Этика общественного здоровья

В Кардиффе (Великобритания) состоялась XХI Европейская конференция по философии медицины и здравоохранения, организованная Европейским обществом философии медицины и здравоохранения (ESPMH) и Институтом общества, здоровья и этики Кардиф-фского университета, собравшая около 150 участников из многих стран мира. Подобные конференции проводятся ежегодно (см. «МГ» № 71 от 13.09.02 и № 67 от 10.09.03). Тема нынешней - «Этика, философия и общественное здоровье».

От каждого -по способностям

Философские проблемы здравоохранения обсуждались на протяжении трех дней на пленарных лекциях, семи параллельных секционных заседаниях, трех симпозиумах и семинаре. Что такое «общественное здоровье»? Этой теме был посвящен специальный симпозиум. Является ли общественное здоровье просто суммой здоровья индивидов? Можно ли считать общественное здоровье и здоровье популяции синонимами? Отличаются ли цели общественного и индивидуального здоровья? Как отметил Марсель Вервейж (M.Verweij, Нидерланды), к проблемам общественного здоровья относят инфекционные болезни, загрязнение окружающей среды, курение, домашнее насилие, беременность несовершеннолетних, шизофрению и т.д. Четкого же определения понятия «общественное здоровье» не существует. Вот лишь некоторые дефиниции: «обязанность общества обеспечивать условия для здоровья народа»; «наука и искусство профилактики болезней, продления жизни и санитарного просвещения путем организованных усилий общества»; «всё, что влияет на здоровье в массовом масштабе». Ключевая роль в устранении угрозы общественному здоровью отводится правительству.

Леннарт Норденфельт (L.Nordenfelt, Швеция) попытался разграничить здравоохранение (health сare) и санитарное просвещение (health promotion). В первом случае уровень здоровья снижен (требуются выхаживание, реабилитация, социальная помощь), тогда как во втором речь идет об охране окружающей среды, медицинском законотворчестве, вакцинопрофилактике и т.д. Таким образом, «здравоохранение» и «общественное здоровье» - это, как говорят в Одессе, «две большие разницы». Но что такое «здоровье»? Норденфельта не устраивает узкое понимание здоровья как отсутствия явной патологии и болезни: «Человек полностью здоров тогда и только тогда, когда у него есть возможность реализовать все свои жизненные цели в обычных обстоятельствах». Под «жизненными целями» понимаются цели, имеющие особое значение для субъекта. Например, для большинства людей таковыми являются забота о семье и умение хорошо работать.

Таким образом, предложенная концепция здоровья имеет три составляющих: 1) субъект; 2) жизненные цели; 3) обычные обстоятельства. Иными словами, здоровье - это равновесие между индивидом, его жизненными целями и окружающей средой. Цели могут быть снижены, чтобы соответствовать способностям человека, а обстоятельства могут быть изменены для проявления способностей и достижения целей. Таким образом, лечить надо не только индивида, чем занимается медицина в ее традиционном понимании, но и его цели, и изменять окружающую среду.

По мнению шведских врачей общей практики, около половины обращающихся к ним за медицинской помощью не имеют никаких органических заболеваний. Например, женщина приходит на прием с жалобами на головную боль или боль в спине, истинной причиной которой может быть развод с мужем. Группа врачей в Швеции попыталась использовать для решения подобных проблем иную стратегию, понимая нездоровье как гуманитарную проблему в широком смысле этого слова. Для ее решения предложено усилить преподавание гуманитарных дисциплин в медицинских вузах. По мнению Нор-денфельта, это едва ли осуществимо на практике. Подготовка врача и так занимает от 6 до 8 лет. Позволительно ли увеличить этот срок еще на 2 года? Для выхода из сложившийся ситуации предлагается создать новую специальность - health generalist, для обозначения которой на русском языке можно предложить неологизм «здравохранник». Он должен быть квалифицированным специалистом, сочетающим традиционное медицинское образование с гуманитарным. Такой специалист будет способен выявлять как органические причины нездоровья, так и вызывающие его экзистенциальные проблемы и невыносимые условия окружающей среды. Эти идеи созвучны концепции психологической медицины, пропагандируемой в нашей стране академиком РАМН Юрием Лисицыным (см. «МГ» № 58 от 08.08.07).

