Другого пути просто нет

Вот уже который год в разных регионах России работают врачи общей практики, семейные врачи. И пока повсюду не утихают разговоры о том, нужны они или нет, население, особенно в сельских районах, давно их признало, отдает им предпочтение, относится к своим докторам с уважением и доверием. Специалисты активно проводят свои съезды, конференции, семинары, обмениваются опытом, заметно улучшают показатели здоровья населения, которое они обслуживают. Чем живут сегодня врачи общей практики, какие проблемы их беспокоят, какие перспективы они видят? Обо всем этом наша беседа с руководителем Центра по изучению проблем семейной медицины Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Еленой ЧЕРНИЕНКО.

- Как известно, 131-й закон разделил наше здравоохранение на три уровня: федеральный, региональный и муниципальный. До этого основной акцент делался на уровень субъектов. Сегодня ясно, что наибольшее внимание надо уделять здравоохранению муниципалитетов, потому что именно здесь начинают и заканчивают лечение 80% наших пациентов, здесь сосредоточена первичная медико-санитарная помощь, 72% амбулаторно-поликлинических учреждений России. Кроме того, закон возвращает нас в нашу историю, которую мы, к сожалению, часто забываем. Давайте вспомним, что именно с отмены крепостного права в России появились земства, а вместе с ними и земская медицина, земский врач, от которого мы всегда ведем отсчет. Конечно, сравнивать доктора XIX века с современным врачом невозможно. Сейчас медицина располагает массой новых специальностей, технологий, но сам принцип, чтобы органы местного самоуправления несли ответственность за здоровье людей, убеждает в том, что нам надо больше работать именно с органами управления здравоохранением этого уровня.

- Недавно прошел I съезд муниципального здравоохранения в Иваново, организованный Комитетом Госдумы РФ по охране здоровья и Минздравсоцразвития России. Он привлек огромное внимание общественности, поскольку его участники обсуждали наболевшие проблемы, в том числе и развитие ОВП. Что более всего их волновало?

- Надо отметить, что на нем было не много руководителей субъектов Федерации. Зато приятно удивило большое число руководителей здравоохранения муниципальных образований, главных врачей центральных районных больниц, рядовых врачей, в том числе первичного звена, среди которых были и участковые терапевты и педиатры, и конечно, врачи общей практики. В рамках съезда прошло несколько «круглых столов», в том числе по первичной медико-санитарной помощи. На этом заседании присутствовало около 500 человек - половина всех делегатов съезда, среди которых было немало ВОП.

- Подтверждает ли это, что семейная медицина наравне с другими специальностями первичного звена нашла свое место в системе здравоохранения?

- Это говорит прежде всего о том, что наше министерство понимает, что первичную медико-санитарную помощь надо развивать по принципу врача общей практики. К сожалению, по реакции руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований мы поняли, что они пока не совсем владеют знаниями о том, что же собой представляют специалисты этого профиля, кто они такие, чем отличаются от участковых терапевтов. На «круглом столе» был представлен интересный опыт муниципального здравоохранения Ступинского района Московской области, врача общей практики поликлиники № 15 Самары. Но на общем собрании выступил профессор Л.Рошаль, подчеркнув, что ВОП у нас еще не работает в полном объеме и обслуживает только взрослых, с чем нельзя не согласиться. Но что касается его предложения о введении новой специальности - «врач - участковый терапевт общей практики», оно неправомерно. Думаю, что министерство вряд ли поддержит это предложение, поскольку специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» введена приказом № 237 еще в 1992 г., существует 15 лет, имеются стандарты подготовки этих докторов уже в двух поколениях, сейчас готовится третье. Нас поддержал академик РАМН Н.Володин, который отметил хорошую работу Ассоциации врачей общей практики, она существует с 2001 г., и сейчас всё это разрушить просто невозможно, и я думаю, что ни у кого рука на это не поднимется. Лишний раз можно сделать вывод - нам надо учить и врачей, и руководителей органов здравоохранения, причем как на уровне субъектов РФ, так и особенно муниципальных образований. Разве случайно выступавшие руководители органов здравоохранения муниципального уровня в Иваново говорили о том, как вернуть специализированную помощь на муниципальный уровень, а вопросы первичной медико-санитарной помощи почти не звучали.

- А как их надо учить?

