Острый ишемический инсульт

Инсульт занимает второе место после ИБС как причина инвалидности в странах с высоким уровнем жизни и как причина смерти - повсеместно. В западных странах около 80% инсультов вызвано ишемией головного мозга вследствие окклюзии артерий, остальные 20% - кровоизлияниями.

Ишемическое повреждение головного мозга вызывается каскадом процессов, приводящих к энергетическому истощению и смерти клеток. Промежуточные факторы включают избыток экстрацеллюлярных аминокислот, образование свободных радикалов и воспаление. Сразу после окклюзии артерий вокруг места снижения перфузии возникает область дисфункции, вызванной метаболическими и ионными нарушениями, но структурность тканей сохраняется (ишемическая пенумбра - полутень). Поэтому в первые минуты и часы клиническая симптоматика не обязательно отражает необратимость нарушений. В зависимости от степени остаточного кровеносного потока и длительности ишемии пенумбра в конце концов инкорпорируется в инфаркт, если не удается достигнуть реперфузии. Трехдневная летальность от ишемического инсульта в западных странах колеблется от 10 до 17%. Вероятность плохого исхода повышается с увеличением возраста больного, наличием сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, сахарный диабет, с большими размерами инфаркта, а также его локализацией. Летальность в первый месяц после инсульта колеблется от 2,5% у больных с лакунарными инфарктами до 75% при обширных (полушарных) инфарктах.

Острый инсульт в типичных случаях характеризуется внезапным началом фокальной неврологической недостаточности, хотя у некоторых пациентов имеет место постепенное прогрессирование клинической картины. Наиболее частыми неврологическими нарушениями являются дисфазия, дизартрия, гемианопия, слабость, атаксия, потеря чувствительности. Симптомы отмечаются с одной стороны, сознание, как правило, нормальное или слегка нарушено.

В большинстве случаев инсульта диагноз не вызывает сомнений. Однако у больных с необычным течением (постепенное начало, припадок как первый симптом или нарушение сознания) дифференциальный диагноз проводится с мигренью, послеприпадочным парезом, гипогликемией, субдуральной гематомой или опухолью мозга.

Атеросклероз (ведущий к тромбоэмболии или локальной окклюзии) и кардиоэмболия являются ведущими причинами ишемии головного мозга. Однако следует иметь в виду возможность необычных причин, особенно у пациентов до 50 лет и не имеющих факторов риска кардиоваскулярных болезней. В некоторых случаях следует предположить альтернативный диагноз: при наличии птоза и миоза - расслаивающую аневризму сонной артерии; лихорадка и шум при аускульта-ции сердца может свидетельствовать об инфекционном эндокардите; головная боль и увеличение СОЭ у больных старше 50 лет - о гигантоклеточном артериите.

Неврологические симптомы требуют внимательного обследования. Существует несколько шкал для количественной оценки неврологического дефицита, используемые, главным образом, для научно-исследовательских целей. Наиболее часто применяется шкала, разработанная Национальным институтом здоровья. Нерегулярный пульс  позволяет предположить фибрилляцию предсердий, очень высокое АД - гипертоническую энцефалопатию.

Лабораторные исследования в острую фазу болезни должны включать определение уровня глюкозы крови (так как гипогликемия также может вызвать фокальную неврологическую симптоматику), клинический анализ крови, определение протромбинового времени и времени частичного тромбопластина, особенно в тех случаях, когда обсуждается применение тромболизиса. ЭКГ может выявить фибрилляцию предсердий, острый или предшествующий инфаркт миокарда как потенциальную причину тромбоэмболизма. Поскольку инсульт может осложниться ишемией миокарда и аритмией, в течение первых 24 часов показан кардиальный мониторинг. ЭхоКГ в первые часы инсульта показана только в редких случаях, например при подозрении на инфекционный миокардит. В последующие дни для исключения кардиоэмболизма показано проведение трансторакальной или, предпочтительнее, трансэзофагальной ЭхоКГ.

Инфаркт головного мозга не может быть с определенностью дифференцирован от внутримозгового кровоизлияния на основании только клинических неврологических симптомов. Всем больным с подозрением на ишемический инсульт требуется проведение КТ или МРТ головного мозга. Неконтрастная КТ может оказаться вполне достаточной. По сравнению с МРТ она более доступна, производится быстро, менее подвержена артефакту, если больной лежал не вполне спокойно. Как КТ, так и МРТ обладают высокой чувствительностью для выявления острой интракраниальной геморрагии. Но МРТ более высокочувствительна, чем КТ, для выявления острых ишемических нарушений, особенно в задней ямке и в первые часы после ишемического инсульта. Цитотоксический отек определяется в первые минуты после начала ишемии, с уменьшением диффузионного коэффициента. Однако пока не ясно, является ли ранняя визуализация ишемии важным показателем для лечения.

