Равное право на здоровье

В Красноярском крае реализуется несколько оригинальных проектов по оптимизации расходования средств системы обязательного медицинского страхования

Не исключено, что к своей очередной годовщине российская система ОМС будет функционировать в рамках обновленной редакции Закона о медицинском страховании граждан в РФ. Преобразования необходимы для более эффективного выполнения поставленных перед ОМС задач. В то же время следует признать, что именно система обязательного медицинского страхования позволила российскому здравоохранению пережить непростую эпоху экономических изменений, и до сих пор остается самым надежным источником финансирования лечебных учреждений. Она же является гарантом равной доступности медицинской помощи для всего населения РФ - от столичных регионов до самых экономически депрессивных районов.

Наглядно проиллюстрировать это можно на примере системы ОМС Красноярского края. Расстояние от самой северной точки края - Диксона до самого южного Ермаковского района - около 3000 км. Уровни финансового обеспечения районов заметно различаются: богатый Норильск, не очень богатая Эвенкия и совсем небогатый юг. Точно так же различаются и уровни доходов населения. Можно ли в таких непростых условиях обеспечить всем жителям края равные возможности в получении бесплатной медицинской помощи? Оказывается, можно. Как это сделать, нам рассказал директор Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования Вадим ЯНИН.

Схема выравнивания финансовой обеспеченности территорий, перераспределения средств ОМС между районами прозрачная и управляемая. Сам бюджет региональной системы ОМС можно назвать достаточным. Но не будем забывать, что из фонда ОМС финансируются всего 5 статей расходов лечебных учреждений, и в этом отношении все ЛПУ находятся в равных условиях. При этом я не могу сказать, что техническая и технологическая оснащенность лечебных учреждений одинакова. В закрытых территориальных образованиях Железногорск и Зеленогорск больницы, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству, очень хорошо оснащены. Красноярск имеет мощную лечебную сеть. В Норильске построена великолепная 1000-коечная больница, это последняя стройка времен социализма такого масштаба. На юге же региона здравоохранение заметно отстает.

Мы нашли решение проблемы, предоставив всем жителям Красноярского края, вне зависимости от места постоянной прописки, возможность лечиться как в клиниках ФМБА, так и в краевых больницах. Иными словами, реализовав право застрахованного гражданина выбирать медицинское учреждение как для амбулаторного, так и для стационарного лечения.

Не содержать больницы, а лечить больных

- Для многих регионов актуален вопрос оптимизации лечебной сети. Больниц много, но далеко не во всех медицинская помощь соответствует современным требованиям. А фонды ОМС финансируют и эти ЛПУ тоже.

- Действительно, анализ реализации программы ОМС за последние несколько лет показывает, что дефицит финансирования связан не только с общим недостатком средств, но и с нерациональным их использованием, структурной неэффективностью медицинских учреждений, высоким уровнем стационарной помощи и, следовательно, низкими нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. В связи с этим мне кажется задачей первостепенной важности добиться того, чтобы был реализован основной принцип ОМС: финансировать не содержание медицинского учреждения, а объем оказанной населению медицинской помощи.

Итак, оптимизация лечебной сети напрямую связана с совершенствованием порядка оплаты медицинской помощи. В Красноярском крае эта работа проводилась поэтапно. Оплата стационарной помощи в регионе с 1995 г. производилась по тарифам за законченный случай за весь объем фактически выполненных услуг. Тогда медицинские учреждения старались зарабатывать средства, наращивая объемы стационарной помощи. Перевыполнение плановых заданий зачастую шло в разрез с принципом «обоснованность госпитализации».

На втором этапе был введен сдерживающий механизм - оплата медицинской помощи в рамках предельного бюджета, который соответствует утвержденному муниципальному заказу для каждого ЛПУ. За четыре года - с 2000 по 2004 г. - мы добились снижения доли финансирования стационаров в общей стоимости программы ОМС с 71,2 до 59,2%. Сократилась длительность пребывания больного на койке с 13 до 12,5 дня. За этот же период суммарная доля финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи выросла с 28,3 до 36,2%.

