В плену инфекций

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) - по-прежнему острая проблема современного здравоохранения. Значимую часть их составляют вирусные гепатиты В и С (НВ и НС). Экономический ущерб и социальные последствия, причиняемые ими, весьма серьезны. В Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко накоплен серьезный опыт борьбы с ВБИ.

Неблагополучие налицо

Каков все-таки экономический ущерб, причиняемый парентеральными вирусными гепатитами? Весьма заметный. В частности, в Российской Федерации из-за НВ в 2000 г. было потеряно 2,3 млрд руб., а от НС - 1,6 млрд руб.

За последние десятилетия существенно изменилась структура путей передачи инфекции. Комплекс организационных и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях страны, позволил практически в 10 раз снизить удельный вес внутрибольнич-ного пути инфицирования вирусами гепатитов В и С (VHВ и VHС). Однако, несмотря на серьезные достижения, тем не менее в большинстве регионов ежегодно заболевают этими инфекциями от 2 до 7% пациентов, что обусловлено их заражением при проведении различных инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, а 0,3-0,9% - при переливании крови.

Наряду с этим отмечаются и другие тенденции. Так, например, на фоне снижения общей заболеваемости НВ и НС в Московской области в последние годы стал увеличиваться удельный вес случаев острых форм НВ и НС, обусловленных инфицированием во время проведения различных медицинских манипуляций. Показатели возросли с 12,5% в 1999 г. до 17,4% в 2002 г. при НВ, и с 4,8 до 7,8% соответственно при НС. Возросли также показатели при проведении гемо-трансфузий.

Среди важных факторов, свидетельствующих об эпидемиологическом характере внутрибольнич-ного пути инфицирования, можно выделить следующие:

- высокий уровень заболеваемости населения РФ (в частности, уровень заболеваемости в возрасте 15-19 и 20-29 лет в 13-20 раз выше, чем в других возрастных группах, а заболеваемость медицинского персонала НВ и НС превышает показатели заболеваемости населения в 1,5-6,6 раза);

- существенное преобладание в последние годы бессимптомных и стертых клинических форм заболевания;

- увеличение в структуре заболевших удельного веса лиц старше 40 лет (при этом данная возрастная группа составляет от 60 до 80% госпитализируемых в ЛПУ, что соответственно существенно увеличивает риск внутрибольничного инфицирования пациентов парентеральными вирусными гепатитами);

- рост «агрессивности» современной медицины, обусловленный увеличением числа инвазив-ных лабораторных исследований и лечебно-диагностических манипуляций, выполняемых пациенту в процессе лечения, что существенно увеличивает роль и эпидемиологическое значение арти-фициального (искусственного) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней в условиях стационара.

Важно также отметить порой недостаточную обеспеченность станций переливания крови современными тест-системами для индикации маркеров инфицирования VHВ и VHС, отсутствие возможностей внедрения в практику их деятельности ПЦР-диагностики.

Или такие тревожные факты: сегодня оснащенность медицинских учреждений стерилизационными средствами в целом по Российской Федерации составляет около 60%, оборудование их соответствует нормативам лишь в 50-55%, что приводит к серьезным нарушениям при выполнении требований противоэпидемического режима.

На этом фоне следует констатировать недостаточный охват специфической вакцинацией против НВ медицинского персонала и отдельных категорий пациентов, составляющий в различных регионах   России от 26 до 50%.

В группе риска

К сожалению, далеко не всегда расширяющиеся возможности современной медицины по лечению самых тяжелых заболеваний человека с применением современной сложной техники позволяют обеспечить эпидемиологическую безопасность пациентов. Наиболее поражаемыми группами среди больных являются пациенты отделений гемодиализа, гематологии, нефрологии, психиатрии, неврологии наркологии, фтизиатрии, онкологии и др. А среди медицинских работников группами риска инфицирования и заболевания НВ и НС становятся сотрудники отделений гемодиализа, гематологии, хирургии, реанимации, стоматологии, гинекологии (урологии), психиатрии (наркологии), станций переливания крови, лабораторных центров и др.

Следует подчеркнуть, что степень риска инфицирования медицинских работников в большей степени зависит от характера, экстренности медицинской помощи, стажа профессиональной деятельности, соблюдения правил личной безопасности при работе с инфицированным материалом, доли инфицированных VHВ и VHС пациентов в структуре больных профильных отделений, эпидемиологической опасности применяемых методов лечения и диагностики, обусловленных техническими особенностями аппаратуры и возможностью ее надежной дезинфекции и стерилизации.

Все это подсказывает необходимость выделить в системе профилактики основные направления -неспецифические и специфические.

К направлениям неспецифической профилактики относится   профилактика посттрансфузионных гепатитов. Она включает тщательное обследование всех категорий доноров с использованием современных видов исследований и высокочувствительных и высокоспецифичных тест-систем последних поколений. Она предусматривает внедрение методов генной идентификации вирусоносительства у доноров (ПЦР-диагностика), приобретение и использование современного оборудования (в т.ч. микро- и лейкофильтров) для получения высокоочищенных компонентов крови с минимальным антигенным и вирусным загрязнением. Следует активно внедрять и ре-ализовывать программу карантинизации заготавливаемой крови и ее компонентов с созданием национальных банков крови, а также тщательно анализировать показания к назначению переливания пациенту крови и ее компонентов.