Для больных, у которых рассматриваются показания к острой инвазивной стратегии лечения (интраартериальный тромболизис или механическое удаление сгустка), ургентная КТ или магнитно-резонансная ангиография является полезной для идентификации места артериальной окклюзии. Каждый метод может дать полную визуализацию от дуги аорты до круга Виллиса и позади него. Дуплексная ультрасонография каротидного узла и транскраниальная допплеровская ультрасонография также могут быть использованы для определения места окклюзии.

Внутривенный тромболизис. Мультицентровое рандомизированное исследование, проведенное Национальным институтом нервных болезней, продемонстрировало эффективность лечения внутривенным рекомби-нантным активатором тканевого плазминогена (rt-PA) (альтепла-за), начатого в первые 3 часа после начала клинической картины инсульта. Среди тех, кто получал препарат (0,9 мг/кг - 10% дозы в виде болюса, остальное вводилось инфузионно в течение часа, общая доза - 90 мг), 31-50% показали положительную неврологическую динамику в течение 3 месяцев, в то время как среди получавших плацебо - только 20-38%. Смертность, однако, была одинаковой в обеих группах. У получавших препарат rt-PA внутричерепные кровотечения отмечались чаще (6,4%), чем в контрольной группе (0,6%). В четырех других клинических испытаниях, где испытуемый препарат начинали давать только спустя 6 часов от начала клинической симптоматики, не были получены положительные результаты. Было показано тем не менее, что чем раньше (ранее 3 часов от начала болезни) начинали применять альтеплазу, тем лучше был результат.

Риск внутричерепной геморрагии после тромболизиса выше при тяжелом инсульте и увеличивается с возрастом больных. Эффективность и безопасность препарата выше у тех больных, у которых при КТ рано были выявлены ишемические изменения.

В двух рандомизированных исследованиях, в которых применяли аспирин (160 или 300 мг/ день) в первые 48 часов от начала инсульта и в течение 2 недель или до выписки из больницы, отмечено уменьшение частоты летальных исходов и риска повторных ишемических атак. Хотя эффективность в общем невысока, но аспирин недорог, имеет хороший профиль безопасности. Поскольку эффект от комбинации аспирина с rt-PA не определен, будет уместным воздержаться от приема аспирина в течение 24 часов больным, у которых применялся внутривенный тромболизис.

Антикоагулянты. Метаанализ 6 рандомизированных испытаний, включавших 21 966 больных, не выявил доказательств того, что применение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, ингибиторы тромбина или пероральные антикоагулянты) в острой фазе инсульта улучшает неврологические функции. Согласно этому анализу, на 1000 леченых ими больных приходится по меньшей мере 9 случаев повторных ишемических атак, но более 9 случаев симптоматических интракраниальных геморрагий. Метаанализ 7 рандомизированных испытаний показал сходные результаты - отсутствие улучшения при применении антикоагулянтов при остром кардиоэмболическом инсульте.

Профилактика и лечение осложнений. У больных, госпитализированных по поводу инсульта, часто затруднено кормление. Однако в рандомизированных исследованиях показано, что рутинное питание через рот или раннее кормление через зонд, не предотвращающие потерю массы тела у больных, находящихся на госпитальной койке, дает хороший функциональный результат в долговременном плане.

У больных с острым ишемическим инсультом повышен риск тромбоза глубоких вен и легочного эмболизма, который увеличивается с возрастом больных и тяжестью инсульта. Хотя применение антикоагулянтов не улучшает неврологические функции, применение подкожно низких доз нефракционированного гепарина или гепарина с малой молекулярной массой рекомендуют больным с высоким риском тромбоза глубоких вен, в частности иммобилизированным (например, паралич ног).

В обобщенном анализе трех рандомизированных испытаний сравнивалось хирургическое (гемикраниэктомия и дурапластика) и терапевтическое лечение у 93 больных 60 лет и моложе с инфарктом в области средней мозговой артерии. Хирургическое лечение в первые 48 часов после начала инсульта уменьшило частоту как летального исхода (22% против 71% при терапевтическом лечении), так и инвалидности средней или тяжелой степени (57% против 79%). Менее эффективным оно оказалось у больных с афазией, у пациентов старше 50 лет и у тех, кому оперативное вмешательство было выполнено на второй день после инсульта. Данные ряда рандомизированных испытаний показали, что больные, которые госпитализировались в специализированные отделения, получали больше шансов остаться в живых и не нуждались в посторонней помощи.