- Для этого созданы все условия. У нас есть Российская медицинская академия последипломного образования, где работает кафедра общественного здоровья, в структуре ММА им. И.М.Сеченова есть Институт общественного здоровья, который регулярно ведет циклы для руководителей, в том числе муниципалитетов.

- Но может быть, стоит изменить и подготовку участковых терапевтов?

- Несомненно. Чтобы они расширяли объемы своей деятельности, следует постепенно доводить их до уровня ВОП. Имеются примеры и в общемировой практике, когда ВОП обслуживают только взрослое население, а педиатры являются для них консультантами. Врача, работающего в России на селе, с полной уверенностью можно назвать семейным доктором, он обслуживает и детей, и взрослых.

- Вы уверены на основе того опыта, который уже имеется, что и ВОП и семейный врач заняли свое определенное место в системе?

- Во-первых, одно то, что мы участвовали в работе I съезда муниципального здравоохранения, что прошел пленум Ассоциации врачей общей практики - семейных врачей, в рамках которого обсуждались актуальные вопросы, говорит о важности нашей службы. В будущем году состоится уже III съезд врачей общей практики. Но особенно утвердил нас в правильности избранного пути I Республиканский съезд врачей общей практики в Чувашской Республике. Это одна из лидирующих территорий по внедрению ВОП, где 50% населения  республики и 60% на селе уже обслуживаются врачами общей практики. Например, один из докладов, который, кстати, сделала врач общей практики, бывший педиатр, назывался «Семья как пациент». Приводились и другие факты. Так, Чувашия начала внедрять ВОП в 2000 г. тогда это было 8 врачей. А в 2004 г. их стало уже 140, сегодня их 400, а к 2010 г. планируется, что в этой службе будут заняты 700 докторов. Там предложены интереснейшие модели с использованием участковых больниц как центров временного пребывания для определенной категории пациентов. В то же время у них есть и такая модель, которая объединяет, кроме офисов общей врачебной практики, библиотеку, культурно-развлекательный комплекс, оздоровительный комплекс, и такие образования уже строятся во многих районах Чувашии. В республике работники муниципалитетов понимают задачи здравоохранения в этой области. Дело там пошло, потому что на открытие каждой ОВП приезжает сам Президент республики Н.Фёдоров. Если бы так было во всех территориях, мы бы продвинулись в решении этой проблемы гораздо дальше. Активно идет эта работа также в Самарской, Московской, Ленинградской областях, в С.-Петербурге. Хотелось бы сказать и о Южном федеральном округе. Еще несколько лет назад он был на одном из последних мест по числу врачей общей практики, хотя вузов там более чем достаточно - в Краснодаре, Ростове-на-Дону, Ставрополе. Но любое дело двигают энтузиасты, лидеры. Ростовчане сделали первый прорыв, много поработали в регионе, и дело пошло. Они стали проводить школы для ВОП - в этом году обсудили проблемы неврологии и психиатрии, проблемы клинических протоколов.

- Елена Ивановна, ваша ассоциация получила большой грант от фонда «Российское здравоохранение». Идет работа над проектом развития стратегии лечения населения от ВИЧ/СПИДа и туберкулеза.

- На подготовку преподавателей для обучения медработников общей лечебной сети в системе здравоохранения ассоциация получила немалую сумму - 3 млн 200 тыс. руб. За это время во всех 7 федеральных округах мы провели двухдневные семинары, подготовили 350 преподавателей. Знакомили с методикой преподавания, провели интерактивное обучение. Территории работали активно. Это и Сибирский, и Дальневосточный, Приволжский, Южный федеральные округа. В Центральном федеральном округе 14 регионов из 18 приняли участие в этом проекте. Особенностью всех семинаров было то, что мы готовили преподавателей не только вузов, но и медицинских колледжей и училищ. И эти слушатели оказались самыми благодарными. Выпущено краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей, участковых терапевтов и фельдшеров. Вопросы профилактики и борьбы с этой инфекцией будут отныне чаще звучать на уровне как подготовки кадров, так и работы первичного звена.

У нас прошли и три цикла профессиональной переподготовки ВОП в рамках Национального проекта «Здоровье». Такие циклы мы проводим в Москве, Белгороде, Туле. Принимаем экзамены, оцениваем знания, которые получили доктора. Возглавляет эту работу академик РАМН И.Денисов. Каждый врач готовит курсовую работу, проходит тестирование и т.д. По окончании цикла он получает диплом и сертификат врача общей практики - семейного врача. В рамках нацпроекта слушателям вручают целый набор книг по первичной медико-санитарной помощи.

