Что скрывает айсберг?

Проблема охраны здоровья подрастающего поколения приобрела, по мнению ведущих ученых страны, «степень угрозы национальной безопасности». Особое значение имеет продолжающийся рост различных форм психических нарушений, девиантных и рисковых форм поведения. В последние годы отмечается резкое увеличение числа пограничных психических расстройств и психосоциальной дезадаптации у детей и подростков, их тесная связь с различными формами отклоняющегося поведения. Об этом шла речь на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психогигиены и охраны здоровья детей и подростков».

По статистике и на самом деле

Судя по результатам многолетних эпидемиологических научных исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН, наблюдается постоянный рост распространенности нарушений психического здоровья. В структуре хронических заболеваний и функциональных отклонений они выходят на первые места, при этом большую часть составляют донозологические формы.

Как заметил директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Владислав Кучма, об усилении психической дезадаптации подрастающего поколения свидетельствует увеличение количества самоубийств среди подростков на 36-40% за 10-летний период наблюдения. К сожалению, по суицидам среди детей Россия впереди планеты всей, хотя и есть приказ Минздравсоцразвития России по организации суицидологической службы на местах, но он не выполняется.

Результаты специальных эпидемиологических исследований показывают, что распространенность психических заболеваний в подростковом возрасте в 10 раз выше цифр, которые регистрируются по обращаемости. Различные формы психических дезадаптаций отмечаются у 83% девочек старшего возраста и у 62% юношей.

Процент подростков с различными формами ранней алкоголизации, включающей эпизодическое употребление алкоголя, возрос до 70. За последние 10 лет количество смертей, связанных с употреблением наркотиков, увеличилось в 12 раз, среди детей - в 42 раза.

В число пограничных психических расстройств входят выраженные, клинически оформленные расстройства: неврозы, психопатии, а также донозологические, начальные нарушения психического здоровья. Эти функциональные состояния на грани нормы и патологии имеют самостоятельное значение для гигиены детей и подростков в плане оценки влияния их на процесс развития ребенка, совершенствование мер первичной профилактики. Именно донозологические состояния являются основными формами нарушений психического здоровья школьников.

- Наши данные свидетельствуют, - отметил В.Кучма, - что число полностью здоровых и оптимально адаптированных учащихся колеблется от 29% в начальных классах до 16% в 6-9-х классах. У большинства обследованных детей (почти 61%) диагностируются различные донозологические нарушения - легкие функциональные отклонения, отдельные непродолжительные астенические и невротические реакции, нарушения поведения и т.д.

Пограничные психические нарушения отмечаются уже у 60-70% первоклассников. По словам В.Кучмы, многолетние исследования состояния психического здоровья детей и подростков в организованных  коллективах, проведенные в 90-е годы и в начале 2000-х годов, показали, что распространенность донозологических и пограничных форм нервно-психических нарушений среди этого контингента населения настолько велика, что ее можно сравнить с огромной, скрытой под водой частью айсберга. Однако, считает В.Кучма, в подавляющем большинстве случаев донозологические отклонения остаются вне поля зрения медицинских работников и родителями часто не расцениваются как нарушения здоровья. О низком качестве ранней диагностики свидетельствует тот факт, что почти у 42% детей психическое недоразвитие впервые выявляется только в подростковом возрасте.

- По нашему мнению, - высказал позицию своих коллег В.Кучма, - раннюю диагностику и профилактику нарушений психического здоровья детей и подростков школьного возраста должна осуществлять психогигиеническая или медико-психологическая служба образовательных учреждений. В соответствии с приказом № 154 Минздрава России основной объем работы по медицинскому обслуживанию детей и подростков в образовательном учреждении возложен на отделения организации медицинской помощи детям и подросткам. Считаем, это отделение должно обеспечить руководство деятельностью психологической, медико-психологической службы, его медицинского звена - школьного врача.

- Наши действия по охране психического здоровья детей сковывают федеральные законы о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании и о наркотиках. Мы можем работать только с теми, кто пришел к нам добровольно, - отметила представитель Минздравсоцразвития России Ольга Шеенко. - Детям до 15 лет, а для больных наркоманией до 16 лет, помощь врачами-психиатрами, наркологами может быть оказана только с согласия родителей. Немного найдется родителей, которые добровольно поведут своего ребенка на консультацию к психиатру. (Следовательно, данные статистики отражают лишь число лиц, согласных на лечение, и не отражают реальной картины. - В.Е.)