Стратегия уменьшения риска рецидива инсульта заключается в детальном обсуждении рекомендуемой программы, которая включает: прием аспирина в низких дозах и дипиридамола больными с ишемическим инсультом артериальной природы; пероральные антикоагулянты - больными с кардиальным эмболизмом; лечение гипертонии; статины для снижения уровня липидов; контроль за уровнем сахара в крови для больных диабетом; прекращение курения; ка-ротидная эндартерэктомия у больных с существенным ипсилатеральным каротидным стенозом.

Дополнительное лечение

Высокие АД, уровень сахара в крови и температура тела в первые часы и дни от начала инсульта, как правило, ассоциируется с плохим долгосрочным прогнозом. Эффект от раннего снижения АД и поддержания нормотермии и нормогликемии в настоящее время изучается в рандомизированных исследованиях.

Соображения о нежелательном эффекте от быстрого снижения АД для церебральной перфузии нашли отражение в рекомендациях, основанных на консенсусе о том, что следует воздерживаться от антигипертензивный терапии в течение острой фазы инсульта до тех пор, пока диастолическое АД не превышает 120 мм рт.ст. или систолическое - 220 мм рт.ст., если речь идет о больных, которым не предполагается назначение лечения внутривенным введением rt-PA. Внутривенная антигипертензивная терапия рекомендуется для поддержания САД ниже 180 мм рт.ст. и ДАД ниже 105 мм рт.ст.

Нейропротекторы. Как было показано на моделях животных с фокальной церебральной ишемией, гипотермия уменьшает объем инфаркта и улучшает неврологический статус. Она также улучшает, как было показано в рандомизированных исследованиях, функциональные показатели у больных с глобальной церебральной ишемией при остановке сердца, но не оказывает такого же эффекта при травматическом повреждении головного мозга. Необходимы обширные клинические испытания для оценки эффекта гипотермии для больных с острым ишемическим инсультом.

Области неопределенности

Даже в богатых странах, таких как США, только незначительное меньшинство больных с острым ишемическим инсультом получает терапию rt-PA. Ее использование ограничивается «окном времени» в 3 часа от начала симптоматики. Однако результаты 6 рандомизированных испытаний показали такой же эффект от применения этого вида терапии при 3-часовом «окне». Исследования в этом направлении продолжаются. Предварительные данные показывают целесообразность контроля эффективности тромболизиса проведением через 3 часа количественной оценки пенумбры с помощью диффузионно-перфузионной МРТ или перфузионной КТ. Это положение также подлежит проверке дальнейшими исследованиями. Хотя внутривенный тромболизис призван вызвать реканализацию окклюзированных артерией, для установления факта реканализации, никаких исследований не было проведено. Имеются исследования, в которых отмечено, что через 2 часа после начала тромболизиса только у одного из трех больных была достигнута реканализация средней церебральной артерии. Имеются ограниченные данные о том, что дополнение терапии внутривенным введением микропузырьков галактозы может в дальнейшем повысить частоту реканализации. Однако подчеркивается, что такие методы лечения не должны проводиться до завершения клинических исследований.

По сравнению с внутривенным внутриартериальный тромболизис может повысить вероятность наступления реканализации, но эти два метода не были испытаны в достаточно больших сравнительных рандомизированных исследованиях.

В небольшом по объему рандомизированном исследовании назначение интраартериально проурокиназы и внутривенно гепарина при сравнении только с внутривенным гепарином в первые 6 часов инсульта показало преимущество комбинации указанных двух препаратов - реканализация средней мозговой артерии наступала в 66% против 18%. Преимущество было и в более частом восстановлении функциональных показателей - полное восстановление или частичное в 40% против 15%.

Тромболитическая терапия, при которой вслед за внутривенным тромболизисом проводится внутриартериальный, может дать более быстрый терапевтический эффект и увеличить частоту реканализации. Однако такая тактика пока может применяться только в ограниченных масштабах. Попытки механической тромбоэктомии у больных с острым ишемическим инсультом значительно повышали частоту реканализации, но контролируемых исследований этой методики недостаточно.

Рудольф АРТАМОНОВ.
По материалам
«New England Journal of Medicine».