Симпозиум завершился выступлением Бенгта Брюльде (B.Bruelde, Швеция) о целях общественного здоровья. Они, как выяснилось, могут сильно разниться. Во-первых, целью может быть повышение среднего уровня здоровья определенной группы населения. Во-вторых, равный доступ населению медицинской помощи. В-третьих, уменьшение общих факторов риска. Наилучшим критерием исхода здравоохранных мероприятий автор считает взвешенную шкалу здоровой продолжительности жизни.

Логика морали

Симпозиум «Этика исследований со стволовыми клетками -можно ли преодолеть разногласия?» попытался подвести итоги десятилетних дебатов по данной теме. Одни говорят о моральном статусе эмбриона с момента зачатия, другие - с определенной недели развития, третьи считают, что эмбрион вообще не имеет морального статуса. Организатор конференции Сёрен Холм (S.Holm, Великобритания) считает разногласия непреодолимыми, поскольку компромисс о статусе эмбриона нестабилен и не является синонимом консенсуса. С ним решительно не согласен Ян Хельге Сольбакк (J.H.Solbakk, Норвегия), подчеркнувший, что риторика неотделима от этических дебатов: «Логика морали отличается от математической логики». Можно выделить три формы риторики, одна из которых нацелена на манипуляцию общественным мнением, другая - на основанное на знании убеждение и третья - на создание моральной перспективы (moral vision). Все три формы нужны. Моральные разногласия Сольбакк считает частью морального консенсуса. Необходима прозрачность (trans-parency) этических дебатов о стволовых клетках, а двусмысленной терминологии следует избегать. В частности, считает Сольбакк, термины «предэмбрион» (pre-embryo) и «предимплантацион-ный эмбрион» (pre-implantation embryo) были изобретены в 1986 г. «для обмана публики». Вопрос о вознаграждении доноров стволовых клеток также нуждается в обсуждении.

Помимо пленарных докладов и симпозиумов было организовано множество секций, работавших параллельно (репродуктивная медицина, здоровье как право человека, общественное здоровье и генетика, этические проблемы  научно-исследовательской деятельности, курение, распределение ресурсов и определение приоритетов, новые этические проблемы общественного здоровья, концепции здоровья и болезни, пропаганда здоровья, ожирение, инвалидность, трансплантация органов и донорство, профессиональная этика и др.). На каждой секции заслушивалось несколько 20-минутных докладов. Например, на секции «Личная ответственность за здоровье» выступил Гарри Лессер (H.Lesser, Великобритания) о равном праве на медицинскую помощь тех, кто виновен в возникновении своей болезни. До каких пределов люди ответственны за то, что не ведут здоровый образ жизни? Должны ли нести моральную ответственность членовредители, самоубийцы, курильщики, наркоманы, алкоголики, ожиревшие, спортсмены и т.д.? В Великобритании раздаются голоса, что заболевшим не по своей вине при оказании медицинской помощи должно оказываться предпочтение, а в Германии те, кто занимается опасными видами спорта, платят более высокую страховку. По мнению автора, в принципе, это было бы справедливо, но на практике может привести к дополнительной бюрократизации и в лучшем случае никак не повлиять на справедливость при оказании медицинской помощи.
 
Нейроэтика

Секция «Нейрофилософия и нейроэтика» была представлена всего двумя сообщениями. Автор этих строк выступил с докладом об этических проблемах нейрохирургии. В докладе были выделены: 1) факторы гуманизации современной нейрохирургии; 2) факторы ее дегуманизации; 3) существующие этические противоречия данной специальности и возможные пути их разрешения (например, противоречие между необходимостью исцеления и зачастую неизбежной модификацией поведения больного в результате операции на головном мозге). Таким образом, проблема соотношения мозга и сознания из области философской теории переходит в клиническую практику. Одной из этических проблем является отчуждение врача от больного вследствие внедрения высоких технологий в диагностику и лечение нервных болезней. В результате нейрохирурга интересуют исключительно «картинки», а личность больного игнорируется.

