«Скорая» и «неотложная»: вместе или врозь?

В течение уже очень многих лет в нашей стране вновь и вновь возникает вопрос: объединять или разъединять скорую и неотложную медицинскую помощь? Однозначно ответить на него применительно ко всей Российской Федерации невозможно в силу различных условий работы скорой медицинской помощи (СМП) в разных территориальных образованиях. Но чтобы яснее представить проблему, полезно изложить опыт организации этой службы за все годы ее существования в С.-Петербурге.

Зареформировались...

В С.-Петербурге СМП была создана в 1899 г., но история скорой и неотложной помощи начинается с 1927 г., когда при каждой подстанции СМП был организован пункт неотложной медицинской помощи (НМП). Поскольку на вечернее и ночное время на каждый из этих пунктов приходилось 3-4 вызова, стоимость одного посещения была чрезвычайно высокой. Именно поэтому организовали районные пункты НМП, приданные подстанциям СМП. По мере становления участковой службы выявились недостатки такой организации, поскольку отсутствовала преемственность в лечении больных между пунктами НМП и поликлиниками. И в 1938 г. пункты НМП были созданы при каждом подразделении квартирной помощи, входящем в состав поликлиники.

Новой реформе служба «скорой» подверглась в 1948 г., когда НМП изъяли из ведения поликлиник и они вошли в состав Ленинградской СМП. Аргументы в пользу объединения, как водится, нашлись. Но в таком виде служба просуществовала до 1956 г. За 8 лет работы выявились крупные недостатки такого «альянса». Главные из них - отсутствие последовательности в обслуживании больных. У специалистов «неотложки» из поликлиник не было стимула завершать до конца выполнение своих функций, что негативно сказывалось на всем процессе работы.
 
Отмечалось также, что крайне плохо обслуживается население в воскресные и праздничные дни, особенно этим грешили детские поликлиники. Указывалось, что участковые врачи при необходимости госпитализации больного часто советовали родственникам вызвать неотложную помощь, что они начинают обход больных во второй половине дня и затягивают его до позднего времени. Родственники, не дождавшись их, обращаются в неотложную помощь, скрывая факт вызова доктора из поликлиники. При этом нередко врач «неотложки» встречался у постели больного с врачом поликлиники. Да и участковые медсестры рано заканчивали свой обход и не обеспечивали инъекциями онкологических и других хронических больных, поэтому врачам НМП приходилось выполнять их работу. Практика также показала, что в 60% случаев приходилось выезжать к больным, которые не нуждаются в неотложной помощи.

В 1954 г. среднесуточная нагрузка на врачебную бригаду была равна 19,5 часа, а в 1955 г. - 20,3. Среднее время выполнения вызова составляло 64 минуты. Следовательно, в 1954 г. врачебная бригада работала 20,8 часа из 24, а в 1955 г. - 21,7 часа из тех же 24.

Работа на износ

Что же произошло после очередного разъединения СМП и НМП в 1956 г.? Среднесуточная нагрузка уменьшилась почти в 2 раза. Сократилось время выполнения вызова, занятость врачебной бригады в течение суток в 1956 г. составила 12,02 часа, а в 1957 г. - 10,3 часа. Появились свободные от выполнения вызовов бригады. Процент задержек в направлении их стал минимальным.

А в 1971 г. по приказу Минздрава СССР снова началось очередное объединение скорой и неотложной помощи. Оно потребовало значительных материальных затрат и по ряду причин затянулось на несколько лет. Так, к 1975 г. из 42 отделений неотложной помощи поликлиник на станцию скорой помощи было передано 28. Только в 1981 г. завершилось строительство центральной диспетчерской с отделами «03» (СМП) и «05» (НМП) для приема вызовов от населения и передачи для исполнения выездным бригадам. В итоге бригады НМП вместо размещения в 42 пунктах территории города разместились на 19 линейных подстанциях, что значительно увеличило расстояние от врача до пациента. При изучении результатов оказалось, что от 20 до 22% вызовов выполнялись с задержкой выезда бригад свыше 15 минут.

При увеличившейся нагрузке возник постоянный дефицит свободных врачебных бригад. Разумеется, этот дефицит можно было бы восполнить за счет увеличения числа врачебных бригад, по ориентировочным расчетам, на одну треть. Однако этому препятствовала прежде всего нехватка медицинских кадров. В отчетах станции отмечается высокая текучесть специалистов в связи с очень большой нагрузкой -«работой на износ».

И вновь проявились все недостатки объединения. Ленинградская станция скорой и неотложной медицинской помощи по большому счету перестала оправдывать свое название:

- задержки в прибытии бригад к пострадавшим с тяжелыми травмами достигали 1 часа и более;
- на 30% увеличилось число вызовов на квартиры, в том числе к больным не требующим экстренной медицинской помощи;
- нарушилась преемственность в ведении больных между врачами неотложной помощи и поликлиник, попытки наладить действенную взаимосвязь между 27 подстанциями и более чем сотней амбулаторно-поликлинических учреждений города оказались неэффективными;
- ежегодно поступало более 150 жалоб граждан на позднее прибытие бригад.

Чрезвычайно большое время выполнения вызова объяснялось очень просто: чем выше была нагрузка на выездной персонал, тем больше их сотрудники оттягивали время отчета о выполнении вызова. Отсюда и позднее направление бригад на вызовы.

Понадобилось еще несколько лет, чтобы в этом убедились городские власти.

