Экономика и управление: два в одном

Два десятка лет назад в нашей стране был провозглашен переход от административно-командной системы к экономическим методам управления, и вот мы в пути. Но, как известно, скоро сказка сказывается, да не скоро дело делается. Дорога оказалась длинной и, самое главное, если мы более или менее понимали, от чего уходим, то вот куда идем, как выяснилось, представляют далеко не все.

Что же это за экономические методы управления? Кто, где и как их может и должен использовать? Если исходить из общих принципов управления, то методы - это способ воздействия на те или иные связи в какой-то системе, а экономические, значит, - на соответствующие взаимосвязи и взаимоотношения, то есть ресурсное обеспечение деятельности системы, оплата производимого товара или услуг, распределение средств, в том числе на оплату труда, экономическое стимулирование и т.д. Иначе говоря, поиск ответов на вопросы: где взять средства, сколько их надо и как их правильно использовать?

Впрочем, вопрос, где взять средства, относится, скорее, к разряду риторических, поскольку единственным истинным их источником, и не только, кстати, в здравоохранении, является в конечном итоге налогоплательщик, а все остальные субъекты и структуры (бюджет, фонды ОМС, страховые медицинские организации и др.), по существу, лишь ретрансляторы этих средств.

Вопрос, сколько надо средств для здравоохранения, тоже, казалось бы, не должен вызывать особых затруднений.

Если следовать одному из основных экономических законов -закону воспроизводства, то очевидно, что общий объем финансирования должен обеспечить как минимум возмещение всех общественно-необходимых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению, то есть расходов на необходимые объемы медицинской помощи. Для того чтобы определить конкретный размер этих затрат, часто пользуются таким показателем, как доля внутреннего валового продукта (ВВП), выделяемого на здравоохранение. Вот уже многие годы, как этот показатель в нашей стране, то несколько уменьшаясь, то увеличиваясь, составляет, по официальным данным, порядка 3-4%, в то время как в развитых экономически странах он уже давно приближается примерно к 10%.

То есть априори можно предполагать, что в целом ресурсное обеспечение и финансирование здравоохранения не удовлетворяют потребностей отрасли, что, несомненно, влияет на уровень качества медицинской помощи, ведет к сокращению ее гарантированных объемов, расширению платного сектора медицинских услуг за счет сокращения бесплатных и, в конечном итоге, снижает показатели состояния здоровья населения. Причем всё это справедливо, даже если исходить из простого воспроизводства определенного объема услуг. Если же говорить о расширенном воспроизводстве, то есть о дальнейшем развитии системы, или использовать появившийся в последнее время термин «бюджетирование, ориентированное на результат», то есть выделение соответствующих средств для достижения соответствующего результата, например улучшения состояния здоровья населения, то и подходы к планированию объемов финансирования должны, очевидно, меняться.

*   *   *

Вообще, вопрос о взаимосвязи ресурсного обеспечения здравоохранения и состояния общественного здоровья нередко вызывает дискуссии, но вот некоторые иллюстрации к этому. Если проанализировать данные мировой статистики об уровне расходов на здравоохранение и некоторых основных показателях состояния здоровья, причем для большей точности использовать не долю ВВП, расходуемую на здравоохранение, то есть относительный показатель, а расходы на душу населения, что позволяет проводить более корректное сравнение по разным странам, то налицо явная корреляция. Так, например, в тех европейских странах, где расходы на здравоохранение меньше 600-700 долл. на душу населения, показатели смертности и женщин, и мужчин выше, чем в остальных, в среднем в 2-3 раза, составляя соответственно 100-150 случаев по сравнению с 50-60 на 1000 соответствующего населения у женщин и 200-300 по сравнению примерно со 100 случаями у мужчин. Еще более чувствительный скачок - в 3-4 и более раз - происходит с детской смертностью, что и понятно, так как здесь отсутствуют некоторые объективные причины смерти, в том числе и старость, которая, хотим мы того или нет, рано или поздно настигнет взрослого человека, а вот смерть в детском возрасте, в известном смысле, все-таки противоестественна и в любом случае преждевременна. И наблюдается этот скачок опять на том же уровне финансирования. То есть можно говорить о сложившемся определенном «прожиточном минимуме», влияющем на показатели здоровья.

К сожалению, приходится констатировать, что Россия находится далеко за пределами этого минимума. Сумма средств, выделяемая государством в рамках Программы государственных гарантий, утверждаемой ежегодно уже около 10 лет, постепенно приблизилась к сумме 4 тыс. руб., которая сама по себе явно недостаточна, да еще, если учесть инфляционные процессы и пересчитать эти цифры с учетом индексов-дефляторов, то оказывается, практически и не увеличивается, несмотря на все оптимистичные декларации последнего времени.

*   *   *

К чему приводит недофинансирование здравоохранения в России? Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся дефицит за счет пациентов. Хорошо известно, что расходы населения при обращении за медицинской помощью составляют во многих территориях довольно значительную величину и происходят в различных формах. Это могут быть выплаты в адрес ЛПУ или непосредственно медицинскому персоналу через систему платных услуг или нелегально, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты в виде дополнительных расходов на питание, мягкий инвентарь, транспорт и др., что способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.

Нельзя не сказать и о механизмах распределения имеющихся средств. В основе реформирования экономической модели отечественного здравоохранения, по существу, был переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к   децентрализованной многоканальной с расчетом на использование дополнительных источников финансирования и увеличение тем самым его общего объема.

