Новая модель больницы

Подходит к концу второй год реализации Национального проекта «Здоровье», задачи которого - техническое, кадровое и функциональное укрепление первичного звена здравоохранения, изменение подходов к качеству оказания медицинской помощи и ориентация на конечный результат, в частности снижение детской и материнской смертности.

По мнению главного врача Новосибирской областной клинической больницы, доктора медицинских наук, заслуженного врача РФ Владимира СТЕПАНОВА, к данному моменту наметились позитивные результаты в работе первичного звена, что подтверждает правильность выбранных приоритетов. В то же время Национальный проект «Здоровье» не уделяет внимания стационарному звену. Как считает Владимир Степанов, логика реформы здравоохранения будет нарушена, если не обратить внимание на эффективность использования потенциала крупных больниц. Ведь очевидно, что повышение объема и качества работы амбулаторно-поликлинической службы не может не повлечь за собой изменения в работе стационарной сети.

Какой должна стать роль крупных стационаров в системе регионального здравоохранения в современных условиях? Свою точку зрения по данному вопросу главный врач больницы высказал в интервью корреспонденту «Медицинской газеты».

 - Владимир Валентинович, почему вы считаете необходимым именно сегодня говорить о новой модели многопрофильной больницы?

- Качество медицинской помощи и уровень общественного здоровья в стране в значительной мере определяются тем, насколько стратегически точно были изначально поставлены задачи перед всеми уровнями здравоохранения и перед каждым из учреждений лечебной сети. В системе здравоохранения крупные больницы занимают особое место, на них тратится не менее 70% финансовых средств, в них сосредоточены самые квалифицированные медицинские кадры и самые современные медицинские технологии. Годовой бюджет 6 наиболее крупных муниципальных и областных лечебных учреждений в совокупности составляет почти 40% консолидированного бюджета здравоохранения Новосибирской области.

По моему мнению, современная больница - это крупный комплекс, где лечат больных, осуществляют научные исследования и преподают. Это в полной мере относится к многопрофильным стационарам Новосибирской области. Подавляющее большинство клинических кафедр Новосибирского государственного медицинского университета располагаются на базе крупных лечебных учреждений. Здесь же работают лаборатории научно-исследовательских институтов Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Как следствие, крупные больницы являются центрами разработки и внедрения новых медицинских технологий. Наконец, именно в крупных больницах оказывается плановая и ургентная медицинская помощь и осуществляется лечение самых тяжелых и сложных пациентов.

Известно, что значительный вклад в структуру смертности населения вносит летальность в этих больницах. Поэтому в плане реализации Национального проекта «Здоровье» по снижению смертности населения, особенно в трудоспособном возрасте, должны быть мероприятия, направленные не только на укрепление первичного звена здравоохранения, но и на снижение летальности в крупных стационарах.

До сих пор строительство и развитие крупных лечебных учреждений в Новосибирской области происходило достаточно хаотично, потребность в них обосновывалась исключительно необходимостью соответствовать рамкам норматива - количество стационарных коек на численность населения. А основными понятиями в характеристике стационаров были деление их на больницы скорой помощи и так называемые плановые, койка, врач, средний медицинский персонал и экстенсивное наблюдение за больными.

- Значит ли это, что сегодня количество стационарных коек в таком крупном регионе, как Новосибирская область, превышает реальные потребности?

- Именно так. И это проблема не только Новосибирской области, но и многих других субъектов Федерации. Сегодня при работе в условиях государственного заказа на оказание стационарной помощи крупным больницам не требуется такого большого коечного фонда. В то же время при условии сокращения средней длительности пребывания больных в стационаре медицинская помощь может оказываться гораздо большему числу пациентов.

Сейчас на развитие крупных больниц влияют следующие факторы: демографическая ситуация, структура заболеваемости, разработка и внедрение новых медицинских технологий, общественные и политические факторы. В условиях, когда крупные больницы потребляют значительную часть консолидированного бюджета здравоохранения региона и выполняют заказ государства на оказание специализированной медицинской помощи, возникает естественный вопрос об эффективности использования кадровых, технических и технологических ресурсов этих учреждений в интересах общества.