По результатам социологических исследований, из 6 подростков, имеющих наркологические расстройства, только один доходит до наркологического учреждения. В психиатрии то же самое, больше половины этих детей к врачам просто не приходит. В основном психиатрические учреждения занимаются пациентами с умственной отсталостью (то есть, по сути, превращены в дома призрения).

Есть несколько регионов, где работа по охране психического здоровья ведется на качественно новом уровне, например Волгоград. Там детская психиатрическая служба централизована в областной психиатрической больнице и бригады специалистов выезжают по графику в районы, поскольку деятельность врача-психиатра в детских поликлиниках признана не столь эффективной, как хотелось бы, ведь у него нет возможности толком обследовать ребенка, посоветоваться с коллегами, и в основном он выполняет роль диспетчера.   Уловить малейшие отклонения психического развития ребенка, поведенческие отклонения должен врач первичного звена. Но заниматься этими детьми в большинстве своем должны медицинские психологи, говорилось на конференции.

- Сегодня мы разрабатываем пакет документов, позволяющих выявлять на ранних стадиях склонность к потреблению наркотиков, и программу психологического тестирования, - рассказала О.Шеенко, - потому что тестировать общепринятыми методиками, которые есть в психиатрии, психологии, детей нельзя, они не адаптированы.

Ведущая роль личностных расстройств

Высокие показатели психических расстройств, наркомания, алкоголизм в стране оказывают влияние на картину психического здоровья призывников и военнослужащих, отметил председатель Центральной военно-врачебной комиссии Министерства обороны РФ генерал-майор медицинской службы Виктор Куликов.

Среди 15-16-летних психически больных выявляется всего 3% от числа осмотренных. А вот при приписке в 17 лет их количество увеличивается в два раза, что объясняется участием в осмотре психиатра (во время обычной диспансеризации этот специалист ребят не смотрит). При призыве ситуация меняется.

- Меня настораживает, что ежегодно количество психически больных, выявляемых в ходе призыва, падает, - поделился сомнениями В. Куликов. - Данные литературы свидетельствуют, что психиатрия каждый год прирастает на 3-4 промилле. Почему у нас падает? Видимо, страдает качество осмотров. Очевидно, надо привнести в работу какие-то новые организационные моменты, попробовать проводить вначале доврачебный осмотр призывников путем тестирования, внедрения компьютерных версий. Мы такой эксперимент провели на городском сборном пункте, и возврат из армии снизился в 3 раза, была ясна психическая картина, ресурс адаптационных возможностей юношей.

В структуре заболеваний, препятствующих призыву в Вооруженные силы, психические расстройства находятся на втором месте. На первом – нарушения питания: около 200 тыс. подростков при приписке выявляется с недостаточным питанием, то есть истощенных, недоедающих. А это означает, что не только вес у юноши маленький...

- Наши исследования показали, - отметил В.Куликов, - даже если юноша увеличит массу тела (а это получается очень быстро, в течение месяца вес восстанавливается), то полгода страдают адаптационные возможности и иммунитет.

При призыве психиатрия вышла тоже на второе место (а на первом - заболевания опорно-двигательного аппарата: плоскостопие, сколиоз и т.д). В структуре психических расстройств призывников преобладают умственная отсталость, органические поражения центральной нервной системы, а на третьем месте - личностные расстройства, их количество ежегодно увеличивается на 1%. Они и в войсках занимают ведущую роль.

- На нас даже психиатр Внутренних войск подал прокурору письмо, - рассказал В.Куликов, - что мы позволяем незаконно освобождать этих лиц от военной службы, потому что личностные расстройства не есть болезнь, а пограничные состояния. Но мы доказали свою правоту, ведь личностные расстройства - это нарушения поведения, эмоционального фона, межличностных связей и т.д., то есть та характеристика человека, которая показывает уровень социализации.