Показатели радуют

И наконец, в 1988 г. вопрос решили окончательно. В течение 3 месяцев в С.-Петербурге провели поэтапное разделение служб скорой и неотложной медпомощи с передачей последней в территориальные медицинские объединения районов (ТМО). После разделения за станцией скорой помощи были закреплены функции по оказанию экстренной помощи:

- больным, находящимся вне квартиры (улица, общественное место, производство), независимо от повода к вызову;
- гражданам, пострадавшим от всех видов несчастных случаев, независимо от места их нахождения;
- психическим больным, нуждающимся в срочной консультации врача-психиатра;
- женщинам при родах или нарушении нормального течения беременности.

А на «неотложку» были возложены функции по оказанию помощи больным в случае острых заболеваний и обострений хронических болезней в местах их проживания. Одновременно с этим с помощью средств массовой информации была проведена работа по ознакомлению населения с новыми правилами вызова скорой и неотложной помощи. Определились четкие потоки вызовов, связанных с выездом к больным в места проживания, и к больным, находящимся вне квартир.

Среднее время прибытия бригад скорой помощи снизилось с 28 до 12 минут, а число задержек в их направлении - с 20,5 до 2%. У городской станции скорой медицинской помощи появилась возможность для того, чтобы в случае возникновения чрезвычайной ситуации с медицинскими последствиями направить к очагу ЧС до 100 бригад в течение часа.

Служба неотложной помощи в условиях разъединения также улучшила свои оперативные показатели. Среднее время прибытия бригад снизилось с 34,8 минуты в 1987 г. до 15 минут в настоящее время. Вместо 100,4 бригад неотложной помощи взрослому населению в 1987 г. (в круглосуточном исчислении) поликлиники довели их численность до 185,7. Это в известной степени сгладило противоречие между неотложной помощью и участковой службой.

В основном были решены вопросы преемственности в ведении больного врачами неотложной помощи и участковой службы. В отделениях неотложной помощи были созданы банки данных на тяжелых хронических больных, что позволяет повысить качество лечения при обострении недуга. Врачи ее стали участвовать в клинических конференциях поликлиник. Подчинение службы районным администрациям позволило улучшить ее материально-техническое обеспечение (закупка санитарных автомобилей, медицинской аппаратуры, компьютерной техники). К наиболее тяжелым больным, требующим интенсивной терапии и реанимации, врачи неотложной помощи вызывают специализированные бригады СМП.

Бригады неотложной помощи по своей сути стали фактически бригадами скорой помощи на дому. Чтобы устранить противоречия между характером выездной работы и наименованием специальности врачей неотложной помощи, в 2000 г. Комитет по здравоохранению правительства С.-Петербурга после получения разрешения Минздрава РФ своим распоряжением переименовал отделения неотложной помощи в отделения скорой медицинской помощи при поликлиниках (ОСМП).

Этими отделениями ежегодно выполняется от 700 до 750 тыс. вызовов. В структуре обращаемости 50% из них составляют заболевания сердечно-сосудистой системы, 16% - центральной и периферической нервной системы, 9% - острая хирургическая патология органов брюшной полости, 8% - заболевания органов дыхания, из них каждый второй является больным бронхиальной астмой.

Каждый пятый вызов врача отделения скорой медицинской помощи при поликлинике заканчивается доставкой больного в стационар. В основном это две группы пациентов: острые формы ишемической болезни сердца и острая хирургическая патология органов брюшной полости.

В едином подчинении

Несмотря на разделение, городская станция скорой медицинской помощи и отделения скорой медицинской помощи при поликлиниках работают в тесном контакте и находятся в едином оперативном подчинении старшего дежурного врача скорой помощи. В случае чрезвычайных ситуаций бригады отделений скорой медицинской помощи при поликлиниках заменяют бригады скорой помощи, занятые ликвидацией медицинских последствий чрезвычайной ситуации. Организационно-методическую помощь ОСМП оказывает городской организационно-методический отдел службы скорой медицинской помощи, работающий в административном подчинении городской станции СМП. Линейно-контрольная служба ГССМП контролирует оперативную и организационную работу ОСМП. При оценке качества лечебной работы используются рекомендации, изложенные в соответствующих изданиях.

В С.-Петербурге вместо 27 подстанций скорой и неотложной помощи действует 25 подстанций городской ССМП, 38 отделений скорой медицинской помощи при взрослых поликлиниках и 16 при детских поликлиниках. Это существенно сократило время прибытия бригад к пациентам в места их проживания.

Наша практика в целом свидетельствует о том, что оперативность службы «скорой» зависит от работы поликлиник. Поэтому по крайней мере в наших условиях разделение скорой и неотложной помощи имеет неоспоримое преимущество.

Опыт работы в С.-Петербурге показывает, что наиболее высокая отдача от неотложной медицинской помощи возможна только при условии выполнения основных принципов: круглосуточная работа; бригада в составе врача, имеющего специальность «скорая помощь», и среднего медицинского работника; выезд на вызов на санитарной автомашине с носилками; методическое руководство осуществляется станцией скорой медицинской помощи, а в случае возникновения ЧС - и оперативное руководство.

Полагаем, что этот опыт может оказаться полезным при возможном реформировании службы скорой медицинской помощи в городах с населением более 500 тыс. жителей.

Алексей БОЙКОВ,
главный врач городской станции скорой медицинской помощи,
доктор медицинских наук.
С.-Петербург.