Если мы говорим об особом статусе крупных больниц и их значимой роли в повышении уровня общественного здоровья, территориальным органам власти следует обратить внимание и оценить материально-техническое состояние зданий, в которых располагаются многопрофильные стационары, а также на функциональное состояние таких подразделений, как служба реанимации и интенсивной терапии и приемно-диагностическое отделение. Современные требования предполагают иные подходы к крупным больницам: это новые здания и помещения, прежде всего под отделения реанимации и интенсивной терапии, операционные блоки, приемно-диагностические отделения; по-новому обученный медицинский и немедицинский персонал; новые методы организации работы учреждения, управления персоналом и ресурсами. Персонал, работающий в крупных больницах, должен проходить подготовку в ведущих медицинских центрах.

Вернемся к теме коечного фонда: ответ на вопрос, сколько стационарных коек должно быть в лечебной сети региона, вытекает из того, какие цели поставлены перед каждым уровнем медицинских учреждений.

Искусственное разделение стационаров на больницы плановой и экстренной медицинской помощи сегодня уже стерлось. Интенсивность и стандарты наших услуг должны быть едиными, ориентированными на высокое качество. При этом основными целями госпитализации пациентов в крупные больницы должны стать исключительно оказание помощи с интенсивным лечением, установление диагноза в сложных случаях, а также лечение сложных случаев заболеваний. А такие понятия, как профилактическая госпитализация или госпитализация с целью реабилитации, что чаще именуется словом «подлечить» человека, из обихода крупных стационаров должны исчезнуть.

- Изменение задач, поставленных перед крупными медицинскими учреждениями, диктует необходимость изменения принципов организации их работы. Какими, по-вашему, эти принципы должны быть теперь?

- Новые подходы к организации работы больниц, управлению персоналом и ресурсами предполагают следующие базовые индикаторы: максимально полное обследование больных и установление клинического диагноза должны осуществляться в первые двое суток пребывания больного в стационаре; предоперационный период - не более одних суток; оперативная нагрузка на 1 хирурга - не менее 200 полостных операций в год; средняя длительность пребывания пациента в стационаре не может превышать 6-8 дней. И наконец, при том что не менее 10% больных должны госпитализироваться в отделения реанимации и интенсивной терапии, летальность в крупных больничных комплексах не должна превышать 1%.

Вообще оценка уровня летальности должна осуществляться во взаимосвязи с оценкой тяжести состояния пациента на момент госпитализации. Один из основных индикаторов работы стационара - это доля пациентов, сразу поступивших или переведенных в отделения реанимации и интенсивной терапии, от общего числа поступивших в больницу. Уровень летальности напрямую зависит от числа больных, поступивших или переведенных в отделения реанимации и интенсивной терапии: чем выше доля пациентов, прошедших через отделения реанимации, тем ниже летальность.

- Но ведь в больницах интенсивного лечения, куда изначально поступают преимущественно тяжелые пациенты, летальность была, есть и будет всегда.

- Это так. В больнице, где есть отделение ожоговой травмы, отделение реанимации новорожденных и неотложная хирургия, летальности не может не быть. Но и в этом направлении необходимо и возможно работать более эффективно, чем сегодня. Как ни странно это прозвучит, для больниц важно не то, сколько времени человек живет, а то, сколько времени он умирает. И самые «дорогостоящие» больные – это умершие люди трудоспособного возраста. При наличии в крупных лечебных учреждениях современных медицинских технологий, в том числе направленных на оказание ургентной медицинской помощи, больной должен или сразу умереть, если патология или травма несовместимы с жизнью, или его витальные функции должны быть восстановлены в том или ином объеме.

Еще один фактор, способствующий летальности, - внутрибольничные инфекции (ВБИ). В развитых странах летальность от ВБИ выше смертности в результате дорожно-транспортных происшествий. По нашим данным, в стационарах не менее 30% больных умирают от внутрибольничных инфекций. При этом в российских лечебных учреждениях ВБИ практически не регистрируются, а значит, не разрабатываются мероприятия по снижению летальности от них. Опыт Новосибирской областной клинической больницы показал наличие достаточно устойчивой связи между уровнем регистрации внутрибольничных инфекций и летальностью в стационаре.

- При столь высоком уровне медицинских технологий сама вероятность внутрибольничного инфицирования выглядит парадоксальной.