Около 88% увольнения из армии происходит по причине пограничных состояний (55% составляют личностные расстройства, 33% -неврозы). Их никто не выявил в свое время.

- Здесь, конечно, не всегда виноваты врачи-психиатры, которые работают в призывных комиссиях, виновата и армия, - признал В.Куликов. - У нас не функционируют должным образом структуры, которые должны успешно адаптировать ребят к военной службе. В свое время был приказ министра обороны, которым предписывалось создание групп психического здоровья в дивизиях и кабинетов медико-психологической коррекции в окружных госпиталях. Такие кабинеты созданы, штатами укомплектованы, но их никто не научил, как надо работать. И вся их деятельность направлена на выявление, освидетельствование и увольнение, то есть так называемую психосанацию войскового звена. С одной стороны, правильно. Но с другой - есть опыт ряда стран, где была такая же ситуация, как у нас (то есть каждый второй уволенный - психически больной), они приблизили к войсковому звену психиатров и психологов и вообще перестали госпитализировать военнослужащих с пограничными состояниями, работали с ними в войсковом звене. И у них намного улучшилась характеристика увольняемости, «психиатрия» снизилась в 3-4 раза. Мы пытаемся это в войсках вводить, но всё продвигается очень медленно из-за бюрократических барьеров.

В 2006 г. после обращения Президента страны к Федеральному Собранию, где говорилось и о плохом здоровье призывников, правительство дало задание Минздравсоцразвития, Минобороны России и другим   структурам разработать программу по улучшению качества здоровья призывников и подростков. Такая программа была подготовлена, обсчитана, но Минфин денег не дал, и она «завяла»...

Менять отношение и законы

Участники конференции полагают, что рост распространенности различных форм пограничной психической патологии и различных форм отклоняющегося поведения требует скорейшей разработки и проведения комплексных психопрофилактических мероприятий на государственном, региональном и микросоциальном уровнях. Помимо охраны соматического и психического здоровья, совершенствования методов профилактики психических расстройств необходимо создание на государственном уровне обучающих программ для населения по вопросам охраны психического здоровья (мало говорить, надо еще учить алгоритму поведения, построения отношений, саморегулирования своих эмоций). Психиатров боятся с советских времен, когда считалось: раз попал к психиатру - жизнь кончилась.

- На сегодняшний день ни заставить подростков обследоваться, ни прийти в медицинское учреждение практически стало не возможным. Поэтому, - полагает О.Шеенко, - нужно внести изменения в законы, но не просто изменения, которые бы говорили в общем, что необходимо детей обследовать и лечить как обязательный компонент подготовки к военной службе. А о том, чтобы вводилось обязательное тестирование на наркотики и психологические отклонения. Полностью согласна с мнением, что сам факт тестирования - это элемент сдерживания.

В этом плане интересен опыт Подмосковья. На основе Закона Московской области «О профилактике наркомании и токсикомании» в регионе уже третий год в рамках ежегодной диспансеризации (учитывая принцип добровольности) проводится тестирование учащихся учреждений профессионального образования на выявление потребителей наркотических средств. В результате этой работы в 1,5 раза увеличилось число взятых на профилактический учет.

- Последнее исследование показало, - поделилась данными представитель Минздрава Московской области Ольга Митрофанова, - что потребители наркотических средств есть в каждом учебном заведении. Теперь руководители образовательных учреждений знают, что нужно проводить не кампании, не лекции, а планомерную постоянную работу.

- Мы хотим сделать это постоянным, чтобы дети понимали: врач-нарколог будет приходить каждый год (как и врач-педиатр), и если не на первом курсе, значит, на третьем он все равно эту патологию выявит, - поведала Ольга Митрофанова.

Помимо практических вопросов на конференции обсуждались и научные аспекты. Квалификация психического состояния ребенка во многом зависит от теоретических взглядов конкретных научных психиатрических и психологических школ и субъективного подхода конкретного исследователя, отмечалось в ходе обсуждения. Поэтому необходима разработка унифицированных диагностических подходов, выделение общепризнанных критериев возрастной психической нормологии, разграничение функций конкретных специалистов, организация комплексной скоординированной системы психопрофилактических мероприятий при координирующей роли школьного и участкового врача.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».