Мало того, что, как было сказано выше, этого не произошло, так еще принятая в рамках системы ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в территориальных фондах, привела, по существу, к дискриминации населения в зависимости от места проживания. Так, финансовое обеспечение Программы государственных гарантий на душу населения даже в рамках федеральных округов колеблется в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах Федерации, где эта разница достигает 10 и более раз. Причем обусловлена она отнюдь не страховым риском, а экономическим положением той или иной территории и налогооблагаемой базой на ней. Достаточно сказать, что показатели общей заболеваемости, например, в Таймырском и Ханты-Мансийском автономном округах, в Магаданской области практически не отличаются от таковых в Брянской, Ивановской, Саратовской областях и Республике Дагестан, а разница в подушевых нормативах на этих территориях составляет 5-8 раз.

Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых ЛПУ, зависит от количества оказанных услуг и размера тарифа на них. Совершенно очевидно, что, будучи заинтересованными в увеличении дохода, ЛПУ, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены всеми правдами и неправдами наращивать количество услуг, исходя из известного тезиса: деньги следуют за пациентом. В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а задачи сохранения и укрепления здоровья населения становятся для медицинских учреждений экономически невыгодными. При этом крайне нерационально используются имеющиеся ресурсы, страдает материально-техническая база учреждений, и так достаточно изношенная.

В этом плане чрезвычайно важным представляется применение экономических методов управления с позиций сочетания макро- и микроэкономических интересов, которые, к сожалению, слишком часто вступают между собой в конфликт. Примеров тому немало. Это и профилактика, которая может быть выгодна на макроэкономическом уровне, поскольку предупреждение заболеваний должно снижать затраты на их лечение, но оказывается невыгодна лечебно-профилактическим учреждениям, так как в условиях ОМС здоровое население, грубо говоря, - путь к их банкротству. Такая же ситуация со стационарозамещающими технологиями, привлекательными для здравоохранения в целом, так как они позволяют экономить средства без ущерба для больного, но экономически менее выгодными для больничного учреждения, поскольку круглосуточная койка позволяет получить больший доход.

По-моему, мы явно недоучитываем, что реформы задумываются наверху, а реализовываться они должны на местах, в лечебно-профилактических учреждениях главными врачами и другими медицинскими (и не медицинскими) работниками, представляющими собой тот самый микроэкономический уровень, для которого синица в руке гораздо лучше, чем пресловутый журавль, да еще неизвестно в чьем небе.

*   *   *

Говоря об экономических методах управления, нельзя, конечно, забывать о мотивации и экономическом стимулировании. Рычаг, несомненно, очень мощный, но без правильно выбранной точки опоры мир перевернуть не могущий. За примерами ходить далеко не надо. Взять хотя бы Национальный проект «Здоровье». То, что ввели надбавку к заработной плате соответствующих категорий врачей и медсестер (участковых), конечно, неплохо, но то, что сделали ее практически одинаковой для всех, не позволило получить необходимый эффект. Качество медицинской помощи, увы, похоже, не повысилось. Раздаются, правда, победные реляции об укреплении участковой службы. При этом в доказательство озвучиваются следующие цифры: количество участковых врачей увеличилось с 69 до 72 тыс., а коэффициент совместительства у них снизился с 1,6 до 1,3. Выглядит красиво, но ведь если посчитать, то выясняется, что численность врачей возросла менее чем на 5%, а вышеназванный коэффициент уменьшился почти на 20%. Такая вот арифметика. Не означает ли это, что примерно на 15% возросло число неукомплектованных участков? Кстати, показатель укомплектованности во всех этих реляциях почему-то отсутствует.

Трудно переоценить роль экономических методов управления и в повышении качества медицинской помощи. Известно, что наиболее эффективными механизмами обеспечения качества медицинской помощи являются меры материально-технического характера, связанные с надлежащим ресурсным обеспечением отрасли, обучение персонала, направленное на использование наиболее современных технологий, и экономическое стимулирование, имеющее целью повышение мотивации различных субъектов системы здравоохранения. Накопленный нами опыт использования этих подходов на различных территориях, уровнях оказания медицинской помощи, в учреждениях разного типа свидетельствует о достаточно высокой их эффективности. Использование только экономического стимулирования без изменения ресурсного обеспечения и дополнительного обучения персонала позволяет повысить качество и эффективность медицинской помощи в среднем на 10%, что лишний раз подчеркивает эффективность экономических методов управления и необходимость широкого внедрения их в систему здравоохранения.

Кстати, мы обычно говорим о мотивации и экономическом стимулировании медицинского персонала, но в принципе то же самое могло бы относиться и к пациентам. Если, скажем, средства, выделенные на дополнительную диспансеризацию, поделить между теми, кто ее проводит, и теми, в отношении кого она должна проводиться, глядишь, дело бы пошло веселее. Это можно, конечно, воспринимать как шутку, но ту, в которой только доля шутки.

*   *   *

Таким образом, если подводить итоги, то пора от слов переходить к делу, принимая такие управленческие решения, которые будут понятны всем и выгодны не абстрактно здравоохранению в целом, а тем, кто его конкретно осуществляет, для кого оказание медицинской помощи населению - рутинный повседневный труд, весьма нелегкий, приносящий в то же время не только усталость, но и радость, которая на сытый желудок воспринимается отнюдь не хуже.

Александр ЛИНДЕНБРАТЕН, профессор.
Москва.