Следующим этапом выстраивания принципиально новых экономических отношений между финансирующей стороной и производителями медицинских услуг в Красноярском крае стало изменение тарифной политики при оказании стационарной помощи и усиление роли амбулаторно-поликлинического звена. Мы попытались создать реальный механизм сдерживания расходов на дорогостоящий стационарный вид помощи.

- Что это за механизм?

- Новая тарифная политика в стационарах Красноярского края предусматривает сокращение длительности госпитализации до уровня фактически достигнутых результатов деятельности учреждений; выделение длительности интенсивного этапа лечения; выведение некоторых видов заболеваний на амбулаторный этап или в дневные стационары. Мы изучаем статистику случаев госпитализаций, их структуру по каждому району и каждому лечебному учреждению. Эксперты страховых медицинских организаций дают оценку востребованности тех или иных видов медицинской помощи по профилям - хирургическая, терапевтическая либо специализированная. Итоги подводятся ежеквартально.

Полученные данные позволяют нам при составлении плана бюджета ОМС на следующий год максимально точно учесть объемы медицинской помощи в целом, а также оптимально распределить муниципальный заказ. Если становится очевидно, что в каком-то учреждении нет необходимости развивать хирургический профиль, ФОМС рекомендует перепрофилировать часть хирургических коек, например, в койки дневного стационара. Часть неэффективно работающих стационарных коек вообще сокращена, хотя говорить о таких непопулярных мерах всегда тяжело.

Загадки тарифа

- Итак, оптимизация лечебной сети в Красноярском крае хотя и не очень быстро, но происходит...

- Да, но вопрос о порядке определения тарифов требует решения на федеральном уровне, так как является одним из изъянов существующей системы обязательного медицинского страхования. Для устранения этого изъяна требуется внести изменения в федеральное законодательство.

Понятие «тариф» в системе ОМС появилось в 1995 г. «Наполнением» тарифа стали медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи по каждому заболеванию. Надо признать, за прошедшее время многое изменилось и в структуре медицинской помощи, и в технологиях оказания ее, изменилась и длительность лечения. Многие из сегодняшних медицинских стандартов, которые рекомендованы международными протоколами лечения, мы реализовать не в состоянии. Но мы можем сделать оценку, а сколько требуется добавить денег, чтобы медицина могла работать по новым технологиям.

С этой целью в Красноярском фонде ОМС решено было создать новый классификатор тарифов. Мы «отвязали» тарифы от стандартов и свели их в определенные ценовые группы. Соответственно, «наполнение» тарифа теперь не подразумевает применение конкретных медикаментов или хирургических технологий, есть только финансовые параметры - условное денежное содержание. В результате сформирован универсальный, базовый справочник по тарифам для всех лечебных учреждений.

Следующим этапом, когда мы поймем, что и сколько стоит в процессе оказания медицинской помощи, начнется составление протоколов по заболеваниям. В первую очередь это будут детские болезни, хирургия, травматология, кардиология, неврология, то есть те патологии, которые приводят к ранней инвалидизации, к ранним потерям населения. Думаю, в 2009 г. эта работа завершится.

- Можно ли сказать, что предложенная фондом система финансирования покрывает реальные затраты учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи?

- В структуре программы ОМС Красноярского края расходы на медикаменты в 2007 г. были запланированы в размере 1 млрд 100 млн руб. Это достаточная сумма. Вопрос не только в количестве денег, но и в том, как эти деньги используются. Один из эффективных способов рационализации расходования средств - госзакупки. Конкурсные закупки медикаментов позволяют снижать их стоимость. В Красноярском крае на сегодняшний день централизованно приобретается 50% медикаментов на сумму почти полмиллиарда рублей. Экономия - порядка 100 млн руб., причем все сэкономленные средства остаются в лечебных учреждениях, что позволяет им закупать дополнительные объемы медикаментов.

