Остеохондроз без ярлыков

После острой респираторно-вирусной инфекции жалоба на боль в спине - вторая по частоте причина, по которой к врачу обращаются люди разных возрастов и профессий. Причем пациенты неизменно связывают свои дискомфортные ощущения с остеохондрозом. Да и у врачей сложилось мнение о преобладающей роли патологии позвоночника в формировании болевого синдрома в спине. По мнению доцента кафедры неврологии Российского государственного медицинского университета, база которой - московская клиническая больница № 55, кандидата медицинских наук Эллы СОЛОВЬЕВОЙ, это является следствием упрощенного изложения проблемы боли в спине в популярных статьях и книгах. На самом деле причины этого недомогания крайне многочисленны.

Спина не любит депрессию

Если исходить из строго научных позиций, то основные причины болей в спине разделяются на вертеброгенные (связанные с патологией позвоночника) и невертеброгенные (не связанные с такой патологией). Среди вертеброгенно обусловленных болей в спине наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника, называемые многими авторами остеохондрозом.

Однако это не исключает наличия других причин болей в спине и потому не может быть основой клинического диагноза, который должен ставиться только на основании комплексных методов обследования.

Что же может стать источником невертеброгенной боли в спине? То есть если позвоночник не виноват, где искать причину?

На первом месте стоят мышцы спины, поражение которых называют по современной классификации миофасциальным синдромом. Это современная интерпретация старых терминов «миозит» и «мышечный ревматизм», а также «миалгия», «миогелез», «миофиброзит», «миофасцит», «фибромиозит», подразумевавших спазм мышц, наличие в напряженных мышцах болезненных уплотнений.

Очень часто при первичном поражении мышц спины возникают болевые ощущения, похожие на всем знакомые проявления «остеохондроза»: тянущая, ноющая боль, усиливающаяся при нагрузке, наличие в мышцах болезненных уплотнений (триггерные точки). При этом источником боли является сама мышца, а не позвоночный столб. В этих случаях надо искать, что случилось с мышцами. А пострадать они могут от переутомления, переохлаждения, из-за долгого нахождения в нефизиологической позе, например при работе за компьютером, из-за сдавления мышц (при ношении сильно обтягивающего белья или одежды).

Одной из причин первичной мышечной боли могут служить аномалии развития или структурные несоответствия костной ткани. По наблюдениям ортопедов, даже не очень выраженная разница в длине ног - в полсантиметра или длинная вторая плюсневая кость имеют большое значение для перераспределения нагрузки в мышцах, что и приводит к дискомфортным ощущениям.

Заметную роль в возникновении миофасциального синдрома играют стрессы. Ситуации, травмирующие нервную систему, особенно если они повторяются, вызывают перераспределение мышечной нагрузки и изменение мышечного тонуса. Так, если человек постоянно находится в угнетенном состоянии, подвержен переживаниям о своей печальной судьбе, у него опускаются плечи, впадает грудная клетка, что приводит к болям в верхней части спины, принимаемым, как правило, за шейно-грудной остеохондроз. И в таких случаях бесполезно пытаться избавиться от дискомфорта в спине, если не лечить депрессию. В психотерапии даже есть методика телесно-ориентированной терапии, учитывающая взаимосвязь боли в спине с негативными психоэмоциональными ситуациями. Врач при этом вводит пациента в состояние особой релаксации и учит его ощущать свое тело. Пациент начинает чувствовать посылаемые им сигналы, в данном случае напряжение в какой-то мышце, приводящее к возникновению боли. С помощью специалиста он старается понять, какими неприятными ситуациями формируются мышечные спазмы, и старается их предупреждать, не допуская тем самым боли в спине.

Сигналы внутренних органов

Еще один источник дискомфортных ощущений в спине, принимаемых зачастую за остеохондроз, - это болезни внутренних органов. Например, отраженной болью в разных участках спины могут проявляться стенокардия, инфаркт миокарда, воспалительные и онкологические заболевания, патология почек, поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни мочеполовой сферы.

Вспоминаю случай, когда к нам в больницу накануне выходных поступил на лечение пациент, врач по профессии, с выраженными болями в грудном отделе позвоночника, которые он сам интерпретировал как «обострение остеохондроза». Названный им диагноз не вызвал у молодого лечащего врача никаких сомнений, пациенту было назначено стандартное противовоспалительное и противоболевое лечение, а обследование отложено до понедельника. В ночь с субботу на воскресенье у больного развилось желудочное кровотечение в результате диагностированной прободной язвы. Пациент оказался в реанимации, его удалось спасти, но для лечащего врача это был серьезный опыт «врачебной ошибки», не увидевшего за «маской» остеохондроза другой механизм болевых явлений.

В другой раз я столкнулась с ошибочным толкованием боли в спине, когда консультировала больную, поступившую в неврологическое отделение с диагнозом «остеохондроз грудопоясничного отдела позвоночника, стадия затянувшегося обострения».

Придя в палату, я попросила пациентку раздеться, так как первичный внимательный осмотр тела обычно дает врачу много ценной информации. Ее правая молочная железа оказалась существенно увеличенной в размерах, гиперемирована, имела втянутый сосок, то есть налицо были признаки запущенного онкологического процесса с метастазами, о которых свидетельствовало появление пареза нижних конечностей. Обратив внимание пациентки на ее молочную железу, та отмахнулась: «этим изменениям уже около года, при этом грудь не болит, а вся проблема сосредоточена именно в спине». Мне стало досадно: почему ни один врач до сих пор не настоял на внимательном осмотре пациентки перед тем, как поставить ей привычный диагноз «остеохондроз»!

