (заподозрить) о возможных обстоятельствах (причине и условиях) его заражения.

Что и откуда берется

На этом важном аспекте аналитической работы лечащего врача целесообразно остановиться подробнее и рассмотреть известные на сегодняшний день основные эпидемиологические закономерности распространения легионеллеза.

Прежде всего, следует отметить, что легионеллез представляет собой сапронозную инфекцию, а ее возбудитель L.pneumophila является типичным сапрофитом, свободно живущим в природе и ни в коей мере не нуждающемся в заражении человека для продолжения своего существования. Заражение человека является отражением случайного паразитизма этой бактерии, которая оказалась не только способной попасть в его организм, но и в силу ее тропности к легочной ткани активно размножаться в легких, вызывая тяжелейшую пневмонию. Вместе с тем заражения человека от человека не происходит.

Естественной средой обитания возбудителя, его постоянным резервуаром являются пресные открытые водоемы с теплой водой, в которых он существует в тесной ассоциации с фотосинтезирующи-ми сине-зелеными водорослями и водными амебами, обеспечивающими необходимую кормовую базу для размножения легионеллы. Температурный оптимум водной среды находится в пределах 40-600С. Однако возбудитель способен сохранять жизнеспособность при температуре воды от 6 до 630С. Привязанность возбудителя к теплой воде объясняет возникновение большинства вспышек легионеллеза в теплое время года.

Легионеллы распространены во всем мире и составляют неотъемлемую часть многих естественных и искусственных водных экологических систем. Их можно обнаружить в крупных и мелких реках, водохранилищах, озерах, прудах, ручьях, а также в почве на их берегах.
 
Они часто выделяются из воды фонтанов, душевых установок, ванных помещений, душевых сеток, водопроводных кранов. Их можно часто обнаружить в воздушных кондиционерах и различных испарителях влаги.

Наибольшее эпидемическое значение имеет проникновение возбудителя в систему общественного водоснабжения, а также в систему кондиционирования воздуха в гостиницах и больницах. Крайне опасно в эпидемическом отношении является его попадание в систему не только холодного, но и горячего водоснабжения населения. В холодной и горячей воде возбудитель может сохраняться месяцами. Заражение происходит аспирационным путем. Вдыхается мелкая водно-воздушная дисперсия, содержащая возбудителя, а также, видимо, и инфицированная пыль. В обоих случаях возбудитель доставляется непосредственно в легкие - основное место локализации инфекционного процесса при легионеллезе.

Представленные данные вполне объективно доказывают, что эта болезнь в самом прямом смысле является «делом рук человеческих» (human-made disease) или техногенной инфекцией, возникшей на волне социально-экономического прогресса, точнее санитарно-коммунального прогресса в улучшении условий жизни, труда и отдыха человека. Не случайно вспышки легионеллеза возникают преимущественно в экономически развитых странах (болезнь цивилизации), а в развивающихся встречаются лишь как редкое исключение.

При достаточно высокой восприимчивости населения к легионеллезу во время вспышек тем не менее заболевает лишь около 5% лиц, подвергавшихся риску заражения (при понтиакской лихорадке этот показатель может достигать 95%). Болезнь редко возникает у лиц моложе 20 лет. Несколько вспышек были зарегистрированы в больницах. Частота тяжелых заболеваний возрастает по мере увеличения возраста больных, особенно среди заядлых курильщиков, иммунокомпромитированных лиц и больных диабетом. Мужчины болеют легионеллезом в 2,5 раза чаще, чем женщины. Средний возраст больных колеблется в пределах 50-60 лет.

Профилактика легионеллеза обеспечивается периодической очисткой систем централизованного кондиционирования воздуха, особенно в гостиницах и гостиничных комплексах, а также в лечебных стационарах, удалением различных водорослей и другой флоры, обеззараживанием воды в душевых и им подобным системах, а также в системах централизованного кондиционирования воздуха. При наличие технической возможности - периодическое обеспечение повышения температуры воды горячего водоснабжения до 60-650С. Эта профилактическая работа должна проводиться постоянно в рамках систематического производственного контроля. Увы, меры иммунопрофилактики легионеллеза не разработаны.

Юрий СОЛОДОВНИКОВ,
доктор медицинских наук,
профессор.