Второй способ повысить эффективность расходования средств ОМС - создать систему учета внут-рибольничного движения лекарств, расходных материалов и мягкого инвентаря. Эту задачу я считаю приоритетной. На сегодняшний день немногие лечебные учреждения могут похвастать «внятной» системой управления материальными запасами у себя на территории. По сложившейся практике поступление товара на склад и дальнейшая выдача его ответственному лицу одновременно приводят к списанию товара в бухгалтерии. Итак, на склад лекарство поступило, старшая медсестра по накладной его получила, в этот же день оно в бухгалтерии будет списано. При этом на вопрос о расходовании медикаментов каким-то отделением, не говоря уже о расходовании лекарств на конкретного больного, ответа нет.

Деньги ОМС неприкосновенны

- Есть ли в Красноярском крае проблема нецелевого расходования средств ОМС? Если да, каким вы видите ее решение?

- Вопрос очень больной для всех субъектов Федерации. Сталкиваясь с проблемой принудительного восстановления средств ОМС, территориальные фонды используют немногочисленные методы для достижения результата. Это, прежде всего, удержание сумм, использованных не по целевому назначению, из средств текущего финансирования медицинского учреждения при оплате счетов-реестров за пролеченных больных. Однако законность таких действий сомнительна, если между фондом и медицинским учреждением отсутствует договор, который предусматривал бы такого рода действия в отношении виновной стороны.

При обращении в судебные органы территориальные фонды ОМС получают взаимоисключающие решения. Если арбитражный суд одного федерального округа взыскивает средства ОМС, использованные медицинским учреждением не по назначению, в пользу фондов, то арбитражный суд другого округа в подобных исках фондам ОМС отказывает. В связи с этим, по моему мнению, необходимо законодательное закрепление ответственности субъектов системы ОМС за нецелевое расходование средств.

В Красноярском крае принудительное восстановление средств ОМС, использованных лечебными учреждениями не по целевому назначению, выглядит таким образом: мы не обязываем ЛПУ возвращать деньги на наш счет, а предлагаем восстановить средства, закупив на эту сумму для своего учреждения продукты или медикаменты.

- Больницы тратят средства ОМС на покрытие бюджетных статей расходов?

- Фактически нет. За редким исключением, для нас это уже в прошлом. Это результат планомерной и долгой работы с главами администраций. Информация о выполнении муниципалитетами бюджетных обязательств перед учреждениями здравоохранения неоднократно заслушивалась на правлении фонда, по особо «отличившимся» районам были предприняты очень серьезные меры вплоть до передачи материалов в прокуратуру. И сейчас это взаимодействие более-менее выстроилось. Даже если проблемы с исполнением бюджета у лечебных учреждений есть, деньги системы ОМС на хозяйственные нужды не расходуются.

- Может быть, больницы «добирают» недостающие средства в кошельках пациентов, наращивая объемы платных услуг?

- Фонд ОМС отслеживает такие факты, поскольку мы являемся гарантом получения гражданами бесплатной медицинской помощи. Система оказания платных услуг давно нуждалась в регламентации, и мы в крае эту работу начали. Первым учреждением, где внедрена обновленная система, стали краевая клиническая больница. Значительно сужен перечень платных услуг, в нем не осталось видов помощи, предусмотренных программой ОМС. Пересмотрены условия оказания платных медицинских услуг. Жалоб от пациентов на взимание денег стало меньше. Учитывая, что потребность в каких-то видах услуг высока и создает очередность на их получение, ФОМС пересмотрел заказ на эти виды помощи для данного учреждения. В территориальной Программе госгарантий на 2008 г. в статье об обеспечении доступности медицинской помощи мы впервые определили предельные сроки ожидания пациентом того или иного вида помощи.

Вообще, работе по защите прав застрахованных наш фонд придает особое значение. К сожалению, ни у региональных фондов ОМС, ни у губернаторов нет рычагов административного воздействия на главных врачей муниципальных ЛПУ, в которых регулярно нарушаются права пациентов.

В определенной мере восстановить разрушенную вертикаль управления помогает система соглашений. В течение двух лет Агентство по здравоохранению Красноярского края, территориальный фонд ОМС, главы муниципалитетов и главные врачи лечебных учреждений подписывают соглашения о взаимных обязательствах в части исполнения законодательства по здравоохранению как бюджетных, так и управленческих. Считаем эту работу эффективной и перспективной.

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Красноярск.