Другой этической проблемой является диагностика смерти мозга.
Большинство органных доноров - это (бывшие) нейрохирургические больные. Питер Вайтхауз (P.Whitehouse, США) подробно остановился на понятии «нейроэтика». По аналогии с биоэтикой (этикой биомедицинской науки) нейроэтикой называют этику нейронаук. Одной из проблем нейроэти-ки Вайтхауз считает «конструирование болезней в интересах фармацевтических компании». В качестве примера он привел «миф о болезни Альцгеймера», куда вошла группа расстройств, неотличимых от нормального старения. Другим примером является насильственный смех и плач при рассеянном склерозе и так называемой болезни Альцгеймера, которые были выделены в отдельный синдром под названием «насильственное эмоциональное выражение» (involuntary emotional expression disorder), для лечения которого рекламируется специальный препарат. Современные методы визуализации мозга (функциональная магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография) Вайтхауз назвал «новой френологией», особо отметив ограничения данных методик.

Дискриминация по возрасту

На секции «Распределение ресурсов и определение приоритетов» Кристин Грете (K.Grothe, Норвегия) рассказала о влиянии родственников больного на определение тактики его лечения в отделении реанимации. Те, у кого нет родственников, оказываются в ущемленном положении, поскольку им уделяется меньше внимания со стороны медперсонала. С другой стороны, из-за давления со стороны родственников бесперспективные больные могут дольше подвергаться бессмысленному лечению, продлевающему их страдания.

Стефан Зам (S.Sahm, Германия) отметил, что недостаток реанимационных коек является частой причиной этических конфликтов. Каковы критерии перевода больных в реанимацию? Автор предлагает уменьшить потребность в реанимационных койках за счет создания палат интенсивной терапии. Подобные организационные вопросы должны решаться с помощью больничных этических комитетов, поскольку риск, которому подвергаются при этом больные, может превышать риск от участия в клинических испытаниях.

В западных странах получили широкое распространение письменные распоряжения больных о том, как поступать с ними в тех случаях, когда они уже не смогут принимать решения самостоятельно (advance directives). Немецкий парламент собирается принять специальный закон на сей счет. Опросив 1260 больных, Зам и соавторы выявили любопытную картину. Только 15% опрошенных подписали такое распоряжение. Многие больные опасаются, что на них будет оказываться давление, чтобы распоряжение было подписано (и тем самым снята всякая ответственность со стороны медработников).

Пер Нортведт (P.Nortvedt, Норвегия) остановился на проблеме лечения пожилых. Нет ли тут дискриминации по возрасту? Например, у пожилых больных часто не диагностируются микроинсульты, они реже получают тромболитическую терапию. Соблюдается ли в данном случае принцип справедливости?

Обучение медицинской этике в Нидерландах осуществляется не путем чтения лекций, а с помощью обсуждения этических проблем конкретных больных, курируемых студентами в процессе клинической практики. Карло Легет (K.Leget, Нидерланды) рассказал о том, как проходит обучение спра-ведливому распределению ресурсов здравоохранения. Двухчасовое занятие проводится со студен-тами третьего года обучения в груп-пах по 15 человек. Четыре концепции дистрибутивной справедливости интегрированы в специальный алгоритм. Вначале определяется бремя болезни, затем - эффективность ее лечения. Следующий вопрос - соотношение затрат и полученных результатов (cost-effectiveness) и, наконец, общие общественные затраты. Например, в случае лечения статинами или пересадки легкого эти затраты могут быть неоправданно велики.

К сожалению, организацию самой конференции нельзя назвать рациональной. Как уже отмечалось, одновременно проходило семь секций, а потому в зале присутствовало всего несколько человек и полноценной дискуссии не получалось. Многие интересные доклады пришлось пропустить.

Следующая, XХII Европейская конференция по философии медицины и здравоохранения на тему «Европейская биоэтика в глобальном контексте» пройдет в Тарту, Эстония.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.
Кардифф - Москва.