- А общая врачебная практика гарантирует надлежащую медицинскую помощь населению?

- Вы учтите, что врачей общей практики в России всего 0,9% от всех докторов, работающих в здравоохранении, так что, как видите, доля их ничтожна - немногим более 5 тыс. Но на примере территорий этот тезис расшифровать можно. Так, в той же Чувашии за 2006 г. показатели смертности от болезней системы кровообращения снизились на 10,7%, смертности от новообразований - на 8%, от болезней органов дыхания - на 1,2%. Экономическая эффективность работы одного врача общей практики в год составляет 300 тыс. руб. Благодаря совместной работе ВОП и акушеров-гинекологов улучшены основные показатели здоровья женщин. Так, младенческая смертность в республике составила 7,8 на 1000 родившихся (по России - 11), перинатальная смертность - 8,1 (по России - 10,6), материнская смертность - 7,6 (по России - 25,2). Гарантия обеспечивается и потому, что ВОП от участкового терапевта, педиатра отличает 4 критерия. Врач общей практики ориентирован на семью, на профилактику и пропаганду здорового образа жизни, он наблюдает своих пациентов непрерывно - не от случая к случаю, не от заболевания до заболевания, а постоянно, и наконец, он владеет большими объемами медицинской помощи. Даже в той же Москве, чтобы выписать очки в городской поликлинике, а не в коммерческом центре, надо встать в 6 часов утра, занять очередь, отстоять несколько часов и получить талончик к окулисту на две недели вперед. А в общей врачебной практике простые очки может подобрать даже не врач, а хорошо обученная медицинская сестра общей практики. У пожилых людей часто бывают проблемы со слухом. Они идут к ЛОР-специалисту, проходя тот же путь. А у семейного врача помощь придет сразу.

- Что мешает изменить ситуацию, чтобы достигнуть цели?

- Нет политической воли. Вы можете возразить, что есть нацпроект в сфере здравоохранения, где первичная помощь объявлена приоритетом. Но вот что удивительно - и ВОП, и врачи участковой службы получают одинаковую надбавку к зарплате, хотя объем работы у врача общей практики гораздо больший. К счастью, министерство разработало критерии оценки труда ВОП, и когда они заработают, наконец-то станет очевидным количество и качество его работы, которое значительно отличается от работы участкового терапевта. Мы привыкаем к той системе, в которой работали или работаем, привыкли и к участковой службе. Но новое дело движется энтузиастами. Есть те, кто развивает общую врачебную практику, семейную медицину, и те, кто думает: ну работает участковая система и пусть себе работает, зачем мне наживать себе головную боль.

Каждый руководитель должен сказать себе: первичная медико-санитарная помощь - мой приоритет, и только тогда дело пойдет. В том же Иваново с трибуны звучало много докладов, но о чем они? О медицине высоких технологий - открыли кардиоцентр, закупили столько-то аппаратов для гемодиализа, начинаем протезирование суставов и т.д. Это всё нужно, и у нас масса людей, которые в этом нуждаются. Но на массе популяций всего мира были сделаны исследования, которые обсчитаны и выглядят так. Из тысячи пациентов любой популяции 750 имеют проблемы со здоровьем, обращаются к врачу только 250. Из этих 250 только один нуждается в медицине высоких технологий. Эти цифры говорят о том, что надо заниматься прежде всего первичной медико-санитарной помощью. А среди ее приоритетов - профилактикой.

- Какими вы видите перспективы развития службы ВОП?

- Я занимаюсь внедрением общей врачебной практики в России 20 лет и другого пути для развития первичного звена не вижу. Альтернативы ему нет, что бы ни говорили. Весь мир работает по принципу ВОП. У России, как всегда, «свой путь», и обидно, что этот путь ставится под сомнение при такой истории, когда прекрасные земские врачи давно уже доказали его перспективность. Что имеет сегодня участковый терапевт? Фонендоскоп и аппарат для измерения артериального давления - то же, что и земский врач. Специальность ВОП развивается очень трудно, по-прежнему у нас много оппонентов, но я уверена: капля камень точит, и недалеко то время, когда общая врачебная практика из капли превратится в водопад.

Беседу вела Валентина ЗАЙЦЕВА.