Неспецифическая профилактика - понятие многоплановое. Она также включает предупреждение внутрибольничного инфицирования пациентов при проведении ин-вазивных лечебно-диагностических манипуляций. Требуется и тщательное соблюдение персоналом противоэпидемического режима при выполнении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, обеспечивающего эпидемиологическую безопасность пациента, правил и технологии предсте-рилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского назначения, максимальное использование в деятельности ЛПУ изделий медицинского назначения одноразового применения, совершенствование и повышение надежности методов дезинфекции и стерилизации сложной лечебной и диагностической аппаратуры, применяемой в ЛПУ.

Снова беспечность подводит

Профилактика профессиональных заражений медицинского персонала ЛПУ - задача особо важная. Медицинский работник должен тщательно соблюдать алгоритм выполнения инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность лечения, соблюдать правила ношения рабочей одежды, использовать специальные защитные приспособления, снижающие риск профессионального инфицирования парентеральными вирусными гепатитами, правила личной безопасности при обращении с острыми (колющими) предметами, контаминиро-ванными биологическими жидкостями пациентов. Медицинские работники нередко забывают выполнять требования должностных инструкций при возникновении аварийных ситуаций в процессе профессиональной деятельности, регламентированные правила обращения с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении. А беспечность дорого обходится и медикам, и пациентам.

Специфическая иммунопрофилактика НВ - также один из важных вопросов. Для медицинского персонала следует выделять два возможных варианта: плановая (иммунизация по стандартной схеме 0-1-6 мес.) и экстренная, в случае риска инфицирования и заболевания (иммунизация по экстренной схеме 0-1-2 мес. с ревакцинацией через 12 мес.), проводимая на фоне введения специфических антител к вирусу гепатита В в течение первых 3 дней после профессиональной травмы (укола, пореза).

Наш опыт

В настоящее время в практике здравоохранения РФ зарегистрированы и используются несколько преимущественно зарубежных рекомбинантных вакцин против гепатита В. Также накоплен немалый опыт достаточно длительного - 10-летнего наблюдения, позволяющий подвести некоторые итоги иммунопрофилактики сотрудников Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, где использовали отечественную вакцину против гепатита В. С 1996 по 2007 г. в стационаре иммунизировано более 3300 сотрудников, вакцинацию которых производили по результатам предварительного скрининга при отсутствии у них маркеров инфицирования VHВ в крови. Иммунизацию проводили по стандартной (0-1-6 мес.) и экстренной (0-1-2 мес.) схемам.

В последующем наблюдалось естественное снижение уровня коллективного иммунитета среди вакцинированных. Через 7 лет после проведенного курса вакцинации основная масса (74,7%) привитых сотрудников имела протективный уровень специфических антител в крови, однако более 60% из них обладали средней и низкой концентрацией антител.

Результаты проведенного наблюдения позволяют отметить высокую иммунологическую эффективность обеих схем вакцинации отечественной вакциной. Частота сероконверсий составляла от 93,8% при экстренной схеме до 98,5% в случае стандартной схемы. Реакции на введение вакцины отмечались у 0,8% иммунизированных, проявлявшиеся признаками местного воспаления. Следует подчеркнуть, что нами не выявлено ни одного вновь зарегистрированного случая заболевания или инфицирования VHВ сотрудников, вакцинированных по стандартной или экстренной схеме. В результате проведенного мероприятия заболеваемость сотрудников стационара острыми формами гепатита В уменьшилась в 11,3 раза, бессимптомными и стертыми формами - в 11,7 раза. Значительно снизилось число лиц, являющихся носителями HBsAg среди сотрудников (практически в 2 раза), за счет наличия специфических антител у подавляющего количества медицинских работников (более 90%) риск профессионального инфицирования становится минимальным.

Данные серологического тестирования, полученные нами через 7-8 лет после проведенного курса иммунизации медицинских работников, свидетельствовали о необходимости проведения ревакцинации сотрудников госпиталя как группы риска профессионального инфицирования. В 2006-2007 гг. ревакцинацию прошли 515 сотрудников стационара в возрасте от 18 до 45 лет, у которых через 7 лет наблюдения отсутствовали специфические антитела или определялись в концентрации ниже протективного уровня. Через 3-6 месяцев после введения бустерной дозы вакцины в крови 90,2% (284 человека) ревакцинированных определялась протективная концентрация специфических антител, причем у 61,0% (192 человека) - в концентрациях более 500 МЕ/л.

Вывод по итогам единственного столь длительного в масштабах России наблюдения по специфической иммунопрофилактике гепатита В среди медицинских работников отечественной вакциной ясен. Она обладает высокой иммунологической эффективностью при стандартной схеме вакцинации, эпидемиологической надежностью при экстренной схеме вакцинации при угрозе профессионального инфицирования, обеспечивает высокий уровень коллективного иммунитета в течение длительного времени. Отмечено отсутствие заболеваемости вакцинируемых при проведении иммунопрофилактики по стандартной (экстренной) схеме, значительное снижение уровня заболеваемости медицинского персонала различными клиническими формами гепатита В в стационаре в целом. Не менее важно то, что во многом предотвращен значительный экономический ущерб.

Василий АКИМКИН,
заместитель начальника
Главного военного клинического
госпиталя им. Н.Н.Бурденко
по научно-методической работе,
доктор медицинских наук,
профессор.