О том, как важно всесторонне обследовать больных, говорит и такой случай. Недавно к нам поступила пациентка с сильнейшим болевым синдромом из-за грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника. Но небольшой размер и локализация грыжи заставили усомниться, действительно ли в ней крылась причина боли, которая не позволяла женщине лежа в постели самостоятельно перевернуться на другой бок. Обратили мы внимание и на повышенную СОЭ, периодические незначительные подъемы температуры тела. Приглашенный фтизиатр выявил у пациентки туберкулезный спондилит, являющийся истинным виновником болевых ощущений.

Что такое «отложение солей»

Врач должен разбираться в вертеброгенной боли, исходящей именно от позвоночника.

На протяжении многих лет перестройка позвоночника при его дегенеративно-дистрофическом поражении ничем себя не проявляет. Сначала изменениям подвергаются структурные элементы позвоночного диска - пульпозное ядро, фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки, отделяющие диск от тел смежных позвонков. В начале болезни пульпозное ядро, не только выполняющее амортизирующую функцию, но и обеспечивающее высокую степень подвижности позвоночного столба, теряет упругие свойства, и хотя это не приводит к появлению боли (пульпозное ядро не имеет сосудов и нервов), позвоночник становится «слабым местом». А вот когда этот процесс охватывает не только межпозвонковые диски, но и располагающиеся рядом суставы и связки, возникает новая ситуация. В ней организм пытается приспособиться к снижению высоты между сплющивающимися межпозвонковыми дисками. Чтобы предотвратить трение их суставных поверхностей и придать хотя бы какую-то устойчивость структуре, лишившейся природного амортизатора, во-первых, организм блокирует мышцы, окружающие пораженный позвонок, во-вторых, в тех местах, где на позвонки и диски оказывается наибольшая нагрузка от давления, он создает своеобразную уплотняющую прокладку между позвонками, наращивая на их поверхности костные остеофиты из солей кальция, что в просторечии именуется «отложением солей». Так возникает спондилопатия. Типичные для нее разрастания хорошо видны на рентгеновских снимках, и потому диагноз этой стадии дегенеративного процесса в позвоночнике обычно не вызывает затруднений.

Пролапс и протрузия - стадии грыжи

Все, кто знаком с проблемой «остеохондроза», знают, что у многих людей в результате патологических изменений позвоночника возникают грыжи межпозвонковых дисков. Первый этап этого процесса - пролапс диска, когда потерявший свою способность пружинить диск начинает выступать в направлении наименьшего сопротивления со стороны окружающих анатомических образований. Чаще это происходит в заднебоковом или заднем направлении.

Далее,  по  мере  нарастания биохимических изменений внутри диска и увеличения на него нагрузки нарушается его целостность - в диске появляются трещины, надрывается прилегающая к нему связка и часть пульпозного ядра выходит за пределы своих анатомических границ, то есть возникает протрузия, начальная стадия грыжи диска. Напомню, что грыжей называют образование, выходящее за естественные анатомические пределы. В данном случае часть разрушенного межпозвонкового диска выступает в спинномозговой канал. И если ранее развитие обменных нарушений и дегенеративных изменений на стадии остеохондроза, как правило, шло без особых болевых ощущений, то теперь компрессия либо корешков спинномозговых нервов, либо непосредственно структур спинного мозга (а это уже центральная нервная система) приводит к сильным болезненным ощущениям, объединяемым под названием дискогенная болезнь.

В случае раздражения корешков спинномозговых нервов возникает корешковый синдром, а когда затрагиваются структуры мозга, то появляются различные неврологические симптомы, тем больше выраженные, чем более значительные размеры имеет межпозвонковая грыжа. Скажем, это может быть ослабление физиологических рефлексов, в том числе движений нижних конечностей, или нарушение функций тазовых органов. Разумеется, при этом возникают и сильнейшие болевые ощущения.

Разные болезни - разное лечение
 
Таким образом, даже в рамках одной дорсопатии мы имеем несколько стадий и много различных симптомов. Уже это ясно показывает, что нельзя подходить к лечению болей в спине, даже имеющей единый вертеброгенный характер, с одинаковой меркой. Следует твердо знать, что диагноз дорсопатии по упомянутой международной классификации болезней ставится строго на основании рентгенологических обследований и результатов томографического исследования. Оценивая по их данным состояние костных структур, врач призван понять, что перед ним - остеохондроз, спондилопатия, протрузия или грыжа. В последнем случае надо также знать размеры грыжи и ее направленность. Каждый диагноз   должен ставиться с учетом возраста пациента, отражающего степень реального нарушения обменных процессов и дистрофии структур позвоночника.

Выводы врачу надо делать с сопоставлением клиники разных заболеваний. Скажем, если томография не показала грыжу диска, а боль у человека сильнейшая, то следует подумать о наличии аномалий позвоночных структур, если это пациент молодого возраста, или об остеопорозе, если больной - пожилой человек. Тем более это актуально для женщин в периоде менопаузы, больных с тиреотоксикозом или людей, долго принимающих кортикостероидные либо противоонкологические препараты - в этих случаях возрастает опасность потери костной ткани.

Соответственно и лечение того или иного заболевания должно быть дифференцированным.

Подготовила Валентина ЕФИМОВА.