- Тем не менее абсолютно исключить возможность появления внутрибольничных инфекций в стационаре нельзя, но можно снизить вероятность такой опасности для пациента. И один из путей профилактики внутрибольничного инфицирования пациента - сокращение сроков его пребывания в стационаре до разумных пределов именно за счет повышения интенсивности и качества лечения. В условиях применения современных медицинских технологий в больницах стирается грань между оказанием медицинской помощи «экстренным» и «плановым» больным. Это особенно касается оказания хирургической помощи: в идеале длительность предоперационного периода у «плановых» больных не должна значительно превышать длительность этого периода у «экстренных» больных. Проведенный нами анализ сроков пребывания в стационаре показывает, что доля пациентов, которым стационарное лечение, начиная с определенного момента, перестало приносить пользу, составляет в целом по больнице до 15%, в хирургических отделениях - до 10%, а в терапевтических - до 60%.

- Можно ли этого избежать?

- Можно и нужно. Для этого необходимо на 3-4-й день оценивать эффективность проводимого лечения для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента. Положительные результаты дает планирование хода стационарного и постгоспитального лечения: заранее установить срок выписки больного и разработать мероприятия по наблюдению и лечению его в амбулаторных условиях.

Хочу остановиться на основных направлениях развития специализированной медицинской помощи в крупных больницах. Что касается хирургической и акушерско-гинекологической клиник, основными направлениями развития специализированных видов медицинской помощи здесь являются органосохраняющая хирургия, эндоваскулярная хирургия, эндовидеохирургия, лучевая хирургия, а также трансплантация органов и тканей. Вместе с тем доля этих видов операций в общем объеме оперативных вмешательств даже в крупных больницах сегодня не превышает 3-5%.

В терапевтической и педиатрической клиниках, на наш взгляд, необходимо внедрять биомедицинские технологии, в частности генетическое типирование для определения индивидуальной чувствительности пациента к лекарственным препаратам. К сожалению, при наличии целого ряда кафедр медицинского университета и лабораторий Сибирского отделения РАМН, занимающихся развитием и внедрением биомедицинских технологий, эти технологии в новосибирских больницах представлены недостаточно.

- Владимир Валентинович, вы сказали, что отделения реанимации и интенсивной терапии требуют особого внимания наряду с приемно-диагностическими отделениями. Речь идет об увеличении числа реанимационных коек или об обновлении реанимационных технологий?

Речь идет об изменении места отделений реанимации в структуре стационаров. Надо признать, что работа клинических отделений крупных больниц в значительной мере сводится к оказанию гостиничных услуг.

Это противоречит самой сути той миссии, которая возложена на многопрофильные стационары. Работа клинических отделений может и должна быть интенсифицирована. Например, следует увеличить с двух до шести количество параметров больного, мониторируемых в клинических отделениях: температура, вес, объем выделяемой жидкости, артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота дыхательных движений.

Для чего? Нам кажется необходимым и возможным увеличение объема интенсивной терапии, проводимой в клинических отделениях, вместо того чтобы наращивать коечную мощность самих отделений реанимации. При увеличении числа мониторируемых параметров пациента и объема интенсивной терапии в клинических отделениях возникает вопрос о целесообразности дальнейшего развития службы реанимации и интенсивной терапии как самостоятельного структурного подразделения больницы.

Следующим этапом может стать включение профильных отделений реанимации в состав клинических отделений, то есть их функциональное и административное объединение, что позволит обеспечить преемственность лечебного процесса.

Всё, о чем сказано выше, - задачи и принципы организации работы крупных медицинских учреждений -мы экстраполировали на Новосибирскую областную клиническую больницу и определили приоритетные направления ее развития как научного, учебного и клинического центра. Эти направления таковы: оказание плановой и ургентной медицинской помощи с проведением интенсивного лечения (в основном для жителей сельских районов области), установление диагноза в сложных случаях, лечение сложных случаев заболеваний, оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи. Убежден, что реализация стратегических приоритетов развития крупных больниц позволит повысить доступность специализированной медицинской помощи населению, ее уровень и качество.

Беседу вела
Елена БУШ,
соб. корр. «МГ».
Новосибирск.